2025年醫(yī)?；A(chǔ)政策解讀考試題庫及(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍不包括以下哪類人員？A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍的非從業(yè)居民B.持有居住證的常住人口C.在校大中專學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：D（解析：已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保，屬參保范圍排除項。）2.2025年職工醫(yī)保單位繳費部分劃入個人賬戶的比例統(tǒng)一調(diào)整為多少？A.單位繳費的20%B.單位繳費的30%C.單位繳費的50%D.不再劃入答案：B（解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革深化，單位繳費劃入比例統(tǒng)一降至30%，重點增強統(tǒng)籌基金保障能力。）3.2025年居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準較2024年提高30元，達到每人每年多少元？A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C（解析：2025年居民醫(yī)保財政補助標(biāo)準為670元/年，個人繳費標(biāo)準同步提高至480元/年。）4.下列哪類醫(yī)療費用不屬于基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.符合“三個目錄”的住院費用B.因見義勇為導(dǎo)致的外傷醫(yī)療費用C.參保人故意自傷產(chǎn)生的搶救費用D.異地備案后在定點醫(yī)院發(fā)生的門診費用答案：C（解析：《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，故意自傷、斗毆等產(chǎn)生的費用不納入醫(yī)保支付。）5.2025年大病保險起付線調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的多少比例？A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B（解析：大病保險起付線統(tǒng)一降至居民人均可支配收入的50%，進一步降低大病患者負擔(dān)。）6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，住院費用主要推行的支付方式是？A.按項目付費B.按床日付費C.按病種分值付費（DIP）D.按人頭付費答案：C（解析：2025年全面推進DIP支付方式，覆蓋90%以上的住院病例。）7.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行的醫(yī)保目錄是？A.參保地藥品目錄、就醫(yī)地診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準B.就醫(yī)地藥品目錄、參保地診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準C.參保地“三個目錄”D.就醫(yī)地“三個目錄”答案：D（解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則。）8.2025年新增的國家醫(yī)保藥品目錄談判中，對“孤兒藥”的準入政策是？A.不設(shè)降價幅度限制，優(yōu)先納入B.需與同類藥品比價，降價30%以上C.不納入談判范圍，由地方醫(yī)?；鹬Ц禗.單獨分組，降低談判門檻答案：D（解析：2025年目錄調(diào)整對孤兒藥、兒童藥等特殊藥品單獨分組，優(yōu)化準入規(guī)則，提升可及性。）9.職工醫(yī)保參保人退休時，累計繳費年限未達到當(dāng)?shù)匾?guī)定的，可采取哪種方式補繳？A.一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休待遇B.繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限，期間不享受醫(yī)保待遇C.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保，不補繳D.由用人單位一次性補繳，個人無需承擔(dān)答案：A（解析：允許退休時一次性補繳或繼續(xù)按月繳費，補繳期間可享受醫(yī)保待遇，具體方式由地方規(guī)定。）10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構(gòu)的“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”行為，處罰標(biāo)準是？A.處違法金額2倍罰款B.處違法金額3-5倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并移送司法機關(guān)答案：B（解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)套取基金的，處違法金額3-5倍罰款。）11.居民醫(yī)保參保人在基層醫(yī)療機構(gòu)就診的門診統(tǒng)籌支付比例不得低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策強化基層傾斜，基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于70%。）12.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括？A.醫(yī)保參保登記B.藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案D.商業(yè)保險理賠答案：D（解析：醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理、就醫(yī)購藥結(jié)算等，不直接關(guān)聯(lián)商業(yè)保險。）13.參保人因急診未備案異地就醫(yī)，其住院費用報銷比例較備案人員降低多少？A.5個百分點B.10個百分點C.15個百分點D.不降低答案：A（解析：2025年政策優(yōu)化急診未備案待遇，報銷比例僅降低5個百分點，鼓勵及時救治。）14.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的約定采購量原則上不低于醫(yī)療機構(gòu)上年度使用量的？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（解析：集采約定采購量為上年度使用量的70%，剩余30%可采購非中選藥品。）15.職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的保健品B.參保人配偶的基本醫(yī)保個人繳費C.參保人父母的門診慢特病自費部分D.參保人子女的疫苗接種費用答案：A（解析：個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用，保健品不屬于醫(yī)保目錄范圍。）16.2025年新增的門診慢特病病種中，不包括？A.阿爾茨海默病B.肺動脈高壓C.高血壓（無并發(fā)癥）D.銀屑病答案：C（解析：高血壓（無并發(fā)癥）已納入“兩病”專項保障，2025年新增病種為阿爾茨海默病等。）17.醫(yī)?；鸬闹饕С龇秶?？A.參保人員醫(yī)療費用、經(jīng)辦機構(gòu)運行經(jīng)費B.參保人員醫(yī)療費用、藥品儲備費用C.僅參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費用D.醫(yī)療救助、參保人員醫(yī)療費用答案：C（解析：醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫瑑H限支付參保人員符合“三個目錄”的醫(yī)療費用。）18.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)中，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)了幾級貫通？A.國家、省兩級B.國家、省、市三級C.國家、省、市、縣四級D.國家、省、市、縣、鄉(xiāng)五級答案：D（解析：2025年全面完成五級醫(yī)保信息平臺貫通，覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)。）19.參保人申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金的處理方式是？A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).隨同轉(zhuǎn)移至新參保地C.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移D.按比例折算為統(tǒng)籌基金答案：B（解析：2025年醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實現(xiàn)“跨省通辦”，個人賬戶資金可隨同轉(zhuǎn)移。）20.2025年對醫(yī)保定點零售藥店的監(jiān)管重點是？A.藥品價格公示B.是否存在串換藥品、虛開發(fā)票C.執(zhí)業(yè)藥師在崗情況D.藥品庫存管理答案：B（解析：重點打擊串換藥品、虛開發(fā)票等套取基金行為，保障基金安全。）二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象包括？A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在城鎮(zhèn)居住的非從業(yè)外來務(wù)工人員C.各類全日制學(xué)校在校學(xué)生D.已享受職工退休醫(yī)保待遇的人員答案：ABC（解析：已享受職工退休醫(yī)保待遇的人員不得重復(fù)參保居民醫(yī)保。）2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的費用包括？A.參保人本人普通門診費用B.參保人配偶的門診慢特病費用C.參保人父母的藥店購藥費用D.參保人子女的住院起付線費用答案：ABC（解析：門診共濟覆蓋參保人及其配偶、父母、子女的普通門診、慢特病門診、購藥等費用，住院起付線屬個人自付部分，不納入。）3.下列屬于2025年醫(yī)保“三個目錄”調(diào)整重點的是？A.新增抗癌藥、罕見病用藥B.調(diào)出療效不明確、價格虛高的藥品C.規(guī)范診療項目名稱和內(nèi)涵D.提高醫(yī)用耗材分類編碼準確性答案：ABCD（解析：2025年“三個目錄”調(diào)整聚焦臨床需求、合理控費和標(biāo)準化管理。）4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“智能監(jiān)控”手段包括？A.大數(shù)據(jù)分析異常診療行為B.人臉識別驗證參保人身份C.藥品耗材“一物一碼”追溯D.人工現(xiàn)場核查病歷答案：ABC（解析：智能監(jiān)控側(cè)重技術(shù)手段，人工核查屬傳統(tǒng)監(jiān)管方式。）5.參保人申請異地就醫(yī)備案的途徑有？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地定點醫(yī)院醫(yī)保窗口D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD（解析：2025年實現(xiàn)“線上+線下”多渠道備案，方便參保人選擇。）6.2025年居民醫(yī)保“兩病”（高血壓、糖尿?。ｍ棻Ｕ系膬?nèi)容包括？A.不設(shè)起付線B.政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%C.年度最高支付限額不低于4000元D.僅限在二級及以上醫(yī)院就診答案：AB（解析：“兩病”保障重點在基層，支付比例不低于50%，不設(shè)起付線，年度限額由地方確定，通常不低于800元。）7.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校緼.應(yīng)當(dāng)由工傷保險基金支付的B.因交通事故由第三方賠償?shù)腃.參保人出國旅游期間發(fā)生的醫(yī)療費用D.按規(guī)定免費的國家免疫規(guī)劃疫苗費用答案：ABD（解析：出國期間發(fā)生的符合規(guī)定的急診費用可按政策報銷，C項不絕對。）8.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.降低參保人個人負擔(dān)答案：ABCD（解析：支付方式改革通過激勵約束機制實現(xiàn)控費、提質(zhì)、減負多重目標(biāo)。）9.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括？A.參保人本人購買體溫計、血壓計B.參保人配偶繳納居民醫(yī)保費C.參保人父母在定點醫(yī)院的體檢費用D.參保人子女的牙科正畸費用答案：AB（解析：個人賬戶可支付符合規(guī)定的醫(yī)療器械、配偶保費，但體檢、正畸屬非治療性項目，不納入。）10.2025年國家組織高值醫(yī)用耗材集采的重點品種包括？A.人工關(guān)節(jié)B.心臟起搏器C.骨科脊柱類耗材D.角膜塑形鏡答案：ABC（解析：角膜塑形鏡屬非醫(yī)保支付項目，不在集采范圍內(nèi)。）三、判斷題（每題2分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡后，無需繼續(xù)繳費即可享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：×（解析：需累計繳費達到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，未達年限的需補繳。）2.居民醫(yī)保參保人在一個年度內(nèi)多次住院的，起付線僅計算一次。（）答案：×（解析：多次住院需分別計算起付線，基層醫(yī)療機構(gòu)起付線可適當(dāng)降低。）3.醫(yī)保電子憑證與身份證、社?？ň哂型刃ЯΓ商娲鷮嶓w卡使用。（）答案：√（解析：2025年全面推廣醫(yī)保電子憑證，支持“一碼通”就醫(yī)。）4.參保人因突發(fā)疾病在異地急診住院，無需備案即可直接結(jié)算。（）答案：×（解析：需在規(guī)定時間內(nèi)補辦備案，未備案的報銷比例降低。）5.2025年藥品集中帶量采購中選藥品的價格平均降幅不低于50%。（）答案：√（解析：歷年集采中選藥品平均降幅超50%，2025年延續(xù)此趨勢。）6.大病保險資金從居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出，不額外收費。（）答案：√（解析：大病保險資金來源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金，參保人無需單獨繳費。）7.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供超出“三個目錄”的醫(yī)療服務(wù)，需提前告知并經(jīng)參保人同意。（）答案：√（解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，超目錄服務(wù)需知情同意。）8.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人個人財產(chǎn)，可繼承。（）答案：√（解析：個人賬戶余額可依法繼承，由繼承人一次性提取。）9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管實行“雙隨機一公開”，即隨機抽取檢查對象、隨機選派執(zhí)法人員、公開檢查結(jié)果。（）答案：√（解析：“雙隨機一公開”是基金監(jiān)管的重要方式。）10.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時享受兩份待遇。（）答案：×（解析：重復(fù)參保不可重復(fù)享受待遇，按“就高”原則報銷。）四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容。答案：①單位繳費劃入個人賬戶比例統(tǒng)一降至30%（原為30%-50%）；②個人賬戶使用范圍擴大至配偶、父母、子女的醫(yī)藥費用及居民醫(yī)保繳費；③增強統(tǒng)籌基金保障能力，用于擴大門診共濟保障覆蓋范圍；④個人賬戶不得用于非醫(yī)療用途，嚴格監(jiān)管資金使用。2.2025年居民醫(yī)保待遇保障的“一提升兩擴大”具體指什么？答案：“一提升”：提高住院、門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇支付比例；“兩擴大”：擴大門診慢特病病種覆蓋范圍（新增阿爾茨海默病等）、擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍（實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋）。3.簡述醫(yī)保支付方式改革中DIP（按病種分值付費）的核心機制。答案：DIP以病種為基礎(chǔ)，將病例按診斷和治療方式分組，每組賦予相應(yīng)分值；醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)療機構(gòu)年度總分值和醫(yī)保總額預(yù)算，計算每分值單價，按實際分值結(jié)算費用。其核心是通過分值調(diào)控，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療，控制費用不合理增長。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“全鏈條監(jiān)管”包括哪些環(huán)節(jié)？答案：覆蓋“參保-繳費-就醫(yī)-結(jié)算-支付”全流程，具體包括：參保人員身份真實性核查、定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)控、藥品耗材采購使用追溯、醫(yī)?；鸾Y(jié)算支付審核、異常數(shù)據(jù)智能分析預(yù)警等環(huán)節(jié)，實現(xiàn)從“事后監(jiān)管”向“事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后查處”的全鏈條管理。5.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：①已參加基本醫(yī)保并正常繳費；②完成異地就醫(yī)備案（可通過線上或線下渠道）；③在就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診；④醫(yī)療費用符合就醫(yī)地“三個目錄”范圍；⑤就醫(yī)類型符合直接結(jié)算要求（如住院、普通門診、門診慢特病等）。五、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：張某，45歲，北京市職工醫(yī)保參保人（繳費滿10年），2025年7月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院，未提前備案。住院總費用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用10萬元，目錄外費用2萬元。北京市職工醫(yī)保政策：住院起付線1300元，支付比例85%（三級醫(yī)院）；急診未備案報銷比例降低5個百分點；大病保險起付線5萬元，支付比例60%（10萬元以內(nèi)）。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：①基本醫(yī)保報銷：（目錄內(nèi)費用-起付線）×（支付比例-未備案降比）=（100000-1300）×（85%-5%）=98700×80%=78960元②大病保險報銷：（目錄內(nèi)費用-基本醫(yī)保報銷-起付線）×支付比例=（100000-78960-1300）=19740元（未達大病起付線5萬元，不報銷）③個人自付：目錄外費用20000元+（目錄內(nèi)費用-基本醫(yī)保報銷）=20000+（100000-78960）=20000+21040=41040元綜上，張某需自付41040元。案例2：李某，60歲，南京市居民醫(yī)保參保人，2025年因糖尿?。▽佟皟刹　狈秶┰谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，全年門診費用如下：1-3月購藥費800元（目錄內(nèi)700元），4-6月檢查費600元（目錄內(nèi)500元），7-9月治療費400元（目錄內(nèi)300元），10-12月購藥費1000元（目錄內(nèi)900元）。南京市居民醫(yī)保“兩病”政策：不設(shè)起付線，支付比例70%，年度最高支付限額2000元。問題：計算李某2025年“兩病”門診可報銷的費用。答案：①全年目錄內(nèi)費用合計：700+500+300+900=2400元②可報銷費用：2400×70%=1680元（未超年度限額2000元）因此，李某可報銷1680元。案例3：某醫(yī)院2025年1-6月發(fā)生醫(yī)保結(jié)算費用5000萬元，其中經(jīng)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)以下問題：①重復(fù)收取“靜脈注射”費用100例，涉及金額20萬元；②無指征開具“肺部CT