2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)試題及答案解析一、單項選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險參保管理辦法》，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險法定參保范圍？A.靈活就業(yè)的外賣騎手（未與平臺簽訂勞動合同）B.某國企退休職工（已辦理退休手續(xù)）C.持有居住證的非本地戶籍新生兒（出生3個月內(nèi)）D.某高校全日制在讀研究生（已參加戶籍地居民醫(yī)保）2.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的（）倍。A.4B.6C.8D.103.某患者因高血壓（屬于門診慢特病病種）在三級醫(yī)院就診，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的門診費用3000元。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診慢特病起付線為800元，支付比例為70%，則醫(yī)保統(tǒng)籌基金需支付（）元。A.1540B.1680C.2100D.24004.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品納入的核心依據(jù)是（）。A.藥品市場銷量B.藥品創(chuàng)新性及臨床價值C.企業(yè)報價高低D.地方醫(yī)保部門推薦5.參保人辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，需先完成備案。2025年備案有效期限最短可設(shè)定為（）。A.1天B.7天C.15天D.30天6.2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（）元，財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人每年（）元。A.380；640B.400；680C.420；720D.450；7807.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年補充規(guī)定，下列哪項行為不屬于醫(yī)?；鸾沟摹皰齑沧≡骸鼻樾?？A.患者未在院接受治療，但系統(tǒng)記錄顯示“在院”B.患者因檢查需要暫時離院，當(dāng)日返回C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記床位費、護(hù)理費D.患者實際住院天數(shù)少于病歷記錄天數(shù)8.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶在定點藥店購買的感冒藥B.本人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費用C.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.父母在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費用9.某參保人因外傷住院，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在核查時發(fā)現(xiàn)其受傷原因為交通事故且對方負(fù)全責(zé)。根據(jù)2025年醫(yī)保政策，該筆醫(yī)療費用應(yīng)（）。A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮傧虻谌阶穬擟.由第三方承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付D.由醫(yī)?；鸷偷谌礁鞒袚?dān)50%10.2025年國家醫(yī)保局推行“DRG/DIP支付方式全覆蓋”，其中“DIP”指的是（）。A.按病種分值付費B.按疾病診斷相關(guān)分組付費C.按床日付費D.按人頭付費二、多項選擇題（共5題，每題3分，共15分。每題至少有2個正確選項，多選、錯選、漏選均不得分）1.2025年基本醫(yī)療保險參保管理強(qiáng)調(diào)“應(yīng)參盡參”，下列屬于重點參保人群的有（）。A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如網(wǎng)約車司機(jī)）B.流動就業(yè)人員及其隨遷家屬C.刑滿釋放人員D.已參加商業(yè)保險的企業(yè)職工2.下列醫(yī)療費用中，2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ.參保人因自殺（經(jīng)司法認(rèn)定為無民事行為能力人）產(chǎn)生的搶救費用B.工傷職工治療工傷的費用（已認(rèn)定為工傷）C.參保人在境外旅游期間突發(fā)疾病的門診費用D.符合規(guī)定的不孕不育癥輔助生殖治療費用3.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策優(yōu)化后，參保人可通過哪些渠道完成備案？（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就診地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.參保人所在單位代為提交4.關(guān)于2025年門診慢特病管理，下列說法正確的有（）。A.所有統(tǒng)籌地區(qū)需統(tǒng)一慢特病病種目錄B.參保人可自主選擇2-3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢特病就診機(jī)構(gòu)C.門診慢特病用藥可按規(guī)定納入“長處方”管理D.慢特病待遇與住院待遇合并計算年度支付限額5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”，重點監(jiān)測的異常行為包括（）。A.定點藥店頻繁銷售非藥品（如保健品、日用品）B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一科室短時間內(nèi)大量收治同類輕癥患者C.參保人1個月內(nèi)多次在不同藥店購買同一高價藥品D.定點醫(yī)院檢查項目陽性率顯著高于行業(yè)平均水平三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的，可一次性補繳至規(guī)定年限，補繳費用由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。（）2.居民醫(yī)保實行“當(dāng)年繳費、次年享受待遇”，參保人未在集中繳費期繳費的，可在次年3月底前補繳，但需全額繳納個人繳費和財政補助部分。（）3.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，無需攜帶實體卡，可實現(xiàn)“一碼通”結(jié)算。（）4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄中，“談判藥品”執(zhí)行全國統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，各地不得自行調(diào)整。（）5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提升服務(wù)效率，可將參保人未用完的醫(yī)保個人賬戶資金折算為現(xiàn)金返還。（）6.參保人因急診搶救在異地就醫(yī)未備案的，可事后補辦備案，按參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（）7.2025年起，醫(yī)保基金可支付符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用，線上、線下執(zhí)行相同的支付政策。（）8.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可保留兩個參保關(guān)系，按“就高”原則享受待遇。（）9.定點零售藥店通過“串換藥品”（如將保健品登記為藥品）套取醫(yī)?；鸬?，除追回基金外，還需處違法金額2-5倍罰款。（）10.2025年居民醫(yī)保參保人發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用，可按比例納入門診統(tǒng)籌支付范圍。（）四、案例分析題（共3題，共55分）案例1（15分）：張某，45歲，某市企業(yè)職工（參加職工醫(yī)保），2025年5月因急性闌尾炎在參保地三級醫(yī)院住院治療。住院期間發(fā)生費用如下：-床位費：30元/天×7天=210元（醫(yī)保目錄內(nèi)）-檢查費：800元（目錄內(nèi)700元，目錄外100元）-手術(shù)費：3500元（全部目錄內(nèi)）-藥品費：2000元（目錄內(nèi)1800元，目錄外200元）當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1200元，支付比例85%（起付線以上、最高支付限額以下部分），年度最高支付限額為25萬元。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。案例2（20分）：李某，60歲，戶籍在A省，2025年3月隨子女長期居住在B省，擬在B省C市三級醫(yī)院接受冠心?。ㄩT診慢特病）門診治療。已知：-李某已參加A省居民醫(yī)保，2025年正常繳費；-A省居民醫(yī)保門診慢特病政策：起付線400元/年，支付比例60%，年度支付限額8000元；-B省C市三級醫(yī)院為A省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點機(jī)構(gòu)；-李某2025年1-2月在A省已發(fā)生慢特病門診費用1000元（目錄內(nèi)），本次在C市發(fā)生目錄內(nèi)費用2500元。問題：（1）李某需辦理哪些手續(xù)才能在C市直接結(jié)算慢特病門診費用？（2）計算李某本次在C市就診的個人自付金額（假設(shè)不考慮其他費用）。案例3（20分）：2025年6月，某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)，D定點藥店存在以下異常：-當(dāng)月銷售記錄中，胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）銷量較上月增長300%，但系統(tǒng)庫存未同步減少；-部分參保人購買記錄顯示“購買胰島素”，但實際取走的是蛋白粉（非醫(yī)保目錄）；-藥店財務(wù)流水顯示，每月向5名“兼職人員”支付固定費用，無勞動合同及考勤記錄。問題：（1）D藥店的行為可能涉及哪些醫(yī)?；疬`規(guī)情形？（2）醫(yī)保部門應(yīng)采取哪些處理措施？答案及解析一、單項選擇題1.答案：D解析：根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險參保管理辦法》，重復(fù)參保人員需按“就高”原則保留一個參保關(guān)系，高校在讀研究生若已參加戶籍地居民醫(yī)保，應(yīng)暫停或終止原參保關(guān)系，不屬于法定應(yīng)參保范圍。2.答案：C解析：2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的8倍，旨在強(qiáng)化大病保障能力。3.答案：A解析：可報銷費用=（3000-800）×70%=1540元。起付線以下部分（800元）及目錄外費用（無）由個人承擔(dān)。4.答案：B解析：國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整堅持“以臨床價值為導(dǎo)向”，重點考慮藥品的創(chuàng)新性、療效、經(jīng)濟(jì)性及患者需求，市場銷量和企業(yè)報價為輔助因素。5.答案：B解析：2025年跨省異地就醫(yī)備案推行“靈活期限”，針對臨時就醫(yī)人員，備案有效期限最短可設(shè)定為7天，滿足短期就醫(yī)需求。6.答案：C解析：2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為420元/年，財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于720元/年，較2024年分別提高30元和40元。7.答案：B解析：“掛床住院”指患者未實際在院接受治療但虛構(gòu)住院記錄的行為?；颊咭驒z查暫時離院并當(dāng)日返回，屬于合理診療行為，不認(rèn)定為掛床。8.答案：D解析：職工醫(yī)保個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費用，或繳納居民醫(yī)保費，但非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用不在支付范圍內(nèi)。9.答案：C解析：根據(jù)《社會保險法》及2025年補充規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；第三人不支付或無法確定的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?。本題中第三方明確負(fù)全責(zé)，故醫(yī)?；鸩恢Ц?。10.答案：A解析：DIP（Diagnosis-InterventionPacket）指按病種分值付費，是基于大數(shù)據(jù)的病種分組付費方式；DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費。二、多項選擇題1.答案：ABC解析：新就業(yè)形態(tài)勞動者、流動人員、刑滿釋放人員是2025年參保擴(kuò)面的重點人群；已參加商業(yè)保險的職工仍需參加基本醫(yī)保（法定強(qiáng)制），但不屬于“重點擴(kuò)面”對象。2.答案：BC解析：無民事行為能力人自殺產(chǎn)生的費用可由醫(yī)保支付（人道主義原則）；工傷費用由工傷保險支付；境外就醫(yī)費用不納入；2025年部分地區(qū)試點將輔助生殖費用納入醫(yī)保，題干未明確“不符合規(guī)定”，故不選D。3.答案：ABCD解析：2025年跨省異地就醫(yī)備案支持“線上+線下”多渠道辦理，包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地/就診地窗口、單位代辦等。4.答案：BC解析：慢特病病種目錄由省級統(tǒng)籌地區(qū)制定，不要求全國統(tǒng)一（A錯誤）；慢特病待遇與住院待遇分開計算年度限額（D錯誤）。5.答案：ABCD解析：大數(shù)據(jù)監(jiān)控重點包括藥店非藥品銷售異常、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治輕癥集中、參保人高頻購藥、檢查陽性率異常等，均可能涉及套取基金行為。三、判斷題1.×：補繳費用由個人承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不支付。2.√：居民醫(yī)保補繳需全額繳納個人繳費和財政補助部分（通常為“個人繳費+財政補助”）。3.√：醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力，支持“一碼通”結(jié)算。4.√：談判藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，確保政策公平性。5.×：個人賬戶資金屬參保人私有財產(chǎn)，但不得現(xiàn)金返還，僅限醫(yī)藥費用支付。6.√：急診搶救未備案可事后補辦，按參保地同級別待遇結(jié)算。7.√：2025年“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費用按規(guī)定納入醫(yī)保支付，線上線下政策統(tǒng)一。8.×：重復(fù)參保需終止其中一個，不得重復(fù)享受待遇。9.√：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，串換藥品套取基金的，處違法金額2-5倍罰款。10.√：2025年居民醫(yī)保擴(kuò)大門診保障范圍，產(chǎn)前檢查費用納入門診統(tǒng)籌。四、案例分析題案例1解析：（1）總費用=210+800+3500+2000=6510元；（2）目錄內(nèi)費用=210+700+3500+1800=6210元；（3）目錄外費用=100+200=300元（個人自付）；（4）起付線1200元（個人自付）；（5）可報銷費用=6210-1200=5010元；（6）醫(yī)保支付=5010×85%=4258.5元；（7）個人自付=300+1200+（5010-4258.5）=300+1200+751.5=2251.5元。案例2解析：（1）需辦理手續(xù)：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或A省醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理“異地長期居住人員”備案（備案類型選擇“門診慢特病”），備案后可在B省C市聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院直接結(jié)算。（2）計算個人自付金額：-年度累計目錄內(nèi)費用=1000（A?。?2500（C市）=3500元；-起付線400元（已滿足，因3500＞400）；-可報銷費用=3500-400=3100元；-醫(yī)保支付=3100×60%=1860元；-個人自付=3500-1860=1640元（本次在C市自付金額為2500-（2500-（400-1000已用部分））×60%？需修正：實際計算應(yīng)為：年度累計費用3500元，起付線400元，剩余3100元按60%支付（1860元）。李某在A省已支付1000元，其中起付線內(nèi)400元已抵扣，剩余600元為起付線以上部分（600×60%=360元，醫(yī)保已支付360元）。本次在C市費用2500元中，起付線已用完，全部2500元屬于起付線以上部分，可報銷2500×60%=1500元，個人自付2500-1500=1000元?？傋愿稙椋?0