2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例分析及風險控制考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2024年修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構通過虛記診療項目套取醫(yī)?；穑?jīng)調(diào)查核實后，除責令退回違規(guī)金額外，最低可處違規(guī)金額幾倍的罰款？A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍答案：B2.某參保人通過偽造門診病歷獲取醫(yī)保報銷5000元，經(jīng)醫(yī)保行政部門查實后，除要求退回違規(guī)金額外，可對其處最高多少罰款？A.5000元B.10000元C.25000元D.50000元答案：C（根據(jù)條例，可處2-5倍罰款，5000×5=25000）3.下列哪項不屬于醫(yī)保基金監(jiān)管智能審核系統(tǒng)的核心功能？A.藥品用量異常預警B.跨院重復就診監(jiān)測C.參保人年齡信息核驗D.診療項目合理性校驗答案：C（年齡信息核驗屬于基礎信息管理，非智能審核核心功能）4.2025年某地醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)某藥店連續(xù)3個月胰島素銷售數(shù)量超過區(qū)域平均水平200%，經(jīng)現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)實際為虛開發(fā)票，該行為屬于哪種違規(guī)類型？A.串換藥品B.虛記費用C.虛假購藥D.誘導參保人重復購藥答案：B（虛開發(fā)票本質(zhì)是虛記銷售費用套取基金）5.某三級醫(yī)院將“普通病房床位費”違規(guī)記為“重癥監(jiān)護病房床位費”，涉及醫(yī)?；?萬元，這種行為屬于？A.分解住院B.串換項目C.過度診療D.掛床住院答案：B（將低標準項目記為高標準項目屬于串換）6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“兩定機構”指的是？A.定點醫(yī)院和定點藥企B.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店C.定點診所和定點檢驗機構D.定點康復機構和定點藥店答案：B7.根據(jù)《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，飛行檢查啟動后，檢查組應在幾日內(nèi)到達被檢查機構？A.1-3日B.3-5日C.5-7日D.7-10日答案：A8.某醫(yī)院為完成醫(yī)保額度，將未達到出院標準的患者辦理出院后重新入院，該行為屬于？A.分解住院B.掛床住院C.虛假住院D.過度診療答案：A9.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管重點中，“三假”專項整治不包括？A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假機構答案：D（“三假”指假病人、假病情、假票據(jù)）10.參保人王某利用他人醫(yī)保卡購買高血壓藥并轉(zhuǎn)賣，涉及金額8000元，醫(yī)保部門除追回基金外，還可對其采取的措施是？A.暫停其醫(yī)保待遇3個月B.暫停其醫(yī)保待遇6個月至1年C.終身取消醫(yī)保資格D.僅批評教育答案：B（根據(jù)條例，可暫停6個月至1年）11.醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)療機構開展年度考核時，考核結(jié)果與下列哪項無關？A.醫(yī)?；饟芨侗壤鼴.新增醫(yī)保服務項目審批C.醫(yī)務人員職稱評定D.醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽答案：C（職稱評定屬于醫(yī)院內(nèi)部管理）12.某社區(qū)衛(wèi)生服務中心為提高收入，在無實際診療的情況下，為參保人開具“中藥調(diào)理”處方并報銷，該行為屬于？A.虛記費用B.串換藥品C.誘導住院D.過度檢查答案：A（無實際服務虛開處方屬虛記）13.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“DRG/DIP支付方式”對防控風險的核心作用是？A.限制醫(yī)院收入B.規(guī)范診療行為C.提高報銷比例D.簡化結(jié)算流程答案：B（通過總額控制引導合理診療）14.2025年某地推行醫(yī)?；鸨O(jiān)管“吹哨人”制度，對實名舉報查證屬實的，最高獎勵金額為？A.違規(guī)金額的1%B.違規(guī)金額的5%C.10萬元D.20萬元答案：D（根據(jù)最新政策，最高不超過20萬元）15.某藥店將非醫(yī)保目錄的保健品標注為醫(yī)保藥品銷售，涉及基金2萬元，應如何處罰？A.處2萬元罰款B.處4萬元罰款C.處6萬元罰款D.處10萬元罰款答案：B（違規(guī)金額2倍以上5倍以下，最低2×2=4）16.醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)中，“橫向比對”主要是指？A.同一患者不同時間就診數(shù)據(jù)比對B.不同醫(yī)療機構同類診療數(shù)據(jù)比對C.醫(yī)院內(nèi)部科室間數(shù)據(jù)比對D.醫(yī)保數(shù)據(jù)與公安戶籍數(shù)據(jù)比對答案：B（橫向指同類型機構間對比）17.某醫(yī)院為提升床位周轉(zhuǎn)率，將本應門診治療的患者收治入院，該行為屬于？A.誘導住院B.分解住院C.掛床住院D.虛假住院答案：A（無指征收治屬誘導）18.根據(jù)《醫(yī)療保障法（草案）》，醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用，違反規(guī)定的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予？A.警告B.記過C.降級D.處分答案：D（法律原文為“處分”）19.2025年某省建立醫(yī)保基金監(jiān)管跨部門協(xié)作機制，不包括下列哪個部門？A.衛(wèi)生健康部門B.市場監(jiān)管部門C.稅務部門D.應急管理部門答案：D（主要協(xié)作部門為衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安、稅務等）20.參保人李某因交通事故受傷，其醫(yī)保個人賬戶支付了部分醫(yī)療費，后經(jīng)交警認定對方全責，李某應如何處理？A.無需退回B.主動退回醫(yī)保支付部分C.由醫(yī)保部門向責任方追償D.由李某與責任方協(xié)商答案：C（應由醫(yī)保部門代位追償）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“不合理診療”的行為有？A.無指征開具CT檢查B.使用高價藥替代低價有效藥C.按規(guī)范實施術后康復治療D.住院期間重復化驗相同指標答案：ABD2.定點零售藥店常見的違規(guī)行為包括？A.串換非藥品（如日用品）B.為非參保人刷卡結(jié)算C.按實際購藥金額開具發(fā)票D.空刷醫(yī)?？ㄌ兹‖F(xiàn)金答案：ABD3.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要法律依據(jù)包括？A.《中華人民共和國社會保險法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》C.《醫(yī)療機構管理條例》D.《藥品管理法》答案：ABCD4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強化“全鏈條監(jiān)管”，涉及的環(huán)節(jié)包括？A.參保登記B.基金征繳C.待遇支付D.醫(yī)療服務提供答案：ABCD5.智能監(jiān)控系統(tǒng)預警的異常數(shù)據(jù)類型包括？A.某醫(yī)生月均處方量超過科室均值300%B.某藥品月銷量環(huán)比增長200%C.參保人1個月內(nèi)3次在不同醫(yī)院就診同一疾病D.住院患者平均住院日低于行業(yè)標準50%答案：ABCD6.醫(yī)保行政部門對違規(guī)定點機構可采取的處理措施有？A.約談負責人B.暫停醫(yī)保協(xié)議3個月C.解除醫(yī)保協(xié)議D.向社會公開曝光答案：ABCD7.參保人個人使用醫(yī)?；鸬慕剐袨榘ǎ緼.將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用B.利用醫(yī)保購買藥品轉(zhuǎn)賣C.如實申報異地就醫(yī)備案D.偽造診斷證明報銷答案：ABD8.DRG支付方式下，醫(yī)院可能出現(xiàn)的違規(guī)風險有？A.低標準入院（診斷升級）B.減少必要診療項目C.延長住院時間D.推諉重癥患者答案：ABD（DRG按病種付費，延長住院可能增加成本，故C不常見）9.跨部門協(xié)同監(jiān)管機制的主要內(nèi)容包括？A.信息共享（如藥品監(jiān)管數(shù)據(jù)、公安戶籍數(shù)據(jù)）B.聯(lián)合執(zhí)法（如醫(yī)保+衛(wèi)健+市場監(jiān)管）C.案件移送（如涉嫌詐騙移送公安）D.聯(lián)合培訓（監(jiān)管人員業(yè)務交流）答案：ABCD10.長期護理保險基金監(jiān)管的特殊風險點包括？A.護理服務真實性核查困難B.評估標準主觀性強C.居家護理缺乏現(xiàn)場監(jiān)督D.護理人員資質(zhì)參差不齊答案：ABCD三、案例分析題（每題15分，共4題）案例1：2025年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，某二級醫(yī)院“骨科”近3個月住院患者人均費用1.8萬元，較同級別醫(yī)院均值高45%，且“腰椎間盤突出”診斷占比達70%，顯著高于區(qū)域均值35%。進一步調(diào)取病歷發(fā)現(xiàn)，部分患者僅表現(xiàn)為腰部酸痛，無影像學證據(jù)支持腰椎間盤突出診斷；手術記錄顯示，部分患者僅接受“局部封閉治療”卻記為“椎間盤切除術”；20份病歷中，15份存在家屬簽字代簽、護理記錄缺失問題。經(jīng)核查，該醫(yī)院通過虛增診斷、串換手術項目套取醫(yī)?；鸸灿?8萬元。問題：1.該醫(yī)院存在哪些違規(guī)行為？（5分）2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應如何處理？（10分）答案：1.違規(guī)行為：①虛增診斷（將腰部酸痛患者診斷為腰椎間盤突出）；②串換手術項目（將局部封閉治療記為椎間盤切除術）；③病歷書寫不規(guī)范（代簽、護理記錄缺失）；④通過上述行為套取醫(yī)?；?。2.處理措施：①責令退回違規(guī)基金68萬元；②處違規(guī)金額2-5倍罰款（最低136萬元，最高340萬元）；③由醫(yī)保部門約談醫(yī)院負責人；④暫停該骨科科室醫(yī)保結(jié)算3-6個月（情節(jié)嚴重可暫停整個機構協(xié)議）；⑤將該案例向社會公開曝光；⑥對直接責任醫(yī)生依法給予警告、暫停執(zhí)業(yè)等處理（移交衛(wèi)生健康部門）；⑦若涉及犯罪（68萬元屬數(shù)額較大），移送公安機關追究刑事責任。案例2：2025年5月，某參保人張某（65歲）持本人醫(yī)?？ǖ蕉c藥店購買高血壓藥，藥店工作人員王某稱“買夠200元可以多刷100元保健品”，張某同意后，王某將150元的降壓藥和100元的保健品（非醫(yī)保目錄）均刷醫(yī)保卡結(jié)算，共計250元。經(jīng)查，該藥店近半年累計通過此方式套取基金12萬元。問題：1.藥店和張某的行為分別屬于什么違規(guī)類型？（5分）2.針對藥店的違規(guī)行為，醫(yī)保部門應采取哪些監(jiān)管措施？（10分）答案：1.藥店行為：①串換藥品（將非醫(yī)保保健品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算）；②誘導參保人違規(guī)使用醫(yī)?？?。張某行為：參與套取醫(yī)?；穑m為被動，但知情且配合）。2.監(jiān)管措施：①責令藥店退回違規(guī)基金12萬元；②處違規(guī)金額2-5倍罰款（24萬-60萬元）；③暫停該藥店醫(yī)保協(xié)議6個月至1年（情節(jié)嚴重可解除協(xié)議）；④對藥店負責人和直接責任人王某給予警告，納入醫(yī)保信用黑名單；⑤向社會公開藥店違規(guī)信息；⑥對張某進行批評教育，責令退回個人獲利部分（100元保健品），可暫停其醫(yī)保待遇3-6個月；⑦若藥店累計違規(guī)金額超過5萬元（本案12萬元），依法移送公安機關追究刑事責任（涉嫌詐騙罪）。案例3：2025年7月，某縣醫(yī)保局接到群眾舉報，稱某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在“掛床住院”現(xiàn)象。經(jīng)現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院將20名老年參保人（多數(shù)為高血壓、糖尿病穩(wěn)定期患者）收治入院，實際僅提供每日測血壓、送藥服務，患者白天回家務農(nóng)，夜間偶爾返院。病歷顯示“二級護理”“每日靜脈輸液”，但護理記錄無具體時間，輸液單無護士簽名，部分患者承認未實際輸液。經(jīng)查，該衛(wèi)生院通過此方式每月多報銷醫(yī)保基金5萬元，持續(xù)6個月，共計30萬元。問題：1.該案例中“掛床住院”的認定依據(jù)是什么？（5分）2.從監(jiān)管角度，如何防范基層醫(yī)療機構“掛床住院”風險？（10分）答案：1.認定依據(jù)：①患者未實際在院接受規(guī)范治療（白天離院、夜間偶爾返院）；②病歷記錄與實際診療不符（虛記護理等級、輸液項目）；③診療行為無必要（穩(wěn)定期慢性病無需住院）；④通過虛假住院套取醫(yī)?；稹?.防范措施：①強化智能監(jiān)控：設置住院天數(shù)、日均費用、在院率等預警指標（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者每日在院時間低于8小時觸發(fā)預警）；②加強現(xiàn)場檢查：定期開展突擊查房（夜間、周末抽查在院情況）；③規(guī)范病歷管理：要求護理記錄、治療單必須有具體時間和執(zhí)行者簽名，與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對；④完善支付方式：對基層醫(yī)療機構推行按人頭付費或床日付費，降低住院激勵；⑤加強宣傳教育：對醫(yī)務人員開展醫(yī)保政策培訓，對參保人普及“掛床住院”的危害和后果；⑥建立舉報獎勵：鼓勵患者家屬、村民監(jiān)督，對查實的舉報給予獎勵；⑦強化信用管理：將“掛床住院”行為納入醫(yī)療機構和醫(yī)務人員信用檔案，與績效、評先評優(yōu)掛鉤。案例4：2025年9月，某省醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某連鎖藥店總部存在“集中上傳數(shù)據(jù)異?！保浩煜?0家門店當月上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中，“感冒類藥品”銷量占比達60%（正常為20%），且80%的交易集中在每日17:00-19:00。經(jīng)突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該藥店實際未銷售對應數(shù)量的感冒藥品，而是通過虛構銷售記錄、批量上傳虛假數(shù)據(jù)套取基金，涉及金額200萬元。問題：1.該連鎖藥店的行為屬于哪種新型違規(guī)模式？（5分）2.針對“數(shù)據(jù)造假型”違規(guī)，醫(yī)保監(jiān)管應如何升級技術手段？（10分）答案：1.新型違規(guī)模式：利用信息系統(tǒng)批量虛構交易數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)上傳虛假結(jié)算信息套取醫(yī)?；穑煞Q為“數(shù)據(jù)空轉(zhuǎn)”或“系統(tǒng)造假”）。2.技術升級措施：①推廣“醫(yī)保電子憑證+人臉識別”結(jié)算：確保購藥人身份真實，防止虛構患者；②建立藥品進銷存數(shù)據(jù)直連監(jiān)管：要求藥店信息系統(tǒng)與醫(yī)保監(jiān)管平臺實時對接，自動比對采購量、庫存量與銷售量，發(fā)現(xiàn)“銷售數(shù)量>庫存數(shù)量”立即預警；③強化數(shù)據(jù)時序分析：對結(jié)算時間、頻次異常（如集中在非購藥高峰時段）進行模型識別；④引入?yún)^(qū)塊鏈技術：對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行全流程存證，防止篡改；⑤開發(fā)AI語義分析：對藥店上傳的藥品名稱、規(guī)格、批號等字段進行一致性校驗，識別批量復制的虛假數(shù)據(jù)；⑥建立跨平臺數(shù)據(jù)核驗：與市場監(jiān)管部門的藥品流通監(jiān)管系統(tǒng)對接，驗證藥品流向真實性；⑦加強網(wǎng)絡安全監(jiān)測：對藥店信息系統(tǒng)進行安全評估，防范系統(tǒng)被非法篡改或植入虛假數(shù)據(jù)程序。四、論述題（每題20分，共2題）1.結(jié)合2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨勢，論述“智能監(jiān)管+信用管理”雙輪驅(qū)動模式的實踐路徑。答案要點：（1）智能監(jiān)管的深化：①全量數(shù)據(jù)采集：整合醫(yī)保結(jié)算、藥品進銷存、醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)、參保人健康檔案等多源數(shù)據(jù)，構建監(jiān)管大數(shù)據(jù)池；②AI模型優(yōu)化：針對不同違規(guī)場景（如虛開、串換、掛床）開發(fā)專用算法，提升預警精準度（如通過“患者在院時間-診療項目匹配度”模型識別掛床）；③實時監(jiān)控響應：對高風險預警（如單日某藥品銷量超月均10倍）實現(xiàn)“秒級響應”，自動鎖定涉事機構結(jié)算權限；④智能審核下沉：將智能審核規(guī)則嵌入醫(yī)療機構收費系統(tǒng)，實現(xiàn)違規(guī)行為“事前攔截”（如開超量處方時系統(tǒng)自動提醒）。（2）信用管理的強化：①建立分級分類信用評價體系：將定點機構、醫(yī)務人員、參保人分為A（守信）、B（一般失信）、C（嚴重失信）等級，制定具體評價指標（如違規(guī)次數(shù)、金額占比）；②信用結(jié)果聯(lián)動應用：與醫(yī)?；饟芨侗壤ˋ類機構提高10%預撥）、新增服務資質(zhì)審批（C類機構限制新增）、醫(yī)務人員職稱評審（B類以下限制晉升）等掛鉤；③信用修復機制：對主動整改、補繳基金的機構，允許在6-12個月后申請信用等級恢復；④信用信息共享：接入全國信用信息共享平臺，與銀行、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動，對嚴重失信主體實施聯(lián)合懲戒（如限制貸款、招投標）。（3）雙輪協(xié)同效應：智能監(jiān)管提供信用評價的客觀數(shù)據(jù)支撐（如通過智能監(jiān)控獲取違規(guī)證據(jù)），信用管理增強智能監(jiān)管的威懾力（失信機構更易被重點監(jiān)控）；兩者共同構建“事前預防-事中監(jiān)控-事后懲戒”的全周期監(jiān)管體系，提升基金使用效率和安全水平。2.分析2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨的新挑戰(zhàn)，并提出針對性應對策略。答案要點：（1）新挑戰(zhàn)分析：①新業(yè)態(tài)沖擊：長期護理保險、