2025年醫(yī)保培訓測試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動實施方案（2023-2025）》要求，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹩糜贒RG/DIP支付的住院費用占比應達到（）以上？A.60%B.70%C.80%D.90%2.2025年新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中，“雙通道”藥品管理的核心目標是（）？A.降低藥品價格B.確?；颊哂盟幙杉靶訡.規(guī)范藥店經(jīng)營行為D.減少醫(yī)?；鹬С?.某參保人2025年在參保地三級醫(yī)院住院，起付線為1500元，政策范圍內(nèi)費用8萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為75%（無大病保險疊加），則該參保人需個人自付（）？A.1500元+（80000-1500）×25%=21125元B.（80000-1500）×25%=19625元C.1500元+80000×25%=21500元D.80000×25%=20000元4.2025年醫(yī)保電子憑證全面推廣后，參保人在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，可通過（）種方式完成身份驗證和醫(yī)保結算？A.僅醫(yī)保電子憑證二維碼B.醫(yī)保電子憑證二維碼或醫(yī)保電子憑證刷臉C.醫(yī)保電子憑證二維碼、刷臉或醫(yī)?？ㄌ朌.醫(yī)保電子憑證二維碼、刷臉、身份證或醫(yī)?？ㄌ?.關于2025年藥品集中帶量采購中“中選藥品醫(yī)保支付標準”的規(guī)定，正確的是（）？A.支付標準按中選價格確定，非中選藥品支付標準不高于中選價格B.支付標準按市場平均價格確定，中選藥品可額外補貼C.支付標準由醫(yī)療機構與藥企協(xié)商確定D.支付標準僅適用于公立醫(yī)療機構，民營機構可自主定價6.某定點醫(yī)療機構因虛構門診記錄套取醫(yī)?；?0萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年補充規(guī)定，除追回基金外，最高可處（）罰款？A.50萬元B.100萬元C.200萬元D.250萬元7.2025年異地就醫(yī)直接結算政策中，“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的“持碼卡”指的是（）？A.僅社會保障卡B.社會保障卡或醫(yī)保電子憑證C.社會保障卡、醫(yī)保電子憑證或身份證D.社會保障卡、醫(yī)保電子憑證、身份證或戶口本8.參保人小王2025年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因患糖尿病需長期門診治療，其所在統(tǒng)籌地區(qū)已將糖尿病納入“門診慢特病”保障范圍，起付線為300元，年度限額8000元，支付比例60%。若小王年度門診政策范圍內(nèi)費用為10000元，則醫(yī)?；鹬Ц叮ǎ?？A.（10000-300）×60%=5820元B.8000×60%=4800元C.（8000-300）×60%=4620元D.10000×60%=6000元9.2025年醫(yī)保信息化建設要求實現(xiàn)“一碼通”管理，其中“一碼”指的是（）？A.醫(yī)保電子憑證碼B.居民身份證號C.社會保障卡號D.統(tǒng)一社會信用代碼10.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報處理暫行辦法》（2025年修訂），對舉報重大欺詐騙保行為且查證屬實的，最高獎勵金額為（）？A.10萬元B.20萬元C.30萬元D.50萬元11.2025年DIP（病種分值付費）改革中，“區(qū)域總額預算”的確定依據(jù)不包括（）？A.上年度醫(yī)保基金實際支出B.參保人數(shù)增長C.醫(yī)療費用自然增長D.醫(yī)療機構規(guī)模等級12.參保人小李在2025年因急診在非備案異地醫(yī)院住院，根據(jù)最新政策，其醫(yī)保結算方式為（）？A.需回參保地手工報銷，不享受直接結算B.可享受直接結算，但支付比例降低10%C.可享受直接結算，支付比例與參保地一致D.需先補繳備案費用，再享受直接結算13.2025年醫(yī)保談判藥品“國談藥”落地執(zhí)行中，醫(yī)療機構“應配盡配”的具體要求是（）？A.三級醫(yī)院必須配備所有國談藥B.二級以上醫(yī)院配備比例不低于80%C.定點醫(yī)療機構需根據(jù)臨床需求配備，不得推諉患者D.僅定點藥店需配備，醫(yī)療機構無強制要求14.某藥店因將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進行結算，涉及金額2萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，醫(yī)保行政部門可對其作出的處罰不包括（）？A.責令改正，追回基金B(yǎng).處5萬元罰款C.暫停醫(yī)保服務協(xié)議3個月D.吊銷《藥品經(jīng)營許可證》15.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，“個人賬戶”的使用范圍不包括（）？A.支付參保人本人在定點藥店購買的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費用B.支付參保人配偶在定點醫(yī)院的住院個人自付費用C.支付參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.支付參保人子女的健身俱樂部會員費16.關于DRG（疾病診斷相關分組）的核心分組指標，正確的排序是（）？A.主要診斷→次要診斷→手術操作→年齡→合并癥/并發(fā)癥B.主要診斷→手術操作→合并癥/并發(fā)癥→年齡→次要診斷C.手術操作→主要診斷→合并癥/并發(fā)癥→年齡→次要診斷D.合并癥/并發(fā)癥→主要診斷→手術操作→年齡→次要診斷17.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“智能監(jiān)控”系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常行為不包括（）？A.同一患者短期內(nèi)多次在不同醫(yī)院重復住院B.門診處方量與醫(yī)院等級、科室功能匹配C.高值藥品使用量遠超同級別機構均值D.檢查檢驗項目陽性率低于行業(yè)基準值18.參保人老張2025年辦理異地就醫(yī)備案時選擇“長期異地居住”，其備案有效期為（）？A.1年B.2年C.3年D.長期有效19.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，“談判藥品續(xù)約”的規(guī)則是（）？A.價格不變，直接續(xù)約B.價格需再次談判，原則上不低于原價格的80%C.按市場實際采購價調整支付標準，無需重新談判D.綜合考慮臨床需求、基金承受能力等因素，可調整支付標準20.某醫(yī)療機構因過度檢查被醫(yī)保部門約談，其“過度檢查”的判定依據(jù)是（）？A.檢查項目數(shù)量超過上年度均值B.檢查項目與主要診斷無直接關聯(lián)且無醫(yī)學必要性C.檢查費用占醫(yī)療總費用比例超過30%D.患者投訴檢查項目過多二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分，少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標包括（）？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構服務效率C.規(guī)范醫(yī)療服務行為D.降低參保人個人負擔2.下列屬于2025年醫(yī)保基金“不可支付”范圍的有（）？A.參保人美容整形手術費用B.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用C.符合轉診規(guī)定的異地住院費用D.因自殺導致的急診搶救費用3.關于2025年醫(yī)保電子憑證的功能，正確的有（）？A.身份憑證（就醫(yī)購藥身份識別）B.結算工具（醫(yī)保費用直接結算）C.信息查詢（參保狀態(tài)、繳費記錄）D.業(yè)務辦理（參保登記、異地備案）4.2025年藥品集中帶量采購“中選藥品”的監(jiān)管要求包括（）？A.醫(yī)療機構需按約定采購量優(yōu)先使用中選藥品B.中選藥品不得高于中選價格銷售C.非中選藥品采購量不得超過中選藥品的20%D.醫(yī)?；鸢粗羞x價格與醫(yī)療機構結算5.定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務協(xié)議中“違約責任”條款通常包括（）？A.未按規(guī)定上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)B.虛構醫(yī)療服務項目套取基金C.合理控制次均費用增長D.拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)保結算6.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的“共濟”體現(xiàn)在（）？A.個人賬戶資金可家庭成員共用B.統(tǒng)籌基金用于支付門診多發(fā)病、常見病費用C.高年齡段參保人門診報銷比例更高D.企業(yè)繳費部分全部劃入統(tǒng)籌基金7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機、一公開”檢查的內(nèi)容包括（）？A.隨機抽取檢查對象B.隨機選派檢查人員C.公開檢查結果及處理情況D.公開被檢查機構的所有醫(yī)療數(shù)據(jù)8.2025年異地就醫(yī)直接結算“跨省通辦”的覆蓋范圍包括（）？A.住院費用B.普通門診費用C.門診慢特病費用D.藥店購藥費用9.下列屬于DRG/DIP支付方式改革配套措施的有（）？A.制定臨床路徑標準B.完善醫(yī)療質量評價體系C.提高醫(yī)保信息化水平D.降低參保人住院起付線10.2025年醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的結算方式包括（）？A.總額預付B.按病種付費C.按人頭付費D.按項目付費11.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內(nèi)相關疾病的診斷證明C.近期檢查檢驗報告（如影像學、實驗室結果）D.單位或社區(qū)開具的收入證明12.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“行刑銜接”機制指的是（）？A.醫(yī)保行政部門與公安機關銜接B.醫(yī)保行政部門與檢察機關銜接C.醫(yī)保行政部門與審判機關銜接D.醫(yī)保行政部門與司法行政機關銜接13.關于2025年醫(yī)保藥品目錄“動態(tài)調整”的說法，正確的有（）？A.每年調整一次，原則上不新增目錄外藥品B.重點考慮臨床價值高、患者需求迫切的新藥C.療效不明確、費用高昂的藥品可被調出D.中藥飲片目錄保持相對穩(wěn)定14.定點零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議中“禁止行為”包括（）？A.串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結算）B.為參保人套取現(xiàn)金（刷醫(yī)?？ㄙ徺I日用品后返現(xiàn)）C.按規(guī)定保存購藥記錄及監(jiān)控錄像D.銷售過期藥品15.2025年醫(yī)保信息化“貫標”工作中，需統(tǒng)一的編碼包括（）？A.醫(yī)保疾病診斷和手術操作編碼B.醫(yī)保藥品編碼C.醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼D.醫(yī)療機構職業(yè)許可證編碼三、判斷題（共15題，每題1分，共15分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.DRG支付方式下，醫(yī)療機構收治同一DRG組別的患者，醫(yī)保支付標準相同，與實際發(fā)生費用無關。（）2.參保人在定點藥店使用醫(yī)保電子憑證購藥時，可要求藥店將非醫(yī)保藥品開具為醫(yī)保藥品發(fā)票。（）3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，可納入醫(yī)保報銷范圍。（）4.定點醫(yī)療機構為提高DRG分組權重，可將“輕度肺炎”升級為“重癥肺炎”進行編碼。（）5.醫(yī)保基金監(jiān)管中，“內(nèi)部舉報”（醫(yī)療機構工作人員舉報本機構違規(guī)行為）可享受與外部舉報同等獎勵。（）6.參保人異地就醫(yī)備案后，可在備案地所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構直接結算。（）7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入比例將逐步降低，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。（）8.藥品集中帶量采購中，中選藥品的質量由生產(chǎn)企業(yè)負責，醫(yī)保部門無需監(jiān)督。（）9.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，一人一碼，不可轉借他人使用。（）10.定點醫(yī)療機構因突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致醫(yī)保費用超支，可申請醫(yī)?；鹱芳又Ц?。（）11.參保人門診慢特病待遇資格需每年重新審核，過期自動失效。（）12.醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù)，可直接作為處罰依據(jù)，無需人工核查。（）13.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，藥店與醫(yī)療機構執(zhí)行相同的支付標準。（）14.參保人因工傷導致的醫(yī)療費用，應先由工傷保險支付，不足部分可由醫(yī)?；鹧a充。（）15.定點醫(yī)療機構開展醫(yī)保服務時，需在顯著位置公示醫(yī)保藥品、診療項目、服務設施目錄及價格。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：2025年3月，某市醫(yī)保局對A醫(yī)院開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科將10例“普通肺炎”患者診斷升級為“重癥肺炎”（DRG分組權重從1.2提高至2.0），涉及醫(yī)?；鸲嘀Ц?0萬元；（2）骨科為5例未實際住院的患者虛構“關節(jié)置換術”病歷，套取醫(yī)?；?5萬元；（3）內(nèi)分泌科對20例糖尿病患者重復開具“血糖檢測”項目（實際僅檢測1次，記錄為3次），涉及多收費用5萬元。問題：1.A醫(yī)院的上述行為分別屬于哪種類型的醫(yī)保違規(guī)？依據(jù)是什么？2.醫(yī)保部門應如何處理？案例2：參保人張某（職工醫(yī)保參保人，繳費地為甲市）2025年5月因突發(fā)心梗在乙市（未備案）三級醫(yī)院急診住院，住院期間發(fā)生政策范圍內(nèi)費用12萬元，其中起付線1800元，甲市職工醫(yī)保住院支付比例為：三級醫(yī)院75%（備案后），未備案異地就醫(yī)支付比例降低10%（即65%）。問題：1.張某是否可以申請異地就醫(yī)直接結算？需滿足什么條件？2.計算張某本次住院個人需自付的費用（不考慮大病保險）。答案一、單項選擇題1.C2.B3.A4.B5.A6.D7.B8.B9.A10.D11.D12.C13.C14.D15.D16.A17.B18.D19.D20.B二、多項選擇題1.ABCD2.AB3.ABCD4.ABD5.ABD6.AB7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD11.ABC12.ABC13.BCD14.ABD15.ABC三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×（需選擇備案地定點醫(yī)療機構）7.√8.×9.√10.√11.×（部分地區(qū)實行長期有效或定期復核）12.×（需人工核查確認）13.√14.×（工傷費用由工傷保險全額支付，醫(yī)保不重復支付）15.√四、案例分析題案例1答案：1.違規(guī)類型及依據(jù)：（1）診斷升級（高套分組）：屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條