2025年醫(yī)保培訓(xùn)考試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分。每小題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的通知》，DRG/DIP支付方式在統(tǒng)籌地區(qū)的住院費(fèi)用覆蓋比例應(yīng)達(dá)到（）A.60%B.70%C.80%D.90%2.2025年起，職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制進(jìn)一步深化，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入比例調(diào)整為（）A.本人養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2%D.不再劃入，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金3.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)（）A.僅驗(yàn)證身份信息，不關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶(hù)B.強(qiáng)制要求同時(shí)出示實(shí)體醫(yī)?？–.優(yōu)先使用電子憑證，不得拒絕或限制使用D.僅在三級(jí)醫(yī)院要求使用電子憑證4.2025年藥品集中帶量采購(gòu)新增“雙通道”藥品管理要求，以下說(shuō)法正確的是（）A.“雙通道”藥品僅包括談判藥品B.零售藥店需通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)與醫(yī)院共享處方C.患者需在醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)后到藥店報(bào)銷(xiāo)D.藥店無(wú)需與醫(yī)保部門(mén)簽訂服務(wù)協(xié)議即可銷(xiāo)售5.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“普通病房床位費(fèi)”串換為“VIP病房床位費(fèi)”進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，該行為屬于（）A.合理收費(fèi)差異B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.串換藥品、服務(wù)項(xiàng)目6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“智能監(jiān)控”系統(tǒng)新增功能不包括（）A.門(mén)診高頻就診預(yù)警B.藥品耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)比對(duì)C.異地就醫(yī)備案自動(dòng)核驗(yàn)D.參保人年度醫(yī)療費(fèi)用自動(dòng)減免7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)住院，未辦理備案手續(xù)的，統(tǒng)籌支付比例降低（）A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.20個(gè)百分點(diǎn)8.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)賬目套取醫(yī)保基金的，除責(zé)令退回外，可處（）的罰款A(yù).違法金額1倍以上2倍以下B.違法金額2倍以上5倍以下C.違法金額3倍以上5倍以下D.違法金額5倍以上10倍以下9.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“國(guó)談藥”續(xù)約時(shí)新增“簡(jiǎn)易續(xù)約”程序，適用條件為（）A.上一輪談判價(jià)格降幅超過(guò)50%B.臨床需求明確且無(wú)仿制藥上市C.年銷(xiāo)售金額未超過(guò)約定閾值D.適應(yīng)癥未發(fā)生任何擴(kuò)展10.參保人張三因外傷住院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核時(shí)發(fā)現(xiàn)其受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿是覍?duì)方全責(zé)，正確處理方式為（）A.全額納入醫(yī)保支付B.按比例支付C.不予支付D.由工傷保險(xiǎn)支付11.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可支付的費(fèi)用不包括（）A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥品B.本人在民營(yíng)醫(yī)院接種的流感疫苗C.父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)D.子女在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的牙科矯正費(fèi)用12.某藥店為提高銷(xiāo)售額，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品標(biāo)注為“醫(yī)?？蓤?bào)”，誘導(dǎo)參保人使用個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)，該行為屬于（）A.虛假宣傳B.盜刷醫(yī)?？–.虛構(gòu)費(fèi)用D.誘導(dǎo)冒名使用13.DRG分組中，“權(quán)重”的核心作用是（）A.反映疾病嚴(yán)重程度B.計(jì)算醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.區(qū)分醫(yī)院等級(jí)D.統(tǒng)計(jì)病例數(shù)量14.2025年起，醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，職工醫(yī)保繳費(fèi)年限（）A.僅轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶(hù)，繳費(fèi)年限不累計(jì)B.個(gè)人賬戶(hù)和繳費(fèi)年限均不轉(zhuǎn)移C.個(gè)人賬戶(hù)儲(chǔ)存額轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算D.僅累計(jì)繳費(fèi)年限，個(gè)人賬戶(hù)重新計(jì)算15.參保人李四因癌癥需長(zhǎng)期使用靶向藥“甲磺酸阿美替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄，其年度限額為20萬(wàn)元，李四當(dāng)年已使用18萬(wàn)元，再次購(gòu)藥時(shí)（）A.全額自費(fèi)B.按比例報(bào)銷(xiāo)剩余2萬(wàn)元C.限額內(nèi)可繼續(xù)報(bào)銷(xiāo)D.需重新申請(qǐng)?zhí)夭≠Y格16.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG控費(fèi)指標(biāo)，將符合住院指征的患者收治后24小時(shí)內(nèi)辦理出院，該行為屬于（）A.分解住院B.掛床住院C.過(guò)度醫(yī)療D.合理診療17.2025年醫(yī)保信息平臺(tái)全面對(duì)接國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)的核心功能是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行B.跨省異地就醫(yī)備案“秒批”C.參保人信息僅在省內(nèi)共享D.藥品價(jià)格由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)18.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)參保滿(mǎn)5年以上的，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例可上?。ǎ〢.2%B.5%C.8%D.10%19.某參保人通過(guò)偽造門(mén)診病歷和收費(fèi)票據(jù)，騙取醫(yī)?；?萬(wàn)元，根據(jù)《刑法》相關(guān)規(guī)定，其行為可能構(gòu)成（）A.詐騙罪B.盜竊罪C.侵占罪D.挪用資金罪20.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理要求，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在（）A.3-5個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12個(gè)月以上二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每小題有2個(gè)或2個(gè)以上正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年醫(yī)保政策中，屬于“強(qiáng)化基金監(jiān)管”的措施有（）A.推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查B.建立醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)價(jià)體系C.允許定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自主調(diào)整收費(fèi)項(xiàng)目D.上線(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控子系統(tǒng)2.職工醫(yī)保參保人發(fā)生以下哪些情形，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮ǎ〢.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.在境外就醫(yī)的費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.因本人吸毒導(dǎo)致的傷害3.關(guān)于2025年藥品集中帶量采購(gòu)，以下說(shuō)法正確的是（）A.中選藥品價(jià)格平均降幅不低于50%B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品C.醫(yī)?；鸢粗羞x價(jià)格的80%預(yù)付D.未中選藥品不得在醫(yī)院銷(xiāo)售4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中應(yīng)履行的義務(wù)包括（）A.核驗(yàn)參保人醫(yī)保憑證B.合理檢查、合理治療C.按規(guī)定保存醫(yī)保相關(guān)資料D.向參保人轉(zhuǎn)嫁個(gè)人自付費(fèi)用5.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）A.醫(yī)保掛號(hào)B.費(fèi)用結(jié)算C.參保查詢(xún)D.藥店購(gòu)藥6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿?。╅T(mén)診用藥保障政策覆蓋范圍包括（）A.未達(dá)到慢病標(biāo)準(zhǔn)的患者B.已納入慢病管理的患者C.二級(jí)及以上醫(yī)院門(mén)診D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診7.以下屬于醫(yī)?；鹬С龇秶挠校ǎ〢.符合醫(yī)保目錄的住院手術(shù)費(fèi)B.急診留觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用C.預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用D.康復(fù)科必要的康復(fù)治療費(fèi)用8.DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括（）A.推動(dòng)成本控制B.減少過(guò)度檢查C.可能引發(fā)分解住院D.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量9.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過(guò)哪些渠道完成（）A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科D.微信“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“穿透式檢查”的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）A.藥品耗材“進(jìn)銷(xiāo)存”數(shù)據(jù)匹配性B.醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)C.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)一致性D.參保人戶(hù)籍信息三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）2.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人購(gòu)買(mǎi)保健品，但需標(biāo)注“非藥品”。（）3.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例的實(shí)際費(fèi)用低于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。（）4.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，無(wú)需備案即可享受醫(yī)保直接結(jié)算。（）5.2025年醫(yī)保目錄中，中藥飲片的報(bào)銷(xiāo)范圍由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)自行調(diào)整。（）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需事先征得參保人同意并簽字確認(rèn)。（）7.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ嗽诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的美容整形手術(shù)費(fèi)用。（）8.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份醫(yī)保待遇。（）9.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可自動(dòng)識(shí)別“掛床住院”“虛記費(fèi)用”等違規(guī)行為。（）10.藥品集中帶量采購(gòu)中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為中選價(jià)格，非中選藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)可高于中選價(jià)格。（）四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：2025年3月，某市醫(yī)保局對(duì)A醫(yī)院開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：2024年10月-12月，醫(yī)院內(nèi)分泌科將“普通門(mén)診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)5元）串換為“專(zhuān)家門(mén)診診查費(fèi)”（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)20元），涉及參保患者200人次；同時(shí)，將未實(shí)際發(fā)生的“糖化血紅蛋白檢測(cè)”（單次80元）計(jì)入醫(yī)保結(jié)算，涉及150人次。經(jīng)查，上述行為共騙取醫(yī)?；?.9萬(wàn)元。問(wèn)題：1.A醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)保規(guī)定？2.醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？案例2：參保人王女士（職工醫(yī)保）2025年5月在B藥店購(gòu)藥時(shí)，藥店工作人員推薦其購(gòu)買(mǎi)“復(fù)合維生素片”（非醫(yī)保目錄），并稱(chēng)“可以用醫(yī)?？ㄖЦ?，我們幫您換成醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥登記”。王女士同意后，藥店將維生素片費(fèi)用以“感冒靈顆?！泵x上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及金額300元。問(wèn)題：1.B藥店和王女士的行為分別屬于什么性質(zhì)？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1-5：CBCBD6-10：DBBCC11-15：DABCB16-20：ABBAC二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABD7.ABD8.ABCD9.ABCD10.AC三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.×四、案例分析題案例1參考答案：1.違反規(guī)定：（1）串換服務(wù)項(xiàng)目：將普通門(mén)診診查費(fèi)串換為專(zhuān)家門(mén)診診查費(fèi)，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定的“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施”；（2）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：虛記未實(shí)際發(fā)生的糖化血紅蛋白檢測(cè)費(fèi)用，屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”套取基金的行為。2.處理措施：（1）責(zé)令A(yù)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金1.9萬(wàn)元；（2）處違法金額2倍以上5倍以下罰款（即3.8萬(wàn)元-9.5萬(wàn)元）；（3）對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分；（4）視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停相關(guān)科室6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保結(jié)算資格；（5）將違法信息納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，向社會(huì)公開(kāi)。案例2參考答案：1.行為性質(zhì)：（1）B藥店：通過(guò)“串換藥品”方式虛構(gòu)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品銷(xiāo)售記錄，屬于《條例》第三十八條規(guī)定的“串換藥品，騙取醫(yī)?；?/p>