2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試試題庫及答案解析一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的新生兒（出生90天內(nèi)）B.持有本統(tǒng)籌地區(qū)居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的退休人員D.本統(tǒng)籌地區(qū)全日制在校大學(xué)生答案：C解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍為未參加職工醫(yī)保的人員，已參加職工醫(yī)保且正常繳費(fèi)的退休人員屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍，不得重復(fù)參保。依據(jù)《關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕12號）第一條“參保范圍”規(guī)定。2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)的使用范圍不包括？A.配偶在定點(diǎn)藥店購買感冒藥的費(fèi)用B.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號費(fèi)C.子女在私立口腔診所的牙齒矯正費(fèi)用D.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的住院起付線自付部分答案：C解析：家庭共濟(jì)僅限用于基本醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，私立口腔診所的牙齒矯正屬于非基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不在共濟(jì)范圍內(nèi)。依據(jù)《2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號）第三條“使用范圍”規(guī)定。3.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為3000元，起付線100元，支付比例60%。參保人王某年度內(nèi)門診累計(jì)花費(fèi)4500元（均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），則其可報(bào)銷金額為？A.（4500-100）×60%=2640元B.（4500-100）×60%=2640元，但不超過年度限額3000元，故2640元C.4500×60%=2700元D.（4500-100）×60%=2640元，超過限額3000元時(shí)按限額支付答案：B解析：普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷公式為（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×支付比例，且不超過年度最高支付限額。本題中（4500-100）×60%=2640元，未超過3000元限額，故實(shí)際報(bào)銷2640元。依據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障實(shí)施細(xì)則》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕22號）第四條“待遇計(jì)算”規(guī)定。4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪類藥品可優(yōu)先納入評審范圍？A.臨床價(jià)值不明確的仿制藥B.治療罕見病的新藥C.已被納入地方醫(yī)保目錄但療效一般的中藥D.價(jià)格高昂且適應(yīng)癥與現(xiàn)有藥物重疊的進(jìn)口藥答案：B解析：2025年目錄調(diào)整優(yōu)先考慮臨床急需的抗癌藥、罕見病用藥、兒童藥等。治療罕見病的新藥符合“優(yōu)先評審”條件。依據(jù)《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕25號）第五條“評審規(guī)則”規(guī)定。5.某參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年政策，其醫(yī)保報(bào)銷比例如何處理？A.不予報(bào)銷B.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%C.按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例全額報(bào)銷D.需補(bǔ)備案后按降低5%比例報(bào)銷答案：B解析：2025年異地就醫(yī)政策允許“先救治后備案”，但未備案的急診住院費(fèi)用報(bào)銷比例在參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上降低10%。依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕30號）第六條“急診未備案處理”規(guī)定。6.2025年DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革中，醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式是？A.按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用全額支付B.按DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際費(fèi)用的差額多退少補(bǔ)C.按DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的95%預(yù)付，剩余5%根據(jù)考核結(jié)果支付D.按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定固定額度支付答案：C解析：DRG付費(fèi)采用“總額預(yù)算、分組付費(fèi)、結(jié)余留用、超支合理分擔(dān)”的原則，其中5%的費(fèi)用作為質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果支付。依據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃（2023-2025）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕40號）第七條“結(jié)算機(jī)制”規(guī)定。7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪項(xiàng)行為不屬于“欺詐騙?！?？A.定點(diǎn)藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供超出病情需要的檢查項(xiàng)目D.醫(yī)院按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)答案：D解析：醫(yī)院按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)屬于合理收費(fèi)，其他選項(xiàng)均涉及虛構(gòu)費(fèi)用、串換項(xiàng)目或套取基金，屬于欺詐騙保行為。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）第三十八條“禁止行為”規(guī)定。8.2025年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限的確定依據(jù)是？A.上年度本統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入B.上年度本統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資C.上年度全國城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資D.上年度本統(tǒng)籌地區(qū)最低工資標(biāo)準(zhǔn)答案：B解析：職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限按上年度統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%-300%確定。依據(jù)《關(guān)于規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕35號）第二條“基數(shù)核定”規(guī)定。9.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)）的保障對象是？A.所有60歲以上老年人B.經(jīng)評估達(dá)到一定失能等級的參保職工或居民C.因疾病住院的參保人員D.參加職工醫(yī)保且繳費(fèi)滿10年的退休人員答案：B解析：長護(hù)險(xiǎn)保障對象為經(jīng)失能等級評估達(dá)到重度或中度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，與年齡、繳費(fèi)年限無直接關(guān)聯(lián)。依據(jù)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕40號）第三條“保障范圍”規(guī)定。10.2025年醫(yī)保電子憑證的功能不包括？A.在定點(diǎn)醫(yī)院掛號、結(jié)算時(shí)替代實(shí)體卡B.查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄C.辦理異地就醫(yī)備案D.購買商業(yè)保險(xiǎn)答案：D解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保身份識別、費(fèi)用結(jié)算、信息查詢及業(yè)務(wù)辦理，不能直接用于購買商業(yè)保險(xiǎn)。依據(jù)《關(guān)于全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕45號）第二條“功能定位”規(guī)定。11.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/年，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為680元/年。若參保人中途斷繳后重新參保，其待遇等待期為？A.無等待期，繳費(fèi)次日生效B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B解析：居民醫(yī)保中斷繳費(fèi)后重新參保的，設(shè)置3個(gè)月待遇等待期（新生兒、大學(xué)生等特殊群體除外）。依據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作方案》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕50號）第五條“待遇銜接”規(guī)定。12.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指？A.醫(yī)院門診和住院B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店C.線上購藥和線下購藥D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：B解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障和臨床使用需求。依據(jù)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕55號）第一條“定義”規(guī)定。13.2025年醫(yī)?；鸬闹饕С龇秶话?？A.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）B.參保人員購買滋補(bǔ)品的費(fèi)用C.參保人員在定點(diǎn)藥店購買處方藥的費(fèi)用（政策范圍內(nèi)）D.符合規(guī)定的門診慢特病治療費(fèi)用答案：B解析：滋補(bǔ)品屬于非治療性藥品，不在醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)。依據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第1號）第八條“排除范圍”規(guī)定。14.2025年某參保人因高血壓（門診慢特?。┰诙c(diǎn)醫(yī)院就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為2000元，起付線200元，支付比例70%，則其需自付金額為？A.2000×（1-70%）=600元B.（2000-200）×（1-70%）+200=740元C.2000-（2000-200）×70%=740元D.2000×（1-70%）+200=800元答案：C解析：門診慢特病報(bào)銷公式為（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×支付比例，自付金額=總費(fèi)用-報(bào)銷金額=2000-（2000-200）×70%=740元。15.2025年醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心功能是？A.統(tǒng)計(jì)醫(yī)?；鹗罩?shù)據(jù)B.對醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行實(shí)時(shí)合理性校驗(yàn)C.計(jì)算參保人員待遇報(bào)銷金額D.管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入答案：B解析：智能審核系統(tǒng)通過規(guī)則庫對每筆醫(yī)療費(fèi)用的項(xiàng)目、數(shù)量、價(jià)格等進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，識別不合理費(fèi)用。依據(jù)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)指南（2025版）》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕60號）第三條“功能定位”規(guī)定。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的特殊群體包括？A.最低生活保障對象B.特困供養(yǎng)人員C.重度殘疾人（一級、二級）D.靈活就業(yè)人員答案：ABC解析：靈活就業(yè)人員可參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不屬于“特殊群體”（特殊群體指政府資助參保的困難人員）。依據(jù)《2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作方案》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕50號）第四條“特殊群體資助”規(guī)定。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的待遇包括？A.普通門診費(fèi)用報(bào)銷B.門診慢特病費(fèi)用報(bào)銷C.個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用D.門診手術(shù)費(fèi)用全額報(bào)銷答案：ABC解析：門診共濟(jì)保障包括普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷、慢特病門診保障及個(gè)人賬戶共濟(jì)，門診手術(shù)費(fèi)用按普通門診政策報(bào)銷，非全額。依據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2025〕12號）第二條“待遇內(nèi)容”規(guī)定。3.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購（集采）的基本原則包括？A.量價(jià)掛鉤，以量換價(jià)B.招采合一，保證使用C.公平競爭，確保質(zhì)量D.企業(yè)自主定價(jià)，醫(yī)保全額支付答案：ABC解析：集采堅(jiān)持“量價(jià)掛鉤、招采合一、確保質(zhì)量”，醫(yī)保按集采中選價(jià)格的一定比例支付，非全額。依據(jù)《關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2025〕20號）第一條“基本原則”規(guī)定。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式包括？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（12393）備案D.就診醫(yī)院代為備案答案：ABCD解析：2025年異地就醫(yī)備案支持線上、線下、電話及醫(yī)院代辦等多種方式。依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕30號）第五條“備案渠道”規(guī)定。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛列診療項(xiàng)目B.參保人重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.定點(diǎn)藥店銷售非醫(yī)保藥品D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度檢查、過度治療答案：ABD解析：定點(diǎn)藥店銷售非醫(yī)保藥品本身不違規(guī)，但若將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品則屬違規(guī)。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號）第二十條“監(jiān)管重點(diǎn)”規(guī)定。6.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源包括？A.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)B.參保人員個(gè)人繳費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)助D.福利彩票公益金答案：ABC解析：長護(hù)險(xiǎn)資金主要來自職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助，福利彩票公益金未明確納入。依據(jù)《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕40號）第四條“籌資機(jī)制”規(guī)定。7.2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用包括？A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的交通事故醫(yī)療費(fèi)用B.參保人自殺（經(jīng)認(rèn)定為無民事行為能力人除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.符合醫(yī)保目錄的門診慢特病費(fèi)用答案：ABC解析：符合醫(yī)保目錄的門診慢特病費(fèi)用屬于支付范圍，其他選項(xiàng)均為《社會保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定的不予支付情形。8.2025年醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括？A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.全國通用，跨區(qū)域互認(rèn)C.支持多種場景（掛號、結(jié)算、查詢等）D.可替代身份證辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證不能替代身份證，部分業(yè)務(wù)仍需身份證原件。依據(jù)《關(guān)于全面推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕45號）第三條“優(yōu)勢特點(diǎn)”規(guī)定。9.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象是？A.所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員B.參加職工醫(yī)保的退休人員C.年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的參保居民D.享受最低生活保障的參保居民（傾斜支付）答案：ACD解析：大病保險(xiǎn)覆蓋全體居民醫(yī)保參保人，對困難群體傾斜支付，職工醫(yī)保退休人員參加職工大病保險(xiǎn)（或補(bǔ)充醫(yī)保）。依據(jù)《關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕65號）第二條“保障對象”規(guī)定。10.2025年DRG付費(fèi)改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響包括？A.激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制不合理費(fèi)用B.可能減少過度檢查、過度治療C.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病例分組管理D.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入答案：ABC解析：DRG付費(fèi)通過“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)，規(guī)范診療行為，但不一定增加收入。依據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃（2023-2025）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕40號）第九條“改革效果”規(guī)定。三、判斷題（共10題，每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年居民醫(yī)保參保實(shí)行“一年一繳”，未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中繳費(fèi)期參保的，需補(bǔ)繳全額費(fèi)用（含財(cái)政補(bǔ)助），并設(shè)置3個(gè)月等待期（特殊群體除外）。2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的本金和利息屬于參保人個(gè)人所有，可繼承。（）答案：√解析：《社會保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定，個(gè)人賬戶不得提前支取，記賬利率不得低于銀行定期存款利率，免征利息稅。個(gè)人死亡的，個(gè)人賬戶余額可以繼承。3.2025年醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”需全額自付，“乙類藥品”按比例報(bào)銷。（）答案：×解析：甲類藥品全額納入報(bào)銷范圍，乙類藥品需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報(bào)銷。4.參保人在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人賬戶購買保健品的費(fèi)用，可通過家庭共濟(jì)支付。（）答案：×解析：保健品不屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，個(gè)人賬戶（含共濟(jì)）不得用于非治療性消費(fèi)。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用按參保地政策（起付線、支付比例、限額）報(bào)銷，藥品目錄按就醫(yī)地執(zhí)行。（）答案：√解析：異地就醫(yī)“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”是基本原則。6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG付費(fèi)考核指標(biāo)，可拒絕收治病情復(fù)雜、費(fèi)用較高的患者。（）答案：×解析：DRG付費(fèi)改革禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者，否則將被納入醫(yī)保信用評價(jià)負(fù)面清單。7.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用，導(dǎo)致基金損失的，需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，造成基金損失的，需退回違法所得并處罰款。8.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋失能老年人，不包括失能殘疾人。（）答案：×解析：長護(hù)險(xiǎn)保障對象為經(jīng)評估失能的參保人員，不限定年齡或殘疾類型。9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“同一患者1個(gè)月內(nèi)重復(fù)開具相同抗生素”，可標(biāo)記為可疑費(fèi)用并觸發(fā)人工核查。（）答案：√解析：智能審核通過規(guī)則庫識別重復(fù)用藥、超量開藥等異常行為，需人工進(jìn)一步核查。10.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的參保信息可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP統(tǒng)一查詢。（）答案：√解析：國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP整合了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保、繳費(fèi)、報(bào)銷等信息查詢功能。四、案例