2025年醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域自查自糾為深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作的決策部署，嚴(yán)格履行市場(chǎng)監(jiān)管部門在醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管中的法定職責(zé)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姾戏?quán)益，我單位聚焦定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品（含耗材，下同）質(zhì)量安全、價(jià)格行為規(guī)范、經(jīng)營(yíng)服務(wù)合規(guī)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，全面開展市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域自查自糾工作?，F(xiàn)將自查自糾情況報(bào)告如下：一、組織部署與工作機(jī)制建設(shè)本次自查自糾工作自2025年3月啟動(dòng)，嚴(yán)格按照“全面覆蓋、突出重點(diǎn)、問題導(dǎo)向、立行立改”原則推進(jìn)。成立由主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管藥品安全、價(jià)格監(jiān)管、信用監(jiān)管的副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，藥品監(jiān)管科、價(jià)格監(jiān)督檢查科、市場(chǎng)主體信用監(jiān)管科、執(zhí)法大隊(duì)等部門負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)自查自糾、問題整改、督導(dǎo)檢查等工作。制定《工作方案》，明確“藥品質(zhì)量安全隱患排查”“價(jià)格行為合規(guī)性審查”“經(jīng)營(yíng)服務(wù)規(guī)范性檢查”“跨部門協(xié)同監(jiān)管效能評(píng)估”四大主攻方向，細(xì)化32項(xiàng)具體檢查指標(biāo)，建立“周調(diào)度、月通報(bào)、季總結(jié)”工作機(jī)制，確保責(zé)任到人、任務(wù)到崗。同步組織專題培訓(xùn)3場(chǎng)，覆蓋監(jiān)管人員120人次，重點(diǎn)學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《藥品管理法》《價(jià)格法》及醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策，提升執(zhí)法人員業(yè)務(wù)能力。二、重點(diǎn)領(lǐng)域自查情況（一）藥品質(zhì)量安全全鏈條監(jiān)管落實(shí)情況1.藥品采購(gòu)渠道合規(guī)性檢查：抽取轄區(qū)內(nèi)120家定點(diǎn)零售藥店、35家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)以上醫(yī)院12家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心23家），重點(diǎn)核查藥品購(gòu)進(jìn)票據(jù)、隨貨同行單、檢驗(yàn)報(bào)告等證明文件。經(jīng)查，98%的機(jī)構(gòu)能夠提供完整的采購(gòu)憑證，2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在部分中藥飲片采購(gòu)票據(jù)與實(shí)際到貨數(shù)量不符問題（涉及金額1.2萬(wàn)元），主要原因?yàn)槿霂?kù)登記人員操作失誤；1家單體藥店存在從非藥品上市許可持有人處采購(gòu)二類精神藥品（地西泮片）行為，已立案調(diào)查。2.藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)規(guī)范性檢查：對(duì)冷藏藥品（胰島素、生物制劑等）儲(chǔ)存條件進(jìn)行突擊檢查，使用溫濕度監(jiān)測(cè)設(shè)備調(diào)取近3個(gè)月數(shù)據(jù)。發(fā)現(xiàn)5家藥店冷藏柜溫度超標(biāo)（2家因設(shè)備老化，3家因管理人員未及時(shí)清理冷凝器），導(dǎo)致部分胰島素效價(jià)降低；3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心溫濕度記錄不完整，存在斷檔現(xiàn)象。針對(duì)上述問題，已責(zé)令立即整改，更換老化設(shè)備12臺(tái)，補(bǔ)錄完善記錄236條。3.特殊藥品監(jiān)管情況：對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱“麻精藥品”）的購(gòu)進(jìn)、儲(chǔ)存、使用進(jìn)行全流程追溯。調(diào)取2家三級(jí)醫(yī)院麻精藥品電子監(jiān)管碼數(shù)據(jù)，比對(duì)處方開具數(shù)量與實(shí)際使用量，發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)院存在10支鹽酸哌替啶注射液“入庫(kù)-處方-銷毀”鏈條不閉合問題（系統(tǒng)顯示已銷毀但未留存銷毀記錄），經(jīng)核查為護(hù)理人員未及時(shí)上傳銷毀信息，已督促完善閉環(huán)管理。（二）價(jià)格行為合規(guī)性審查1.藥品耗材價(jià)格公示情況：檢查所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格公示欄（屏），重點(diǎn)核對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（含談判藥品）、集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品的標(biāo)價(jià)與實(shí)際銷售價(jià)格一致性。發(fā)現(xiàn)4家藥店存在“標(biāo)價(jià)簽未更新”問題（2家為集采中選藥品降價(jià)后未調(diào)整標(biāo)價(jià)，2家為促銷活動(dòng)結(jié)束后未恢復(fù)原價(jià)），涉及金額0.8萬(wàn)元；1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將“醫(yī)保甲類藥品”標(biāo)注為“乙類”，導(dǎo)致患者自付比例提高，已責(zé)令立即更正并退還多收費(fèi)用。2.價(jià)格欺詐與違規(guī)收費(fèi)行為排查：通過調(diào)取收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對(duì)，重點(diǎn)篩查“分解項(xiàng)目收費(fèi)”“重復(fù)收費(fèi)”“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”等問題。對(duì)3家二級(jí)醫(yī)院近1年的CT檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)1家醫(yī)院將“血常規(guī)”（含20項(xiàng)）拆分為“紅細(xì)胞計(jì)數(shù)”“白細(xì)胞計(jì)數(shù)”等單項(xiàng)收費(fèi)，涉及1200例，多收費(fèi)用3.6萬(wàn)元；2家藥店存在“買一贈(zèng)一”活動(dòng)中“贈(zèng)品”未標(biāo)注為醫(yī)保目錄外藥品問題（實(shí)際贈(zèng)送的是非醫(yī)保藥品，但宣傳時(shí)未明確），涉嫌誤導(dǎo)消費(fèi)者，已要求整改并規(guī)范促銷用語(yǔ)。3.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況：選取20種常用醫(yī)保藥品（含5種集采中選藥品），比對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)、銷售價(jià)與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)1家民營(yíng)醫(yī)院銷售的某集采中選藥品（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)3.2元/盒）實(shí)際采購(gòu)價(jià)為2.8元/盒，但銷售價(jià)仍按3.2元/盒收取，未將降價(jià)紅利完全傳遞給患者；3家藥店銷售的非集采醫(yī)保藥品（如某感冒顆粒）存在“高定價(jià)、高回扣”現(xiàn)象（采購(gòu)價(jià)15元/盒，零售價(jià)48元/盒，遠(yuǎn)超市場(chǎng)平均價(jià)25元/盒），已約談企業(yè)負(fù)責(zé)人并啟動(dòng)成本調(diào)查。（三）經(jīng)營(yíng)服務(wù)規(guī)范性檢查1.醫(yī)保協(xié)議履行情況：聯(lián)合醫(yī)保部門調(diào)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)核查“串換藥品”“虛記費(fèi)用”“掛床住院”等行為。對(duì)10家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診慢性病處方進(jìn)行抽查（共5000張），發(fā)現(xiàn)2家診所存在“將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如維生素D滴劑）串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的鈣片”問題（涉及23例，金額0.5萬(wàn)元）；1家二級(jí)醫(yī)院存在“無(wú)指征開具中藥注射劑”行為（共120例），經(jīng)專家評(píng)審，其中30例屬于過度用藥，涉及醫(yī)?；?.1萬(wàn)元。2.參保人員權(quán)益保障情況：通過現(xiàn)場(chǎng)詢問、電話回訪等方式，調(diào)查1000名參?；颊邔?duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿意度。反映問題集中在“購(gòu)藥排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)”（23%）、“藥品品種不全”（18%）、“醫(yī)保電子憑證使用不暢”（12%）。針對(duì)“藥品品種不全”問題，重點(diǎn)檢查3家連鎖藥店的庫(kù)存管理系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)2家因配送不及時(shí)導(dǎo)致部分常用藥（如降壓藥、降糖藥）斷供，已督促企業(yè)優(yōu)化供應(yīng)鏈；針對(duì)“醫(yī)保電子憑證使用不暢”問題，聯(lián)合醫(yī)保部門對(duì)15家機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)3家存在網(wǎng)絡(luò)延遲問題，已協(xié)調(diào)通信部門解決。3.廣告宣傳合規(guī)性檢查：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布的醫(yī)療廣告、藥品廣告進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)排查“虛假宣傳療效”“利用患者名義作推薦”等行為。發(fā)現(xiàn)1家民營(yíng)醫(yī)院在微信公眾號(hào)發(fā)布“某中藥秘方治愈糖尿病”的不實(shí)信息，已責(zé)令刪除并罰款5萬(wàn)元；2家藥店在店堂海報(bào)中使用“醫(yī)保全額報(bào)銷”“0元購(gòu)藥”等誤導(dǎo)性用語(yǔ)（實(shí)際為“個(gè)人自付部分由藥店補(bǔ)貼”），已要求整改并規(guī)范宣傳內(nèi)容。（四）跨部門協(xié)同監(jiān)管效能評(píng)估1.信息共享機(jī)制運(yùn)行情況：檢查與醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安等部門的信息共享平臺(tái)數(shù)據(jù)更新頻率（要求至少每月交換1次）。2025年1-5月，共接收醫(yī)保部門推送的“高異常結(jié)算數(shù)據(jù)”120條（涉及藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目費(fèi)用異常增長(zhǎng)），已全部開展核查；向醫(yī)保部門反饋藥品質(zhì)量抽檢不合格信息8條、價(jià)格違規(guī)信息5條，協(xié)同處置率100%。但存在“部分?jǐn)?shù)據(jù)字段不匹配”問題（如藥品通用名與商品名對(duì)應(yīng)不一致），已聯(lián)合技術(shù)部門優(yōu)化數(shù)據(jù)接口，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。2.聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)成效：參與跨部門聯(lián)合檢查4次（覆蓋30家機(jī)構(gòu)），查處“偽造藥品購(gòu)進(jìn)記錄”“虛構(gòu)診療項(xiàng)目套取醫(yī)?；稹钡劝讣?起，其中移交公安部門1起（某診所通過偽造處方套取醫(yī)?；?2萬(wàn)元）。但存在“聯(lián)合檢查頻次不足”問題（原計(jì)劃每季度1次，實(shí)際僅開展4次），主要原因是部門間工作安排沖突，已調(diào)整聯(lián)合檢查計(jì)劃為“雙月1次”，并建立聯(lián)絡(luò)員制度。3.行刑銜接機(jī)制落實(shí)情況：梳理近2年市場(chǎng)監(jiān)管領(lǐng)域涉及醫(yī)?；鸬男姓幜P案件（共15起），其中符合移送標(biāo)準(zhǔn)的3起（均已移送公安），無(wú)“有案不移、以罰代刑”現(xiàn)象。但存在“證據(jù)固定不規(guī)范”問題（1起案件因電子數(shù)據(jù)取證程序不完整被退回補(bǔ)充偵查），已組織執(zhí)法人員學(xué)習(xí)《公安機(jī)關(guān)辦理刑事案件電子數(shù)據(jù)取證規(guī)則》，并配備專業(yè)取證設(shè)備。三、問題整改與責(zé)任追究針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的127個(gè)問題（其中一般問題112個(gè)，較重問題15個(gè)），建立“問題臺(tái)賬-責(zé)任單位-整改時(shí)限-驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)”清單，實(shí)行“銷號(hào)管理”。截至2025年6月底，已完成整改115個(gè)，剩余12個(gè)問題（主要涉及設(shè)備更換、系統(tǒng)升級(jí)）計(jì)劃于7月底前完成。對(duì)2家存在嚴(yán)重違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)（1家藥店銷售假藥，1家醫(yī)院虛構(gòu)診療項(xiàng)目），依法吊銷《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并納入醫(yī)保“黑名單”；對(duì)5名責(zé)任人員（2名藥店負(fù)責(zé)人、3名醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員）依法給予行政處罰，其中1名醫(yī)務(wù)人員被暫停執(zhí)業(yè)資格6個(gè)月；對(duì)3名監(jiān)管人員（因監(jiān)管失職導(dǎo)致問題發(fā)生）進(jìn)行約談并扣發(fā)季度考核獎(jiǎng)。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)1.制度完善：修訂《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管辦法》《醫(yī)?；鹣嚓P(guān)價(jià)格行為監(jiān)管細(xì)則》，明確“藥品采購(gòu)渠道溯源”“價(jià)格異常波動(dòng)預(yù)警”“醫(yī)保協(xié)議履約評(píng)價(jià)”等具體要求；建立《跨部門協(xié)同監(jiān)管工作規(guī)則》，規(guī)范信息共享、聯(lián)合檢查、行刑銜接的流程和標(biāo)準(zhǔn)。2.技術(shù)賦能：升級(jí)“智慧監(jiān)管”平臺(tái)，接入醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品追溯數(shù)據(jù)、價(jià)格監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，開發(fā)“醫(yī)?；甬惓Ｊ褂妙A(yù)警模型”（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)“單品種藥品用量激增”“患者次均費(fèi)用異?！钡戎笜?biāo)），目前已試運(yùn)行，成功預(yù)警3起可疑線索。3.信用管理：將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)情況納入企業(yè)信用檔案，與“雙隨機(jī)、一公開”抽查比例、融資信貸、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。2025年已對(duì)6家存在輕微違規(guī)行為的機(jī)構(gòu)降低信用等級(jí)，限制其參與醫(yī)保定點(diǎn)資格動(dòng)態(tài)調(diào)整。4.宣傳引導(dǎo)：開展“醫(yī)?；鸢踩M(jìn)社區(qū)”活動(dòng)20場(chǎng)，發(fā)放宣傳資料5