2025年醫(yī)保協(xié)議培訓試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》（以下簡稱《協(xié)議》），定點醫(yī)療機構(gòu)應當在參保人就醫(yī)時首先驗證的身份憑證是：A.身份證B.醫(yī)?？–.醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡D.就診卡答案：C解析：2025年《協(xié)議》明確要求，定點醫(yī)療機構(gòu)須優(yōu)先通過醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡完成參保人身份核驗，確?！叭俗C卡一致”，杜絕冒名就醫(yī)。2.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸾怪Ц兜姆秶?？A.應當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用B.參保人因交通事故產(chǎn)生的第三方已賠付的醫(yī)療費用C.符合基本醫(yī)保藥品目錄的普通門診費用D.參保人美容整形產(chǎn)生的非疾病治療費用答案：C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年《協(xié)議》，基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶抻诜稀叭夸洝保ㄋ幤?、診療項目、醫(yī)療服務設施）的疾病治療費用；工傷保險、第三方責任、非疾病治療（如美容）等費用均不在支付范圍內(nèi)。3.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供住院服務時，必須嚴格遵循的“住院標準”是指：A.參保人要求住院即可辦理B.符合臨床診療規(guī)范確定的入院指征C.醫(yī)院床位有空余D.參保人醫(yī)保個人賬戶有足夠余額答案：B解析：2025年《協(xié)議》強調(diào)“合理住院”原則，要求定點醫(yī)療機構(gòu)嚴格按照臨床診療規(guī)范判定入院指征，杜絕“掛床住院”“無指征住院”等違規(guī)行為。4.關于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，下列表述正確的是：A.僅允許三級醫(yī)院通過門診和住院兩個渠道銷售談判藥品B.定點零售藥店納入“雙通道”后，無需與醫(yī)保部門簽訂補充協(xié)議C.“雙通道”藥品費用由參保人全額墊付后再報銷D.參保人在“雙通道”藥店購買談判藥品，可享受與定點醫(yī)療機構(gòu)同等的醫(yī)保報銷政策答案：D解析：2025年醫(yī)保政策延續(xù)“雙通道”管理要求，參保人在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店購買談判藥品，醫(yī)保報銷政策統(tǒng)一，無需額外墊付；藥店需與醫(yī)保部門簽訂補充協(xié)議，明確責任。5.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保費用異常增長時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取的首要措施是：A.直接暫停醫(yī)保結(jié)算B.要求醫(yī)療機構(gòu)提交書面說明并開展核查C.扣除當月全部醫(yī)保費用D.向社會公開曝光答案：B解析：根據(jù)《協(xié)議》規(guī)定，對于費用異常增長，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應首先啟動預警機制，要求醫(yī)療機構(gòu)自查并提交說明，經(jīng)核查確認無違規(guī)后恢復正常；違規(guī)則按協(xié)議處理。6.參保人急診入院后，定點醫(yī)療機構(gòu)應當在多長時間內(nèi)完成醫(yī)保登記備案？A.24小時B.48小時C.72小時D.無需備案答案：A解析：2025年《協(xié)議》明確急診入院需在24小時內(nèi)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)完成登記備案，特殊情況可延長至48小時，但需書面說明理由。7.下列哪種行為屬于“分解住院”違規(guī)？A.參保人因同一疾病在15日內(nèi)再次入院，且前次出院時未達到臨床治愈標準B.醫(yī)院為提高床位周轉(zhuǎn)率，將需連續(xù)治療的參保人分兩次辦理入院C.參保人主動要求分兩次住院以降低個人自付費用D.因醫(yī)院床位緊張，將參保人轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療答案：B解析：分解住院指無合理理由將需連續(xù)治療的同一疾病分多次住院，核心判斷標準是“治療的連續(xù)性”和“臨床必要性”；因病情需要或患者主動要求（需簽字確認）的情況不視為違規(guī)。8.定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?，應當優(yōu)先選擇：A.價格昂貴的進口藥品B.國家和省級集中帶量采購中選藥品C.醫(yī)院自主采購的高價藥品D.參保人指定的非目錄藥品答案：B解析：2025年《協(xié)議》強化集中帶量采購藥品使用要求，定點醫(yī)療機構(gòu)須優(yōu)先使用中選藥品，確保中選藥品用量不低于同通用名藥品的70%。9.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某定點醫(yī)療機構(gòu)“門診次均費用”顯著高于同級別機構(gòu)均值，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)首先應：A.直接扣減超標部分費用B.約談醫(yī)療機構(gòu)負責人并要求整改C.暫停該機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資格D.調(diào)取病歷進行人工核查答案：D解析：智能監(jiān)控主要用于預警，發(fā)現(xiàn)異常后需通過人工核查（如抽查病歷、核對費用明細）確認是否存在過度檢查、重復收費等違規(guī)行為，再根據(jù)核查結(jié)果處理。10.參保人因異地就醫(yī)直接結(jié)算時，醫(yī)療費用的報銷比例依據(jù)：A.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和參保地報銷政策B.參保地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報銷政策C.就醫(yī)地醫(yī)保目錄和就醫(yī)地報銷政策D.參保地醫(yī)保目錄和參保地報銷政策答案：A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項目等范圍按就醫(yī)地標準，報銷比例、起付線等按參保地標準執(zhí)行。11.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供中醫(yī)診療服務時，下列行為符合醫(yī)保協(xié)議的是：A.對無明確指征的參保人開具針灸、推拿等中醫(yī)項目B.按規(guī)定將符合“三目錄”的中醫(yī)診療項目納入醫(yī)保支付C.將中藥代煎服務費用單獨收費并由醫(yī)保基金支付D.超出備案范圍開展中醫(yī)特色療法并申報醫(yī)保費用答案：B解析：中醫(yī)診療項目需符合醫(yī)保目錄且有明確指征方可報銷；中藥代煎費屬于服務類費用，不在醫(yī)保支付范圍；超出備案范圍的療法不得申報。12.關于醫(yī)保醫(yī)師管理，下列說法錯誤的是：A.醫(yī)保醫(yī)師需通過醫(yī)保政策培訓并考核合格B.醫(yī)保醫(yī)師代碼與處方、費用明細直接關聯(lián)C.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)行為，僅處罰醫(yī)師個人，不影響所在機構(gòu)D.醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)記錄將納入其個人信用檔案答案：C解析：2025年《協(xié)議》實行“機構(gòu)-醫(yī)師”雙責任制度，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)的，除處理個人外，所在醫(yī)療機構(gòu)需承擔管理責任，視情節(jié)扣減機構(gòu)醫(yī)保費用或暫停協(xié)議。13.定點零售藥店銷售醫(yī)保藥品時，必須做到：A.允許參保人使用醫(yī)保個人賬戶購買保健食品B.按實際銷售價格如實上傳醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)C.將非醫(yī)保藥品與醫(yī)保藥品混放陳列D.為參保人套取現(xiàn)金提供便利答案：B解析：藥店須嚴格執(zhí)行“掃碼購藥、據(jù)實上傳”，醫(yī)保藥品售價需與系統(tǒng)備案價格一致；個人賬戶僅限購買藥品，不得用于保健食品或套現(xiàn)；非醫(yī)保藥品需單獨分區(qū)陳列。14.參保人因精神病住院治療，醫(yī)?；鹬Ц兜淖铋L周期為：A.30天B.60天C.90天D.無固定期限，需根據(jù)病情評估答案：D解析：精神病住院屬于特殊病種，醫(yī)?；鹬Ц吨芷诟鶕?jù)臨床治療需要確定，需由定點醫(yī)療機構(gòu)每30天評估病情并提交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，無固定最長天數(shù)限制。15.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保欺詐行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取的最重處罰是：A.暫停醫(yī)保結(jié)算1個月B.終止醫(yī)保服務協(xié)議C.扣減當月50%醫(yī)保費用D.約談機構(gòu)負責人答案：B解析：根據(jù)《協(xié)議》及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對于欺詐（如虛構(gòu)病歷、偽造票據(jù)）等嚴重違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可直接終止協(xié)議，并向社會公布，同時移送司法機關。16.下列哪項屬于醫(yī)保基金“合理使用”的情形？A.為提高收入，為參保人開具超過實際需求的藥品B.根據(jù)診療規(guī)范為參保人開具目錄內(nèi)必要藥品C.將不屬于醫(yī)保范圍的檢查項目納入醫(yī)保報銷D.因設備故障，未如實上傳檢查費用明細答案：B解析：合理使用需符合“臨床必要、目錄合規(guī)、記錄真實”原則；超量開藥、串換項目、數(shù)據(jù)不實均屬于違規(guī)。17.定點醫(yī)療機構(gòu)開展DRG/DIP支付方式改革后，醫(yī)保費用結(jié)算的依據(jù)是：A.實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額B.病例分組對應的支付標準C.醫(yī)院等級對應的固定額度D.參保人醫(yī)保個人賬戶余額答案：B解析：DRG（按病種分組）和DIP（按病種分值）支付均屬于打包付費，醫(yī)?；鸢床±纸M的支付標準與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，結(jié)余留用、超支自負（符合規(guī)定的超支部分可申請補償）。18.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，發(fā)現(xiàn)費用清單中存在未做的檢查項目，正確的處理方式是：A.與醫(yī)院協(xié)商私了B.向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴C.自認倒霉D.要求醫(yī)院開具假證明答案：B解析：參保人發(fā)現(xiàn)費用異常，有權(quán)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴，醫(yī)保部門將調(diào)查核實，確認為違規(guī)的，責令醫(yī)院退還費用并對其處罰。19.定點醫(yī)療機構(gòu)應當保存醫(yī)保相關病歷、費用明細等資料的最低期限是：A.1年B.3年C.5年D.10年答案：C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)療機構(gòu)需妥善保存醫(yī)保相關資料至少5年，以便醫(yī)保部門核查。20.2025年醫(yī)保協(xié)議新增的“負面清單”主要針對：A.參保人不誠信行為B.定點機構(gòu)和醫(yī)務人員的違規(guī)行為C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務缺陷D.藥品生產(chǎn)企業(yè)的定價行為答案：B解析：2025年《協(xié)議》新增“負面清單”，明確列出定點機構(gòu)和醫(yī)務人員禁止實施的30類行為（如誘導住院、虛記費用、串換項目等），違規(guī)將直接對應處罰措施。二、多項選擇題（每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議的基本條件包括：A.取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》B.具備完善的醫(yī)保管理部門和專職人員C.信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接D.近1年內(nèi)無重大醫(yī)療事故答案：ABCD解析：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，申請定點需滿足資質(zhì)、管理、系統(tǒng)、信用等多方面要求，包括執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)保管理機構(gòu)、系統(tǒng)對接、近3年無重大違規(guī)（2025年調(diào)整為近1年無重大醫(yī)療事故）等。2.下列行為中，屬于醫(yī)?；鹗褂谩凹t線”的有：A.虛構(gòu)參保人就診記錄B.為非定點機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算C.按規(guī)定收取參保人個人自付費用D.將醫(yī)?；疝D(zhuǎn)入非醫(yī)保賬戶答案：ABD解析：紅線行為包括欺詐（虛構(gòu)記錄）、為非定點機構(gòu)結(jié)算（擴大支付范圍）、挪用基金（轉(zhuǎn)入非醫(yī)保賬戶）；按規(guī)定收取自付費用是合法行為。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算時，應當遵守的原則有：A.先診療后結(jié)算B.費用明細清晰可追溯C.與參保人確認費用無誤后再結(jié)算D.優(yōu)先使用參保人個人賬戶支付答案：BC解析：結(jié)算需確保費用真實、明細可查，并經(jīng)參保人確認；“先診療后結(jié)算”是便民措施，非強制原則；個人賬戶使用需尊重參保人意愿，不得強制。4.2025年醫(yī)保協(xié)議強化對“過度醫(yī)療”的監(jiān)管，具體包括：A.限制門診處方最大用量B.監(jiān)控檢查檢驗項目陽性率C.規(guī)范手術指征和耗材使用D.禁止使用目錄外藥品答案：ABC解析：過度醫(yī)療監(jiān)管重點是“不必要”的診療行為，如無指征檢查（通過陽性率監(jiān)控）、超范圍手術、超量開藥（限制處方用量）；目錄外藥品在知情同意后可使用，非禁止。5.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有：A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)C.參保狀態(tài)正常D.僅能結(jié)算住院費用答案：ABC解析：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋住院、普通門診、門診慢特病，參保人需備案、就醫(yī)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、狀態(tài)正常即可。6.定點零售藥店的醫(yī)保違規(guī)行為包括：A.串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）B.為參保人套取個人賬戶資金C.按規(guī)定保存購藥記錄D.銷售過期藥品并申報醫(yī)保費用答案：ABD解析：串換藥品、套現(xiàn)、銷售過期藥品（屬于假藥/劣藥）均為違規(guī)；保存記錄是合規(guī)要求。7.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核內(nèi)容包括：A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.基金使用效率C.參保人滿意度D.醫(yī)務人員數(shù)量答案：ABC解析：考核重點是政策落實（如目錄執(zhí)行）、基金安全（如是否浪費）、服務質(zhì)量（如患者滿意度）；醫(yī)務人員數(shù)量非核心考核指標。8.定點醫(yī)療機構(gòu)應當對參保人履行的告知義務包括：A.目錄外藥品/項目的費用及自付比例B.住院押金金額C.醫(yī)保報銷的具體流程D.醫(yī)院的盈利情況答案：ABC解析：告知義務需涉及與參保人權(quán)益直接相關的內(nèi)容，如自費項目、押金、報銷流程；醫(yī)院盈利屬于內(nèi)部信息，無需告知。9.2025年醫(yī)保協(xié)議中“智能審核”的應用場景包括：A.實時攔截超量開藥行為B.自動比對檢查項目與診斷是否匹配C.分析藥品費用占比是否合理D.生成醫(yī)療機構(gòu)月度費用匯總表答案：ABC解析：智能審核通過規(guī)則庫對費用明細實時篩查，如超量開藥（如處方超過30天用量）、檢查與診斷不匹配（如感冒患者做CT）、藥占比異常等；費用匯總表屬于統(tǒng)計功能，非審核場景。10.參保人出現(xiàn)下列哪些情況，定點醫(yī)療機構(gòu)應拒絕使用醫(yī)保結(jié)算？A.持他人醫(yī)保電子憑證就醫(yī)B.就診疾病屬于生育保險支付范圍C.因打架斗毆導致的外傷（無第三方責任）D.經(jīng)診斷需門診治療的普通感冒答案：AB解析：人證不符（他人憑證）、費用應由其他保險支付（生育保險）的，不得使用醫(yī)保；外傷無第三方責任的，需參保人簽署無第三方責任聲明后可報銷；普通感冒門診符合條件的可報銷。11.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保管理人員應當履行的職責包括：A.組織醫(yī)務人員參加醫(yī)保政策培訓B.審核本院醫(yī)保費用申報數(shù)據(jù)C.處理參保人醫(yī)保投訴D.決定藥品采購價格答案：ABC解析：醫(yī)保管理人員負責政策落實、數(shù)據(jù)審核、投訴處理；藥品采購價格由醫(yī)院采購部門或集中采購平臺確定，非醫(yī)保管理職責。12.下列關于醫(yī)保藥品目錄的說法，正確的有：A.目錄內(nèi)藥品分為甲類、乙類B.甲類藥品全額納入報銷，乙類需先自付一定比例C.目錄每年動態(tài)調(diào)整D.定點醫(yī)療機構(gòu)可自行增加目錄外藥品的報銷比例答案：ABC解析：醫(yī)保藥品目錄實行甲類（全額報銷）、乙類（部分自付）分類管理，每年調(diào)整；定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴格執(zhí)行目錄，不得自行擴大報銷范圍或比例。13.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生下列哪些情形，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其醫(yī)保協(xié)議？A.因裝修暫停營業(yè)1個月B.被查實存在輕微違規(guī)行為（如未及時上傳數(shù)據(jù)）C.醫(yī)保管理人員離職未及時補充D.發(fā)生重大醫(yī)療事故被衛(wèi)生健康部門處罰答案：ABCD解析：暫停協(xié)議的情形包括機構(gòu)暫停營業(yè)、輕微違規(guī)需整改、管理缺失（如人員不足）、被其他部門處罰影響醫(yī)保服務等。14.參保人醫(yī)保電子憑證的功能包括：A.就醫(yī)身份認證B.醫(yī)保結(jié)算C.查詢醫(yī)保繳費記錄D.購買商業(yè)保險答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證是參保人醫(yī)保身份的唯一標識，用于身份核驗、結(jié)算、查詢等；購買商業(yè)保險需通過其他渠道，非電子憑證直接功能。15.2025年醫(yī)保協(xié)議對“長期處方”管理的要求有：A.僅適用于診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者B.處方用量一般不超過12周C.需在病歷中記錄長期處方的必要性D.參保人可憑長期處方在任意藥店購藥答案：ABC解析：長期處方限慢性病穩(wěn)定期患者，用量不超過12周（特殊情況可延長），需病歷記錄；購藥需在定點醫(yī)療機構(gòu)或“雙通道”藥店，非任意藥店。三、判斷題（每題1分，共15分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號借給其他機構(gòu)使用，只要不涉及基金損失。（）答案：×解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號僅限本機構(gòu)使用，出借屬于違規(guī)，可能導致基金安全風險。2.參保人因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構(gòu)急診搶救，產(chǎn)生的醫(yī)療費用可申請醫(yī)保手工報銷。（）答案：√解析：急診搶救在非定點機構(gòu)發(fā)生的費用，符合條件的可事后報銷。3.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的中醫(yī)理療項目，無論是否有明確指征，均可納入醫(yī)保支付。（）答案：×解析：需符合醫(yī)保目錄且有明確診療指征方可報銷。4.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ嗽诙c醫(yī)療機構(gòu)購買的保健品費用。（）答案：×解析：保健品不屬于疾病治療范圍，不得用醫(yī)?；鹬Ц?。5.定點零售藥店可以將醫(yī)保藥品拆零銷售，只要如實上傳數(shù)據(jù)。（）答案：√解析：拆零銷售符合規(guī)定（如患者需要），但需確保數(shù)據(jù)與實際銷售一致。6.參保人在異地就醫(yī)時，可直接在所有醫(yī)院使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算。（）答案：×解析：需就醫(yī)醫(yī)院為全國聯(lián)網(wǎng)定點機構(gòu)，否則無法直接結(jié)算。7.定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用審核只需由財務部門負責，無需臨床科室參與。（）答案：×解析：費用審核需臨床（核實診療合理性）、醫(yī)保（核實政策合規(guī)性）、財務（核實數(shù)據(jù)準確性）多部門協(xié)同。8.參保人死亡后，其醫(yī)保個人賬戶余額可由家屬繼承。（）答案：√解析：個人賬戶屬于參保人個人財產(chǎn)，死亡后余額可依法繼承。9.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將未使用的醫(yī)保額度轉(zhuǎn)讓給其他機構(gòu)。（）答案：×解析：醫(yī)保額度（如DRG支付標準）屬機構(gòu)專有，不得轉(zhuǎn)讓。10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)出的預警信息，定點醫(yī)療機構(gòu)無需處理。（）答案：×解析：需對預警信息自查，存在問題的及時整改并反饋。11.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人開具的電子處方，無需保存紙質(zhì)版本。（）答案：×解析：電子處方需按規(guī)定保存（至少5年），紙質(zhì)版本可根據(jù)需要留存。12.參保人重復參保（同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），可享受雙重報銷。（）答案：×解析：重復參保不可重復報銷，需選擇其中一個險種享受待遇。13.定點醫(yī)療機構(gòu)開展義診活動時，可將義診費用申報醫(yī)保基金支付。（）答案：×解析：義診屬于公益行為，費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，不得申報醫(yī)保。14.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務資格期間，仍可開具醫(yī)保處方。（）答案：×解析：暫停期間不得開具醫(yī)保相關處方或參與醫(yī)保服務。15.定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導致費用未及時上傳，可在故障修復后補傳，無需說明。（）答案：×解析：需在補傳時附書面說明，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后方可結(jié)算。四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述2025年醫(yī)保協(xié)議中“合理診療”的具體要求。答案：合理診療要求定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員嚴格遵循臨床診療規(guī)范，做到“四合理”：（1）合理檢查：根據(jù)病情需要選擇必要的檢查項目，避免重復、過度檢查；（2）合理用藥：優(yōu)先使用目錄內(nèi)藥品，控制藥占比，禁止無指征用藥、超量開藥；（3）合理治療：嚴格掌握手術、介入等治療的適應癥，避免不必要的有創(chuàng)操作；（4）合理收費：按照物價部門核定的標準收費，費用明細與實際診療一致，杜絕虛記、多記。2.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人存在冒名就醫(yī)行為時，應如何處理？答案：（1）立即終止醫(yī)保結(jié)算，暫扣就醫(yī)憑證；（2）留存就診記錄、費用明細等證據(jù)；（3）向參保人核實身份，要求其提供真實醫(yī)保憑證；（4）若確認冒名，拒絕為其報銷費用，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告；（5）對已發(fā)生的違規(guī)費用，由冒名者自行承擔；（6）將相關情況記錄在案，作為醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理的警示案例。3.簡述DRG支付方式下，定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)保費用的主要措施。答案：（1）優(yōu)化病例管理：準確填寫診斷和手術操作編碼，確保病例分組準確；（2）規(guī)范診療流程：按照DRG分組的臨床路徑開展治療，減少不必要的檢查和用藥；（3）加強成本控制：優(yōu)先使用集中采購藥品和耗材，降低醫(yī)療成本；（4）提升服務效率：縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率；（5）建立內(nèi)部考核機制：將DRG費用控制與科室、醫(yī)務人員績效掛鉤，激勵合理診療。4.定點零售藥店在醫(yī)保藥品銷售中需遵守的“三專管理”是什么？答案：“三專管理”指（1）專人負責：設置專職醫(yī)保管理人員，負責藥品采購、銷售、結(jié)算的全程管理；（2）專賬記錄：建立獨立的醫(yī)保藥品購銷存臺賬，記錄藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格等信息，確?？勺匪荩唬?）專區(qū)陳列：將醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品分區(qū)陳列，設置明顯標識，避免混賣。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時，醫(yī)療機構(gòu)應履行哪些配合義務？答案：（1）提供真實、完整的醫(yī)保相關資料（如病歷、處方、費用明細、藥品購銷存記錄等）；（2）安排相關人員（醫(yī)保管理人員、臨床醫(yī)師、財務人員等）接受詢問；（3）配合調(diào)取醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，不得拒絕、阻礙或隱瞞；（4）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時說明情況并提供佐證材料；（5）根據(jù)檢查要求，對需整改的事項制定整改方案并限期落實。五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：某二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，為完成科室業(yè)績考核，在門診為5名診斷為“上呼吸道感染”的參保人開具了胸部CT檢查（費用300元/次）和注射用頭孢哌酮（醫(yī)保乙類藥品，費用200元/次），但病歷中未記錄開具CT和抗生素的具體指征。經(jīng)醫(yī)保智能監(jiān)