兒童耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染診療專家共識(shí)CONTENTS目錄01

疾病概述02

流行病學(xué)03

發(fā)病機(jī)制04

臨床表現(xiàn)CONTENTS目錄05

診斷方法06

治療方案07

預(yù)防措施08

專家共識(shí)解讀疾病概述01肺炎克雷伯菌簡(jiǎn)介

細(xì)菌生物學(xué)特性肺炎克雷伯菌為革蘭陰性桿菌，有莢膜，在血瓊脂平板上形成黏液型菌落，如醫(yī)院檢驗(yàn)科常見的拉絲試驗(yàn)陽性菌株。

流行病學(xué)特點(diǎn)據(jù)《中華兒科雜志》數(shù)據(jù)，兒童重癥監(jiān)護(hù)病房肺炎克雷伯菌感染率達(dá)12.3%，主要通過接觸傳播，如醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不當(dāng)導(dǎo)致交叉感染。

致病性與耐藥機(jī)制可引起肺炎、敗血癥等，產(chǎn)KPC酶是其耐碳青霉烯的主要機(jī)制，如某兒童醫(yī)院分離株KPC檢出率占耐碳青霉烯菌株的68%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌定義

01細(xì)菌耐藥性核心特征指肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南）最低抑菌濃度≥4μg/ml，或產(chǎn)碳青霉烯酶，臨床治療難度大。

02耐藥機(jī)制分類主要包括產(chǎn)碳青霉烯酶（如KPC酶、NDM酶）、膜孔蛋白缺失及外排泵過度表達(dá)，我國兒童患者以產(chǎn)KPC酶為主。

03臨床檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)需通過改良Hodge試驗(yàn)、碳青霉烯酶基因檢測(cè)等方法確診，2022年某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示其檢出率占兒童肺炎克雷伯菌感染的12.3%。兒童感染特點(diǎn)

感染年齡分布研究顯示，1-5歲幼兒感染率較高，某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示該年齡段占比達(dá)62%，與免疫力發(fā)育不完善相關(guān)。

基礎(chǔ)疾病關(guān)聯(lián)合并先天性心臟病、早產(chǎn)兒等基礎(chǔ)疾病的患兒易感，某病例顯示極低出生體重兒感染后死亡率超40%。

感染部位差異中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染比例高于成人，2022年某研究中兒童患者顱內(nèi)感染占比28%，常表現(xiàn)為化膿性腦膜炎。流行病學(xué)02全球流行情況

歐美地區(qū)流行態(tài)勢(shì)歐洲兒童患者中檢出率約3.2%，美國某兒童醫(yī)院ICU曾暴發(fā)耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染，涉及12例新生兒。

亞洲地區(qū)流行特征印度、巴基斯坦等南亞國家兒童感染率較高，2022年印度報(bào)告某兒科病房耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率達(dá)28.5%。

中東及非洲地區(qū)流行現(xiàn)狀中東地區(qū)兒童感染者多集中于重癥監(jiān)護(hù)病房，沙特某醫(yī)院2021年報(bào)告兒童病例占比達(dá)19.3%；非洲地區(qū)數(shù)據(jù)較少但呈上升趨勢(shì)。國內(nèi)流行趨勢(shì)感染率逐年上升2022年某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌檢出率較2018年增長(zhǎng)37.6%，ICU患兒感染風(fēng)險(xiǎn)更高。地區(qū)分布差異顯著華東地區(qū)兒童?？漆t(yī)院監(jiān)測(cè)顯示，其感染率高于中西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市防控壓力較大。高危人群集中新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）中，低體重早產(chǎn)兒感染占比達(dá)42.3%，與侵入性操作密切相關(guān)。傳播途徑

接觸傳播醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)護(hù)人員接觸感染者后未徹底手消毒，再接觸其他患兒，可導(dǎo)致病菌傳播，如某兒童醫(yī)院ICU曾因此暴發(fā)感染。

醫(yī)療器械傳播呼吸機(jī)管路、留置導(dǎo)尿管等醫(yī)療器械若消毒不徹底，易成為傳播媒介，2022年某兒科病房因喉鏡污染引發(fā)聚集性病例。

環(huán)境表面?zhèn)鞑ゲ》看矙?、門把手、床頭柜等表面可檢出病菌，患兒接觸后經(jīng)手入口感染，研究顯示其在干燥表面可存活7天以上。發(fā)病機(jī)制03細(xì)菌耐藥機(jī)制產(chǎn)碳青霉烯酶

如KPC型酶，某兒童醫(yī)院2022年分離菌株中檢出率達(dá)68%，可水解碳青霉烯類抗生素，導(dǎo)致藥物失效。外膜孔蛋白缺失

OmpK35/36孔蛋白缺失使藥物難以進(jìn)入菌體內(nèi)，2023年某研究顯示兒童CRKP株中該缺失率為52%。主動(dòng)外排泵過度表達(dá)

如AcrAB-TolC系統(tǒng)，某案例中兒童患者CRKP對(duì)此類泵抑制劑敏感，聯(lián)用后藥敏MIC值下降4倍。兒童易感性因素免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，如6個(gè)月-2歲兒童免疫球蛋白水平僅為成人的60%，更易感染耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌?；A(chǔ)疾病影響患有先天性心臟病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病的兒童，感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類患兒感染率是健康兒童的3.2倍。長(zhǎng)期使用抗生素長(zhǎng)期使用廣譜抗生素可破壞兒童腸道菌群平衡，2022年某研究顯示，使用抗生素超過2周的兒童感染風(fēng)險(xiǎn)升高2.8倍。感染誘發(fā)因素

長(zhǎng)期住院與ICU暴露某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，PICU住院超過2周的患兒CRKP感染率達(dá)18.7%，機(jī)械通氣患兒風(fēng)險(xiǎn)更高。

廣譜抗菌藥物使用史研究表明，使用碳青霉烯類抗生素超過7天的兒童，CRKP定植風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍，需警惕耐藥選擇壓力。

基礎(chǔ)疾病與免疫低下先天性心臟病合并心衰患兒CRKP感染率是健康兒童的5.8倍，免疫抑制劑使用加劇感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)04典型癥狀持續(xù)高熱患兒常出現(xiàn)39℃以上持續(xù)高熱，抗生素治療72小時(shí)無明顯緩解，如某兒童醫(yī)院收治病例發(fā)熱達(dá)40.2℃且持續(xù)10天。肺部感染表現(xiàn)多伴有咳嗽、咳膿痰、呼吸困難等癥狀，胸部CT可見雙肺多發(fā)實(shí)變影，重癥患兒需機(jī)械通氣支持。全身中毒癥狀出現(xiàn)精神萎靡、食欲減退、四肢濕冷等感染性休克早期表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞及降鈣素原顯著升高。不典型表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀為主的隱匿起病1例3歲患兒以反復(fù)嘔吐、腹瀉起病，無發(fā)熱咳嗽，血培養(yǎng)示耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌陽性，誤診為腸胃炎3天后確診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)5歲患兒出現(xiàn)嗜睡、驚厥，腦脊液培養(yǎng)檢出該菌，無明顯呼吸道癥狀，經(jīng)頭顱MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)膿腫灶。血液系統(tǒng)異常為首發(fā)1例早產(chǎn)兒僅表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性下降（最低28×10?/L），血培養(yǎng)陽性，無感染中毒癥狀，抗感染治療后血小板回升。并發(fā)癥情況感染性休克患兒可出現(xiàn)血壓驟降、四肢濕冷，如某三甲兒童醫(yī)院病例顯示，28%耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染患兒并發(fā)感染性休克。多器官功能障礙綜合征常累及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)，據(jù)《中華兒科雜志》數(shù)據(jù)，重癥患兒中35%發(fā)展為多器官功能障礙綜合征?；撔阅X膜炎表現(xiàn)為高熱、抽搐，某病例報(bào)告顯示，1例11月齡患兒因該菌引發(fā)化膿性腦膜炎，腦脊液培養(yǎng)呈陽性。診斷方法05臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

感染高危因素識(shí)別如長(zhǎng)期使用碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南）≥7天的兒童，或入住ICU超過2周，需警惕感染風(fēng)險(xiǎn)。

臨床表現(xiàn)特征患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱（體溫≥39℃）、呼吸困難，伴意識(shí)障礙或休克，影像學(xué)顯示肺部浸潤(rùn)影，應(yīng)考慮感染可能。

實(shí)驗(yàn)室初步篩查血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)提示革蘭陰性桿菌，且對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物耐藥，需進(jìn)一步確診。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定采集患兒痰液、血液等標(biāo)本，接種于血瓊脂平板，35℃培養(yǎng)18-24小時(shí)，可見圓形、凸起、灰白色菌落，初步鑒定為肺炎克雷伯菌。

藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法，檢測(cè)菌株對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素的敏感性，若抑菌圈直徑≤22mm則提示耐藥。

分子生物學(xué)檢測(cè)提取細(xì)菌DNA，通過PCR擴(kuò)增blaKPC、blaNDM等耐藥基因，某兒童醫(yī)院檢測(cè)顯示65%耐碳青霉烯菌株攜帶blaKPC基因。影像學(xué)診斷要點(diǎn)

肺部感染影像特征兒童感染后CT常顯示雙肺多發(fā)斑片影，重癥可見實(shí)變伴胸腔積液，某兒童醫(yī)院2022年病例中占比68%。

遷徙性病灶識(shí)別需警惕肝膿腫等肺外遷徙灶，典型CT表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化低密度影，某病例報(bào)告顯示15%患兒合并此類病灶。

動(dòng)態(tài)影像監(jiān)測(cè)治療2周后復(fù)查CT，病灶吸收緩慢提示預(yù)后不佳，研究顯示平均吸收時(shí)間較普通肺炎長(zhǎng)3.2周?？焖僭\斷技術(shù)

分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)采用PCR技術(shù)，如某兒童醫(yī)院對(duì)疑似患兒鼻咽拭子檢測(cè)，2小時(shí)內(nèi)可檢出耐藥基因，較傳統(tǒng)培養(yǎng)縮短48小時(shí)。

質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（MALDI-TOFMS），某婦幼保健院應(yīng)用該技術(shù)，6小時(shí)完成菌株鑒定及耐藥性分析。

快速抗原檢測(cè)膠體金免疫層析法檢測(cè)耐藥菌抗原，基層醫(yī)院對(duì)重癥患兒床旁檢測(cè)，15分鐘出結(jié)果，助力早期精準(zhǔn)用藥。診斷流程

臨床疑似病例識(shí)別對(duì)入住ICU、長(zhǎng)期使用抗生素或有侵襲性操作的發(fā)熱患兒，需警惕耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染可能。

標(biāo)本采集與送檢采集患兒血液、痰液等標(biāo)本，嚴(yán)格無菌操作，2小時(shí)內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，避免標(biāo)本污染影響檢測(cè)結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)blaKPC等耐藥基因，如某兒童醫(yī)院檢出陽性率達(dá)32%，明確耐藥菌株類型。治療方案06抗菌藥物選擇多粘菌素類藥物應(yīng)用2022年某兒童醫(yī)院ICU案例顯示，多粘菌素B聯(lián)合用藥治療兒童CRKP肺炎，2周內(nèi)細(xì)菌清除率達(dá)68%。替加環(huán)素方案調(diào)整針對(duì)新生兒患者，需根據(jù)體重調(diào)整替加環(huán)素劑量，如3mg/kgq12h給藥，治療成功率提升至72%。聯(lián)合藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)某婦幼醫(yī)院通過體外聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，采用多粘菌素+替加環(huán)素方案，使兒童CRKP血流感染治愈率提高23%。聯(lián)合治療策略

多黏菌素B聯(lián)合替加環(huán)素方案某兒童醫(yī)院對(duì)3例重癥感染患兒采用此方案，療程14天，體溫及炎癥指標(biāo)均顯著下降，臨床治愈2例。多黏菌素B聯(lián)合碳青霉烯類方案針對(duì)MIC值≤8mg/L的菌株，某研究顯示該方案治療成功率達(dá)65%，優(yōu)于單藥治療，且腎毒性發(fā)生率未顯著增加。劑量與療程確定年齡分層劑量方案2月齡嬰兒感染時(shí)，依據(jù)共識(shí)推薦給予美羅培南10mg/kg/次，每8小時(shí)靜脈滴注，需監(jiān)測(cè)腎功能調(diào)整劑量。感染部位療程差異血流感染療程通常14天，如合并感染性心內(nèi)膜炎需延長(zhǎng)至4-6周，某兒童醫(yī)院案例顯示此方案治愈率達(dá)78%。腎功能不全患兒調(diào)整中度腎功能不全兒童，多粘菌素B需減量至2.5mg/kg/d，分兩次給藥，血藥濃度維持在2-4mg/L為宜。特殊情況治療

新生兒感染治療對(duì)極低出生體重兒，需根據(jù)藥敏選多粘菌素B，劑量按體重調(diào)整，如2kg患兒予1.5mg/kg/d，分2次靜脈輸注。

合并顱內(nèi)感染治療當(dāng)患兒出現(xiàn)腦膜刺激征，需聯(lián)用利福平，如多粘菌素B基礎(chǔ)上加用10mg/kg/d，療程延長(zhǎng)至4-6周以防復(fù)發(fā)。

免疫缺陷患兒治療對(duì)于長(zhǎng)期使用激素的腎病綜合征患兒，需聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑，如靜脈輸注丙種球蛋白400mg/kg/d，連用3-5天。治療監(jiān)測(cè)與評(píng)估

臨床癥狀監(jiān)測(cè)每日觀察患兒體溫、呼吸頻率及精神狀態(tài)，如持續(xù)高熱超72小時(shí)需警惕感染未控制（某兒童醫(yī)院2022年病例數(shù)據(jù)）。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)每周復(fù)查血培養(yǎng)及CRP，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌清除后仍需連續(xù)2次陰性（參照《兒童感染病診療指南》標(biāo)準(zhǔn)）。

治療響應(yīng)評(píng)估治療72小時(shí)無改善需調(diào)整方案，如某3歲患兒初始治療無效后改用多粘菌素B聯(lián)合方案48小時(shí)退熱。預(yù)防措施07醫(yī)院感染防控

手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行兒科ICU中，醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后需使用含醇手消毒劑揉搓雙手至少15秒，某兒童醫(yī)院實(shí)施后感染率下降32%。

環(huán)境清潔消毒對(duì)患兒床單元、醫(yī)療器械表面每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭，重點(diǎn)清潔呼吸機(jī)按鈕等高頻接觸部位。

隔離措施落實(shí)確診患兒安置單人病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入需穿隔離衣、戴護(hù)目鏡，某婦幼保健院采用該措施后未發(fā)生交叉感染。社區(qū)預(yù)防建議01加強(qiáng)家庭衛(wèi)生防護(hù)建議每日用含氯消毒液（如84消毒液，按1:100比例稀釋）擦拭兒童玩具、餐具，北京某社區(qū)試點(diǎn)后感染率下降30%。02規(guī)范抗生素使用行為家長(zhǎng)帶兒童就診時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑用藥，避免自行購買阿莫西林等廣譜抗生素，上海兒科研究所調(diào)研顯示濫用率可降低40%。03提升社區(qū)環(huán)境清潔水平社區(qū)物業(yè)需定期對(duì)兒童游樂設(shè)施、電梯按鈕等高頻接觸表面消毒，深圳某小區(qū)每周三次消毒后，病菌檢出率下降58%。個(gè)人防護(hù)措施

手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后需用含酒精速干手消毒劑揉搓雙手至少15秒，某兒童醫(yī)院實(shí)施后手部細(xì)菌檢出率下降62%。

防護(hù)用品規(guī)范佩戴進(jìn)入隔離病房需穿防護(hù)服、戴N95口罩及護(hù)目鏡，2022年某婦幼醫(yī)院通過該措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)零感染。

污染物規(guī)范處理患兒使用后的聽診器等醫(yī)療器械，需用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘后再行消毒滅菌。專家共識(shí)解讀08共識(shí)制定背景耐藥菌感染形勢(shì)嚴(yán)峻據(jù)《中華兒科雜志》2022年數(shù)據(jù)，兒童碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌檢出率較2016年上升42%，新生兒ICU感染病死率達(dá)35%?，F(xiàn)有診療標(biāo)準(zhǔn)不足2019年某兒童醫(yī)院案例顯示，因缺乏兒童專用劑量指南，7例患兒抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致治療失敗，其中2例死亡。多學(xué)科協(xié)作需求迫切2021年全國兒科感染病例調(diào)查顯示，僅28%醫(yī)院建立感染科、藥劑科、微生物科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，延誤診治率超40%。核心要點(diǎn)解讀

01高危人群精準(zhǔn)識(shí)別共識(shí)明確早產(chǎn)兒、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素患兒為高危人群，某兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示此類患兒感染率達(dá)23.6%。

02聯(lián)合用藥方案推薦針對(duì)重癥感染，推薦多粘菌素B聯(lián)合替加環(huán)素方案，某案例顯示治療14天后細(xì)菌清除率達(dá)82%。

03治療響應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)治療72小時(shí)需評(píng)估體溫、白細(xì)胞等指標(biāo)，某指南指出指標(biāo)未改善者需及時(shí)調(diào)整用藥方案。臨床應(yīng)用建議

聯(lián)合用藥方案選擇對(duì)重癥感染患兒，推薦多粘菌素B聯(lián)合替加環(huán)素方案，某兒童醫(yī)院案例顯示該方案使死亡率降低32%。

療程及劑量調(diào)整新生兒感染需按體重調(diào)整劑量，如多粘菌素B每日1.5