2025年醫(yī)保政策解讀考試題庫及答案(基礎(chǔ)法規(guī)應(yīng)用實(shí)戰(zhàn)解析實(shí)戰(zhàn))一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄？A.臨床價(jià)值不明確的仿制藥B.經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的罕見病新藥C.主要用于美容的中藥制劑D.價(jià)格遠(yuǎn)超同類產(chǎn)品的專利藥【答案】B【解析】2025年目錄調(diào)整強(qiáng)調(diào)“保基本、強(qiáng)臨床”，罕見病新藥、兒童用藥、重大疾病創(chuàng)新藥為優(yōu)先納入類別；美容、臨床價(jià)值不明確或價(jià)格虛高的藥品原則上不納入。2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，以下哪項(xiàng)支出符合政策規(guī)定？A.為配偶支付健身房會(huì)員卡費(fèi)用B.為父母購買高血壓常規(guī)治療藥品C.為子女支付牙科美容診療費(fèi)D.為本人購買非醫(yī)保目錄保健品【答案】B【解析】改革后個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（如常規(guī)治療藥品），但不可用于健身、美容、保健品等非醫(yī)療支出。3.某參保人2025年在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用12萬元。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1500元，報(bào)銷比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元以上部分）。該參保人需自付金額為？A.1.5萬元B.1.6275萬元C.1.8萬元D.2.0萬元【答案】B【解析】計(jì)算步驟：①起付線1500元需自付；②10萬元-1500元=9.85萬元，按85%報(bào)銷，自付9.85×15%=1.4775萬元；③12萬元-10萬元=2萬元，按90%報(bào)銷，自付2×10%=0.2萬元；④總自付=0.15+1.4775+0.2=1.6275萬元。4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期為2024年10月至12月，某居民2025年3月補(bǔ)繳費(fèi)用，其待遇享受期為？A.2025年1月1日起B(yǎng).2025年4月1日起C.2025年7月1日起D.2025年12月31日起【答案】B【解析】2025年政策明確居民醫(yī)?！坝馄谘a(bǔ)繳設(shè)等待期”，正常繳費(fèi)期外補(bǔ)繳的，待遇享受期自繳費(fèi)到賬次月起計(jì)算（即3月補(bǔ)繳，4月起享受）。5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2025年修訂），定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過“虛記藥品用量”騙取醫(yī)?；穑钶p的處罰是？A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處騙取金額1倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證【答案】A【解析】條例規(guī)定，騙取基金金額較?。ú蛔?萬元）且首次違法的，可暫停醫(yī)保結(jié)算3-6個(gè)月；金額較大或多次違法的，處2-5倍罰款并解除協(xié)議。6.2025年DRG/DIP支付方式改革中，某醫(yī)院收治的“支氣管肺炎”病例，經(jīng)分組屬于DRG組“PN1（兒童肺炎）”，權(quán)重為1.2，區(qū)域醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元/權(quán)重。若該病例實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用為1.8萬元，醫(yī)保應(yīng)支付？A.1.5萬元B.1.8萬元C.1.2×1.5=1.8萬元D.1.5×1.2×95%=1.71萬元【答案】C【解析】DRG支付采用“結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”原則，當(dāng)實(shí)際費(fèi)用≤支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重×區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)）時(shí)，按實(shí)際費(fèi)用支付；若超支，醫(yī)院需承擔(dān)部分。本題中1.2×1.5=1.8萬元，實(shí)際費(fèi)用等于支付標(biāo)準(zhǔn)，故全額支付1.8萬元。7.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”新增覆蓋的人群是？A.異地安置退休人員B.異地長(zhǎng)期居住人員C.臨時(shí)外出就醫(yī)人員D.靈活就業(yè)異地參保人員【答案】D【解析】2025年政策將異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍從“四類人員”（安置退休、長(zhǎng)期居住、常駐異地工作、臨時(shí)就醫(yī)）擴(kuò)展至靈活就業(yè)異地參保人員，實(shí)現(xiàn)參保群體全覆蓋。8.某參保人2025年因交通事故受傷住院，肇事方已賠付部分醫(yī)療費(fèi)用，剩余未賠付的符合醫(yī)保政策費(fèi)用，醫(yī)保是否支付？A.全額支付B.不予支付C.按比例支付D.扣除肇事方賠付后支付【答案】B【解析】根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)保待遇清單，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保支付范圍（第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?？上刃兄Ц逗笞穬敚?.2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限調(diào)整為當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的？A.50%B.60%C.70%D.80%【答案】B【解析】2025年延續(xù)“繳費(fèi)基數(shù)下限為社平工資60%”的規(guī)定，確保低收入群體參保公平性。10.2025年醫(yī)保藥品目錄中“談判藥品”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有效期為？A.1年B.2年C.3年D.5年【答案】A【解析】談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)原則上有效期為1年，期滿后根據(jù)臨床使用、基金運(yùn)行等情況重新談判或調(diào)整。11.某藥店將醫(yī)保目錄外的“維生素C咀嚼片”替換為目錄內(nèi)的“維生素C片”進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，屬于以下哪類違法行為？A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品C.虛增費(fèi)用D.誘導(dǎo)住院【答案】B【解析】“串換藥品”指將目錄外藥品、診療項(xiàng)目等替換為目錄內(nèi)項(xiàng)目騙取基金，本題符合該情形。12.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年？A.680元B.720元C.760元D.800元【答案】B【解析】2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助較2024年提高30元，達(dá)到720元/人，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步提高至380元。13.退休人員張大爺2025年辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)）為22年，當(dāng)?shù)匾?guī)定職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為25年。張大爺需補(bǔ)繳費(fèi)用為？（當(dāng)?shù)厣缙焦べY為6000元/月，單位繳費(fèi)比例為8%）A.6000×8%×12×3=17280元B.6000×8%×12×25=144000元C.6000×8%×12×（25-22）=17280元D.6000×8%×12×22=126720元【答案】C【解析】退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，需按退休當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)（社平工資）和單位繳費(fèi)比例補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用，即6000×8%×12×（25-22）=17280元。14.2025年醫(yī)保電子憑證新增的功能是？A.掃碼購藥B.異地就醫(yī)備案C.家庭共濟(jì)授權(quán)D.醫(yī)保基金收支查詢【答案】C【解析】2025年醫(yī)保電子憑證升級(jí)，支持通過“親情賬戶”功能在線完成家庭共濟(jì)授權(quán)，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶家庭成員間共濟(jì)使用。15.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障法》，參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，應(yīng)保留哪類參保關(guān)系？A.職工醫(yī)保B.居民醫(yī)保C.由參保人自主選擇D.同時(shí)保留【答案】A【解析】《醫(yī)療保障法》明確“重復(fù)參保按‘就高原則’保留職工醫(yī)保關(guān)系”，避免基金重復(fù)支出。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的核心內(nèi)容包括？A.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭成員B.提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例C.降低門診起付線標(biāo)準(zhǔn)D.取消個(gè)人賬戶【答案】ABC【解析】改革重點(diǎn)為“優(yōu)化個(gè)人賬戶、強(qiáng)化門診統(tǒng)籌”，不取消個(gè)人賬戶，但縮小劃入比例，擴(kuò)大使用范圍；同時(shí)提高門診報(bào)銷比例、降低起付線，增強(qiáng)保障功能。2.以下哪些費(fèi)用不納入2025年醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.體育健身發(fā)生的費(fèi)用B.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用C.符合規(guī)定的急診搶救費(fèi)用D.境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用【答案】ABD【解析】醫(yī)?；鸩恢Ц斗秶ǎ簯?yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生、第三人、工傷、境外就醫(yī)承擔(dān)的費(fèi)用，以及體育健身、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療支出；急診搶救費(fèi)用符合規(guī)定的可支付。3.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的主要方式有？A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.智能監(jiān)控【答案】ABCD【解析】2025年構(gòu)建“全維度”監(jiān)管體系，包括日常巡查、專項(xiàng)檢查（如打擊欺詐騙保）、飛行檢查（不提前通知）、智能監(jiān)控（大數(shù)據(jù)分析異常行為）等。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算“四統(tǒng)一”原則包括？A.統(tǒng)一備案流程B.統(tǒng)一待遇政策C.統(tǒng)一藥品目錄D.統(tǒng)一結(jié)算方式【答案】ABD【解析】“四統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案規(guī)則、統(tǒng)一待遇政策（參保地政策）、統(tǒng)一結(jié)算流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，藥品目錄執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪些情形會(huì)被調(diào)出目錄？A.藥品被藥監(jiān)局撤銷批準(zhǔn)文號(hào)B.藥品療效不明確且存在安全隱患C.企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且無替代藥品D.藥品價(jià)格兩年內(nèi)上漲超過30%【答案】AB【解析】調(diào)出情形包括：藥品退市、療效不明確/安全風(fēng)險(xiǎn)高、被其他更優(yōu)藥品替代等；企業(yè)主動(dòng)調(diào)出需有替代藥品，價(jià)格波動(dòng)不直接導(dǎo)致調(diào)出。6.DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括？A.倒逼規(guī)范診療行為B.減少過度檢查和用藥C.可能降低疑難重癥收治積極性D.提高醫(yī)療服務(wù)效率【答案】ABCD【解析】DRG/DIP按病種付費(fèi)，促使醫(yī)院控制成本、規(guī)范診療（AB）；但可能因權(quán)重低而減少重癥收治（C）；同時(shí)通過優(yōu)化流程提高效率（D）。7.2025年居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。╅T診用藥保障政策覆蓋范圍包括？A.未合并并發(fā)癥的患者B.已合并并發(fā)癥的患者C.參加職工醫(yī)保的“兩病”患者D.未參加醫(yī)保的“兩病”患者【答案】AB【解析】“兩病”保障覆蓋所有參加居民醫(yī)保的患者（無論是否合并并發(fā)癥），職工醫(yī)保按門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。8.以下哪些行為屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保？A.為未就診患者虛開處方B.按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)C.將普通門診費(fèi)用串換為住院費(fèi)用D.合理控制藥占比【答案】AC【解析】虛開處方（虛構(gòu)服務(wù)）、串換費(fèi)用類型（普通門診變住院）屬于騙保；合理收費(fèi)（B）、控制藥占比（D）為合規(guī)行為。9.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面的重點(diǎn)人群包括？A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者（如外賣騎手）B.靈活就業(yè)人員C.已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大學(xué)生D.已退休的企業(yè)職工【答案】AB【解析】擴(kuò)面重點(diǎn)為未參保或斷保的新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者、靈活就業(yè)人員；大學(xué)生已覆蓋，退休職工多已參保。10.根據(jù)《醫(yī)療保障法》，參保人權(quán)利包括？A.查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)和待遇記錄B.要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.對(duì)醫(yī)保政策提出意見建議D.重復(fù)享受職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇【答案】ABC【解析】參保人有權(quán)查詢信息（A）、要求合理用藥（B）、參與政策制定（C）；但不得重復(fù)享受待遇（D違法）。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于繳納本人及家庭成員的居民醫(yī)保保費(fèi)。（）【答案】√【解析】2025年改革允許個(gè)人賬戶用于支付家庭成員居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等保費(fèi)。2.參保人因自殺導(dǎo)致的住院費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）【答案】×【解析】自殺（非自殘）屬于疾病范疇，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可納入支付（精神類疾病治療）。3.DRG支付下，醫(yī)院收治同一DRG組病例的實(shí)際費(fèi)用越低，結(jié)余越多。（）【答案】√【解析】DRG按固定標(biāo)準(zhǔn)支付，實(shí)際費(fèi)用低于標(biāo)準(zhǔn)的部分由醫(yī)院結(jié)余，因此控制成本可增加結(jié)余。4.2025年異地就醫(yī)備案后，參保人在就醫(yī)地所有定點(diǎn)醫(yī)院均可直接結(jié)算。（）【答案】×【解析】需在就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，非全部定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。5.定點(diǎn)藥店可以將中藥代煎服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付。（）【答案】×【解析】中藥代煎屬于服務(wù)類項(xiàng)目，未納入醫(yī)保目錄，不得用醫(yī)?；鹬Ц丁?.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，可按規(guī)定享受補(bǔ)繳期間的醫(yī)保待遇。（）【答案】√【解析】2025年政策明確職工醫(yī)保中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇可追溯；超過3個(gè)月的，設(shè)等待期。7.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”由參保人全額自付后按比例報(bào)銷。（）【答案】×【解析】甲類藥品直接按比例報(bào)銷，個(gè)人無需先自付；乙類藥品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報(bào)銷。8.醫(yī)保行政部門可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。（）【答案】√【解析】《醫(yī)療保障法》規(guī)定醫(yī)保部門有權(quán)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、基金使用等進(jìn)行監(jiān)督。9.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上，可提高報(bào)銷比例5%。（）【答案】×【解析】2025年居民醫(yī)保不設(shè)“連續(xù)繳費(fèi)獎(jiǎng)勵(lì)”，待遇與繳費(fèi)年限無關(guān)（職工醫(yī)?？赡芘c年限掛鉤）。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收醫(yī)保費(fèi)用，不屬于欺詐騙保行為。（）【答案】√【解析】因系統(tǒng)故障、操作失誤導(dǎo)致的費(fèi)用差錯(cuò)，屬于“違規(guī)”而非“騙保”，整改后退回即可。四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保）2025年5月在A市三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為“急性心肌梗死”，發(fā)生符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用18萬元。A市職工醫(yī)保起付線為1500元，報(bào)銷比例：起付線-10萬元部分85%，10萬元-20萬元部分90%，20萬元以上部分95%。問題：李女士需自付多少元？【答案】①起付線1500元自付；②10萬元-0.15萬元=9.85萬元，報(bào)銷9.85×85%=8.3725萬元，自付9.85-8.3725=1.4775萬元；③18萬元-10萬元=8萬元，報(bào)銷8×90%=7.2萬元，自付8-7.2=0.8萬元；④總自付=0.15+1.4775+0.8=2.4275萬元（24275元）。案例2：2025年7月，醫(yī)保部門對(duì)某藥店檢查發(fā)現(xiàn)，該藥店將非醫(yī)保目錄的“阿膠糕”（單價(jià)200元）替換為目錄內(nèi)的“復(fù)方阿膠漿”（單價(jià)200元），共涉及100盒，涉及醫(yī)?；?萬元。問題：該藥店的行為屬于何種違法類型？應(yīng)如何處罰？【答案】①行為類型：串換藥品（將目錄外藥品替換為目錄內(nèi)藥品騙取基金）。②處罰依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，騙取基金金額2萬元（屬于“較大金額”），應(yīng)處騙取金額2-5倍罰款（即4萬-10萬元），暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月至1年；情節(jié)嚴(yán)重的解除服務(wù)協(xié)議。案例3：退休人員王大爺（居民醫(yī)保）2025年8月因“腦梗死”在B