2025年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)整治自查自糾清單一、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范自查內(nèi)容1.診療行為合規(guī)性：是否嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和用藥指導(dǎo)原則，有無違反診療常規(guī)的“經(jīng)驗(yàn)性治療”“習(xí)慣性操作”等行為；是否存在為完成考核指標(biāo)或經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，故意延長住院周期、增加非必要檢查項(xiàng)目（如無指征的CT、MRI、基因檢測）或重復(fù)檢查（如同一日內(nèi)重復(fù)血常規(guī)、生化檢測）的情況；門急診接診中是否落實(shí)“首診負(fù)責(zé)制”，有無推諉危重癥患者、拒絕收治疑難病例或因患者醫(yī)保類型（如異地醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）差別對待的問題。2.合理用藥管理：是否執(zhí)行《處方管理辦法》及醫(yī)院藥事管理規(guī)定，門診處方平均費(fèi)用、抗菌藥物使用強(qiáng)度、輔助用藥占比等指標(biāo)是否符合上級衛(wèi)生健康部門及醫(yī)院內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)；有無開具“大處方”（單次處方超過7日用量且無特殊說明）、超適應(yīng)癥用藥（如將腫瘤靶向藥用于非適應(yīng)癥患者）、無指征聯(lián)合用藥（如無感染證據(jù)的抗生素聯(lián)用）等問題；中藥處方是否遵循辨證施治原則，有無將中藥注射劑用于非適應(yīng)癥或超劑量使用的情況。3.患者權(quán)益保障：是否嚴(yán)格落實(shí)患者知情同意權(quán)，手術(shù)、特殊檢查（如胃鏡、活檢）、高風(fēng)險治療（如化療、介入治療）前是否以通俗語言向患者或家屬充分說明目的、風(fēng)險、替代方案及費(fèi)用，有無僅讓患者簽署空白知情同意書或簡化告知流程的行為；是否保護(hù)患者隱私，電子病歷系統(tǒng)訪問權(quán)限是否分級管理，有無醫(yī)護(hù)人員隨意調(diào)取、傳播患者個人信息（如病情、住址、聯(lián)系方式）的情況；殘疾人、老年人、孕婦等特殊群體就診時，是否提供優(yōu)先掛號、導(dǎo)診、檢查等便利服務(wù)，有無因服務(wù)窗口設(shè)置不合理導(dǎo)致特殊患者長時間等待的問題。4.護(hù)理服務(wù)質(zhì)量：基礎(chǔ)護(hù)理操作（如靜脈穿刺、傷口換藥）是否符合規(guī)范，有無因操作不熟練導(dǎo)致患者額外痛苦（如多次穿刺失敗）的情況；危重癥患者護(hù)理記錄是否完整、及時，生命體征監(jiān)測（如血壓、血氧）是否按頻次執(zhí)行，有無漏記、補(bǔ)記或虛假記錄現(xiàn)象；住院患者生活護(hù)理是否到位，昏迷、行動不便患者有無發(fā)生壓瘡、墜床等護(hù)理不良事件，相關(guān)預(yù)防措施（如氣墊床使用、約束帶規(guī)范）是否落實(shí)。5.急診急救管理：急診綠色通道是否24小時暢通，急性胸痛、腦卒中、創(chuàng)傷等急危重癥患者是否執(zhí)行“先救治、后付費(fèi)”原則，有無因掛號、繳費(fèi)、檢查預(yù)約等流程延誤搶救的情況；急診留觀患者管理是否規(guī)范，留觀時間超過48小時的患者是否進(jìn)行病情評估并及時轉(zhuǎn)入病房，有無因床位緊張將需住院患者長時間滯留急診的問題；急救設(shè)備（如除顫儀、呼吸機(jī)）是否每日檢查維護(hù)，急救藥品（如腎上腺素、阿托品）是否按基數(shù)配備且在有效期內(nèi)，有無設(shè)備故障未及時維修或藥品過期仍使用的情況。二、醫(yī)療收費(fèi)管理自查內(nèi)容1.收費(fèi)項(xiàng)目規(guī)范：是否嚴(yán)格執(zhí)行國家及省級醫(yī)療服務(wù)價格政策，收費(fèi)項(xiàng)目名稱、編碼、內(nèi)涵是否與《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》一致，有無自立項(xiàng)目收費(fèi)（如“特殊護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)”“病房空氣消毒費(fèi)”）、分解項(xiàng)目收費(fèi)（如將“靜脈輸液”拆分為“靜脈穿刺”“輸液管耗材”“護(hù)理觀察”分別收費(fèi)）或套用高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（如將“普通門診診查費(fèi)”套用“專家門診診查費(fèi)”）的行為。2.收費(fèi)與服務(wù)匹配：住院患者每日費(fèi)用清單是否清晰列明項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價及總價，檢查檢驗(yàn)、治療、藥品等費(fèi)用是否與實(shí)際開展的服務(wù)內(nèi)容一致，有無“空床收費(fèi)”（患者未住院但收取床位費(fèi)）、“掛床收費(fèi)”（患者未在院但收取護(hù)理費(fèi)）或“虛構(gòu)項(xiàng)目收費(fèi)”（未進(jìn)行檢查但收取檢查費(fèi)）的情況；門診患者是否在檢查、治療前告知大致費(fèi)用，有無因費(fèi)用告知不清導(dǎo)致患者投訴（如未說明進(jìn)口耗材需自費(fèi)卻直接使用）的問題。3.醫(yī)保基金使用：是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，有無將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)（如將美容類激光治療套用皮膚科常規(guī)治療編碼）、誘導(dǎo)參保人員冒名住院（如為不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理住院）或虛記費(fèi)用（如多記輸液次數(shù)、多計手術(shù)時間）套取醫(yī)?；鸬男袨?；醫(yī)?；颊叱鲈簬幨欠穹稀凹比摺币?guī)定（急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量），有無超量帶藥或重復(fù)帶藥（如同時開具兩種同類降壓藥）的情況。4.耗材與設(shè)備收費(fèi)：醫(yī)用耗材是否按“零差率”銷售，有無在政府集中采購價基礎(chǔ)上額外加價的行為；高值耗材（如心臟支架、人工關(guān)節(jié)）是否做到“一物一碼”追溯管理，使用前是否向患者或家屬確認(rèn)品牌、規(guī)格及價格，有無未經(jīng)同意使用高價耗材（如將國產(chǎn)支架替換為進(jìn)口支架）并收取費(fèi)用的問題；大型設(shè)備檢查（如PET-CT、達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人）是否符合臨床指征，有無為增加收入對無明確指征患者開展檢查并收費(fèi)的情況。三、藥品與醫(yī)療器械使用管理自查內(nèi)容1.藥品采購與存儲：是否通過省級藥品集中采購平臺采購藥品，有無從非正規(guī)渠道采購藥品（如通過醫(yī)藥代表私人渠道）或違規(guī)網(wǎng)采（從未備案的互聯(lián)網(wǎng)平臺購藥）的行為；麻醉藥品、精神藥品是否嚴(yán)格執(zhí)行“五專管理”（專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記），有無賬物不符、處方與實(shí)際使用量不一致的情況；藥品存儲環(huán)境（溫濕度、避光條件）是否符合要求，有無因存儲不當(dāng)導(dǎo)致藥品變質(zhì)（如胰島素未冷藏）仍使用的問題。2.醫(yī)療器械使用規(guī)范：植入類醫(yī)療器械（如人工髖關(guān)節(jié)、心臟起搏器）是否按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前評估和術(shù)后隨訪，有無將未取得醫(yī)療器械注冊證的產(chǎn)品用于臨床（如試驗(yàn)階段的新型材料）的情況；診療設(shè)備（如超聲、內(nèi)鏡）是否定期校準(zhǔn)和維護(hù)，有無因設(shè)備性能異常（如超聲分辨率不足）導(dǎo)致誤診或漏診的問題；一次性使用醫(yī)療器械（如注射器、輸液器）是否嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一廢棄”，有無重復(fù)使用或違規(guī)回收再利用的行為。3.醫(yī)藥代表管理：是否建立醫(yī)藥代表院內(nèi)拜訪審批登記制度，是否嚴(yán)格執(zhí)行“三定一有”（定時間、定地點(diǎn)、定人員、有記錄）管理要求，有無未經(jīng)備案的醫(yī)藥代表進(jìn)入診療區(qū)域開展?fàn)I銷活動（如直接接觸醫(yī)生、護(hù)士）的情況；是否定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)藥代表接觸風(fēng)險培訓(xùn)，有無醫(yī)務(wù)人員通過微信、電話等方式與醫(yī)藥代表私下溝通藥品、耗材使用的問題。四、醫(yī)患溝通與服務(wù)質(zhì)量自查內(nèi)容1.溝通主動性與有效性：門診接診時是否做到“多一句解釋、多一份關(guān)懷”，有無因工作繁忙簡單敷衍患者提問（如“按我說的做就行”“問那么多干嘛”）的情況；住院患者入院24小時內(nèi)，管床醫(yī)生是否主動進(jìn)行首次醫(yī)患溝通，是否詳細(xì)說明病情、治療方案及預(yù)期效果，有無僅讓實(shí)習(xí)醫(yī)生或規(guī)培醫(yī)生完成溝通而未親自確認(rèn)的問題；手術(shù)患者術(shù)前溝通是否由主刀醫(yī)生本人完成，有無因主刀醫(yī)生手術(shù)排期緊張由助手代行溝通導(dǎo)致信息傳遞不準(zhǔn)確的情況。2.投訴處理機(jī)制：是否設(shè)立專門的醫(yī)患關(guān)系辦公室或投訴接待窗口，投訴電話、網(wǎng)絡(luò)平臺是否24小時暢通，有無投訴渠道標(biāo)識不清晰（如未在門診大廳公示）或電話無人接聽的問題；投訴處理是否遵循“首訴負(fù)責(zé)制”，接到投訴后是否在1個工作日內(nèi)與患者取得聯(lián)系，有無推諉扯皮（如讓患者“找醫(yī)務(wù)科”“找護(hù)理部”來回跑動）或拖延處理（超過5個工作日未反饋結(jié)果）的情況；對反復(fù)投訴或重大投訴事件（如醫(yī)療事故爭議）是否組織多部門聯(lián)合調(diào)查，有無隱瞞問題、偏袒醫(yī)務(wù)人員的行為。3.患者滿意度提升：是否定期開展門診、住院患者滿意度調(diào)查（每季度至少1次），調(diào)查方式是否涵蓋現(xiàn)場問卷、電話回訪、網(wǎng)絡(luò)評價等多種形式，有無調(diào)查樣本量不足（如僅調(diào)查“友好患者”）或數(shù)據(jù)造假（如自行填寫虛假滿意問卷）的問題；針對滿意度調(diào)查中反映的突出問題（如候診時間長、態(tài)度冷漠），是否制定整改措施并明確責(zé)任人和完成時限，有無“只調(diào)查不整改”或整改措施流于形式（如僅調(diào)整標(biāo)識但未優(yōu)化流程）的情況。五、廉潔從業(yè)與行業(yè)紀(jì)律自查內(nèi)容1.收受“紅包”“回扣”問題：是否存在醫(yī)務(wù)人員利用職務(wù)便利，直接或變相收受患者及其家屬贈送的現(xiàn)金、購物卡、電子紅包（如微信轉(zhuǎn)賬）、禮品（如高檔煙酒、保健品）等“紅包”的情況；是否存在醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)藥代表、器械商等第三方收受藥品、耗材、設(shè)備推廣“回扣”（如按使用量比例返現(xiàn)、贈送貴重物品）的問題；是否存在科室或個人為獲取利益，與外部機(jī)構(gòu)（如體檢中心、康復(fù)機(jī)構(gòu)）合作“介紹患者”并收取提成（如每介紹1例返現(xiàn)200元）的行為。2.學(xué)術(shù)活動與商業(yè)利益關(guān)聯(lián)：醫(yī)務(wù)人員參加學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)、講座等活動時，是否嚴(yán)格區(qū)分學(xué)術(shù)交流與商業(yè)推廣，有無在學(xué)術(shù)活動中為特定藥品、耗材、設(shè)備進(jìn)行廣告宣傳（如強(qiáng)調(diào)“某品牌效果最佳”）的情況；接受企業(yè)贊助的學(xué)術(shù)活動（如會議場地、差旅費(fèi)用）是否按規(guī)定備案，有無因接受贊助而影響診療決策（如優(yōu)先使用贊助企業(yè)的產(chǎn)品）的問題；醫(yī)務(wù)人員在期刊發(fā)表論文、參與科研項(xiàng)目時，是否如實(shí)標(biāo)注利益沖突（如與某藥企存在合作關(guān)系），有無隱瞞商業(yè)關(guān)聯(lián)誤導(dǎo)學(xué)術(shù)判斷的情況。3.網(wǎng)絡(luò)平臺違規(guī)行為：醫(yī)務(wù)人員是否通過個人社交媒體（如微信朋友圈、抖音）發(fā)布醫(yī)療廣告（如宣傳“獨(dú)家秘方包治百病”）、夸大診療效果（如“治愈率100%”）或貶低同行（如“其他醫(yī)院技術(shù)不行”）的信息；是否存在利用互聯(lián)網(wǎng)診療平臺（如在線問診APP）虛構(gòu)患者咨詢記錄、偽造處方（如為非就診患者開具藥品）或違規(guī)銷售藥品（如銷售未獲批準(zhǔn)的保健品）的行為；是否存在通過網(wǎng)絡(luò)平臺泄露患者隱私（如將患者病例作為“案例”發(fā)布未打碼）的問題。六、內(nèi)部管理制度執(zhí)行自查內(nèi)容1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育：是否將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育必修內(nèi)容，每年培訓(xùn)時長是否不少于16學(xué)時（其中法律法規(guī)、職業(yè)倫理占比不低于50%），有無培訓(xùn)內(nèi)容陳舊（如僅重復(fù)宣讀文件）、培訓(xùn)方式單一（如僅集中開會）或培訓(xùn)考核流于形式（如開卷考試、全員通過）的問題；新入職醫(yī)務(wù)人員是否進(jìn)行崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)并考核合格后上崗，有無“先上崗后培訓(xùn)”或考核不達(dá)標(biāo)仍上崗的情況。2.考核評價機(jī)制：是否建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，檔案內(nèi)容是否包括投訴處理記錄、表彰獎勵情況、考核結(jié)果等，有無檔案內(nèi)容不完整（如遺漏重大投訴事件）或更新不及時（如年度考核結(jié)果未錄入）的問題；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核是否與醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、崗位聘任、評優(yōu)評先、績效分配直接掛鉤，考核結(jié)果為“不合格”的醫(yī)務(wù)人員是否按規(guī)定采取批評教育、暫停執(zhí)業(yè)、降職降薪等處理措施，有無“考核歸考核、獎懲不落實(shí)”的問題。3.監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)：醫(yī)院紀(jì)委（