2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題庫及一套完整答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的通知》，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療效率提升、成本控制產(chǎn)生的結(jié)余資金，主要用于：A.上交統(tǒng)籌基金B(yǎng).醫(yī)院內(nèi)部績效分配C.沖抵下年度預(yù)算D.支付患者醫(yī)療費(fèi)用減免答案：B2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，以下哪類費(fèi)用可使用個人賬戶支付？A.配偶在藥店購買的減肥藥品B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診掛號費(fèi)C.父母在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用D.子女在私立醫(yī)院的美容整形費(fèi)用答案：B3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)三級定點(diǎn)醫(yī)院住院，經(jīng)備案的異地就醫(yī)直接結(jié)算起付線標(biāo)準(zhǔn)為：A.參保地同級醫(yī)院起付線的50%B.就醫(yī)地同級醫(yī)院起付線的80%C.參保地與就醫(yī)地起付線的平均值D.就醫(yī)地同級醫(yī)院起付線的100%答案：D4.根據(jù)《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案》，以下哪類藥品可優(yōu)先納入調(diào)整范圍？A.近3年獲得國家科技進(jìn)步一等獎的創(chuàng)新藥B.價格高于同類仿制藥2倍以上的原研藥C.臨床療效不明確的中藥注射劑D.已被列入負(fù)面清單的輔助用藥答案：A5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點(diǎn)零售藥店的“串換藥品”行為，首次查實(shí)后處罰措施為：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，處違規(guī)金額2倍罰款B.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，處違規(guī)金額5倍罰款C.書面警告，責(zé)令整改D.暫停醫(yī)保結(jié)算1個月，處違規(guī)金額1倍罰款答案：A6.2025年長期護(hù)理保險試點(diǎn)中，失能等級評估結(jié)果有效期為：A.6個月B.1年C.2年D.3年答案：B7.參保人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案時，備案有效期最短可選擇：A.7天B.15天C.30天D.60天答案：A8.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.門診和住院C.醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶D.線上購藥和線下取藥答案：A9.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可選擇：A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休待遇B.轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不享受職工醫(yī)保待遇C.繼續(xù)按年繳費(fèi)至規(guī)定年限，期間不享受醫(yī)保待遇D.由用人單位一次性補(bǔ)繳，個人無需承擔(dān)費(fèi)用答案：A10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括：A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號、就診B.藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案申請D.商業(yè)保險理賠答案：D11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的普通門診統(tǒng)籌支付比例不得低于：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C12.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基金累計結(jié)存原則上不超過統(tǒng)籌基金當(dāng)年支出的：A.100%B.90%C.80%D.60%答案：D13.參保人員因突發(fā)疾病在非備案異地急診住院，其醫(yī)保報銷政策為：A.按未備案處理，降低10%報銷比例B.視同已備案，按參保地同級別醫(yī)院報銷比例執(zhí)行C.需事后補(bǔ)備案，否則不予報銷D.起付線提高50%，報銷比例不變答案：B14.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的定義是：A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價格較高的藥品C.僅限工傷保險使用的特殊藥品D.需經(jīng)醫(yī)保談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品答案：A15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)?；?，經(jīng)查實(shí)后，除追回基金外，還需處違規(guī)金額：A.1-2倍罰款B.2-5倍罰款C.5-10倍罰款D.10倍以上罰款答案：B二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用包括：A.參保人員本人普通門診醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員配偶的門診慢特病費(fèi)用C.參保人員父母的住院起付線費(fèi)用D.參保人員子女的急診留觀費(fèi)用答案：ABD2.以下屬于2025年醫(yī)?；鸾怪Ц兜那樾斡校篈.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員因自殺產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.在境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的計劃生育手術(shù)費(fèi)用答案：ABC3.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)包括：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級診療體系建設(shè)D.增加醫(yī)保基金支出規(guī)模答案：ABC4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本原則有：A.突出臨床價值B.強(qiáng)化醫(yī)?；鸪惺苣芰.支持醫(yī)藥創(chuàng)新D.淘汰所有價格高于同類的藥品答案：ABC5.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇的備案類型包括：A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.常駐異地工作人員D.異地急診就醫(yī)人員答案：ABCD6.2025年定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中，禁止的行為包括：A.誘導(dǎo)參保人員重復(fù)購藥B.為非定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算C.按醫(yī)保目錄價格銷售藥品D.串換藥品、耗材套取基金答案：ABD7.長期護(hù)理保險的保障對象需滿足的條件有：A.參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保B.經(jīng)評估達(dá)到一定失能等級C.年齡滿60周歲D.連續(xù)繳費(fèi)滿2年答案：AB8.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括：A.全國通用，無需攜帶實(shí)體卡B.支持線上線下多場景應(yīng)用C.加密程度高，安全性強(qiáng)D.可替代所有醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理答案：ABC9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策中，以下表述正確的有：A.實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合B.困難群體可享受參保資助C.未在集中繳費(fèi)期參保的，需全額繳納當(dāng)年保費(fèi)D.新生兒出生后90天內(nèi)參保，可追溯出生之日起的待遇答案：ABCD10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段包括：A.智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查B.現(xiàn)場檢查C.大數(shù)據(jù)分析D.社會公眾舉報答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（）答案：√2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到上級醫(yī)院治療的，起付線按一次計算。（）答案：√3.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，通過藥店購買的談判藥品費(fèi)用不可納入醫(yī)保報銷。（）答案：×4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，年度支付限額不低于1000元。（）答案：×（注：起付線由各地自行確定，部分地區(qū)設(shè)置）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG額度，推諉重癥患者的行為屬于醫(yī)保違規(guī)。（）答案：√6.參保人員因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可先由醫(yī)保基金墊付，再向工傷保險基金追償。（）答案：×（注：應(yīng)由工傷保險基金支付，不得由醫(yī)?；饓|付）7.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保規(guī)定報銷。（）答案：√8.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（注：需在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）9.長期護(hù)理保險基金可用于支付參保人員的護(hù)理設(shè)備購置費(fèi)用。（）答案：×（注：僅限符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對舉報屬實(shí)的線索，最高可給予10萬元獎勵。（）答案：√四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革主要包括：（1）調(diào)整個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。（2）擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。（3）加強(qiáng)個人賬戶使用管理，禁止用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。2.請說明DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式與傳統(tǒng)按項目付費(fèi)的主要區(qū)別。答案：DRG支付方式與傳統(tǒng)按項目付費(fèi)的主要區(qū)別在于：（1）付費(fèi)邏輯不同：傳統(tǒng)按項目付費(fèi)是“后付制”，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療項目數(shù)量付費(fèi)；DRG是“預(yù)付制”，根據(jù)患者的疾病診斷、治療方式等因素分組，預(yù)先確定每組的支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組內(nèi)“超支自負(fù)、結(jié)余留用”。（2）控費(fèi)效果不同：按項目付費(fèi)可能誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度治療，增加費(fèi)用；DRG通過固定支付標(biāo)準(zhǔn)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化診療流程、控制成本。（3）管理重點(diǎn)不同：按項目付費(fèi)關(guān)注單個項目的合理性；DRG關(guān)注整個病例的診療質(zhì)量和資源消耗，推動醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用的平衡。3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策有哪些新變化？答案：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算新變化包括：（1）擴(kuò)大覆蓋范圍：普通門診、門診慢特病、住院費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。（2）簡化備案流程：取消異地就醫(yī)備案證明材料，實(shí)行“承諾制”備案，參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、微信/支付寶“異地就醫(yī)備案”小程序等線上渠道即時辦理，備案有效期可選擇“短期”（如7天）或“長期”。（3）統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則：住院、門診費(fèi)用結(jié)算時，起付線、報銷比例、支付限額執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定。（4）優(yōu)化服務(wù)體驗：支持醫(yī)保電子憑證、身份證、社保卡“一證通辦”，減少證明材料和跑腿次數(shù)。4.簡述醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的具體要求。答案：醫(yī)保基金“收支兩條線”管理要求：（1）基金收入和支出分別開設(shè)銀行賬戶，收入戶用于暫存基金收入，支出戶用于支付基金支出，財政專戶用于存儲基金。（2）基金收入全部繳入財政專戶，支出由財政專戶撥入支出戶，嚴(yán)禁坐收坐支、截留、擠占或挪用。（3）建立健全財務(wù)管理制度，收入戶月末無余額，支出戶根據(jù)用款計劃撥付，確?；鸢踩暾＃?）定期向社會公布基金收支情況，接受財政、審計部門和社會監(jiān)督。5.2025年醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核重點(diǎn)包括哪些方面？答案：2025年醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核重點(diǎn)包括：（1）醫(yī)保政策執(zhí)行情況：是否嚴(yán)格落實(shí)藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，有無分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：住院率、次均費(fèi)用、藥占比、檢查檢驗占比等指標(biāo)是否合理，是否存在推諉重癥患者、過度醫(yī)療等問題。（3）醫(yī)保基金使用效率：DRG/DIP支付方式下的結(jié)余或超支情況，是否通過優(yōu)化管理降低成本、提升效率。（4）信息化管理水平：是否按要求對接醫(yī)保信息平臺，上傳數(shù)據(jù)是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，醫(yī)保電子憑證使用率是否達(dá)標(biāo)。（5）參保人員滿意度：門診和住院結(jié)算便捷性、費(fèi)用透明度、服務(wù)態(tài)度等評價情況。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張某，某市職工醫(yī)保參保人員（統(tǒng)籌地區(qū)起付線：三級醫(yī)院1200元，報銷比例85%），2025年8月因突發(fā)急性闌尾炎在未備案的情況下，于鄰省三級醫(yī)院急診住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用28000元，其中乙類藥品費(fèi)用3000元（個人先自付10%），完全自費(fèi)藥品1000元，其他符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用24000元。問題：計算張某本次住院可報銷的醫(yī)?；鸾痤~，并說明未備案是否影響報銷。答案：（1）未備案處理：根據(jù)2025年政策，急診住院視同已備案，不降低報銷比例。（2）費(fèi)用拆分：-完全自費(fèi)藥品：1000元（不報銷）。-乙類藥品自付部分：3000×10%=300元（個人自付）。-符合醫(yī)保目錄的可報銷費(fèi)用：24000-3000（乙類藥品總額）+（3000-300）=23700元（注：乙類藥品總額3000元中，300元自付，剩余2700元納入報銷基數(shù)）。-起付線：就醫(yī)地三級醫(yī)院起付線按1200元計算（與參保地同級醫(yī)院一致）。-可報銷基數(shù)：23700-1200=22500元。-報銷金額：22500×85%=19125元。綜上，張某本次住院可報銷19125元。案例2：某定點(diǎn)零售藥店被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，2025年5月至7月期間，存在以下行為：（1）將非醫(yī)保目錄的保健品（如維生素C片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥，刷社保卡結(jié)算；（2）為未參保的顧客使用參保人員社保卡購藥，收取手續(xù)費(fèi)；（3）未按規(guī)定保存藥品銷售記錄，部分交易憑證缺失。問題：分析該藥店的違規(guī)行為及對應(yīng)的處罰措施。答案：（1）違規(guī)行為分析：-行為（1）：屬于“串換藥品”，將非醫(yī)保藥品替換為醫(yī)保藥品套取基金。-行為（2）：