骨科手外科常用內(nèi)外固定技術(shù)操作規(guī)范骨科手外科領(lǐng)域中，內(nèi)外固定技術(shù)是骨折復位與穩(wěn)定的核心手段，其操作規(guī)范直接影響骨折愈合質(zhì)量及患肢功能恢復。以下從外固定技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)兩部分，結(jié)合臨床實踐要點，詳細闡述常用固定方式的操作規(guī)范。一、外固定技術(shù)操作規(guī)范外固定技術(shù)通過體外支架連接骨段，適用于開放性骨折、軟組織損傷嚴重、感染性骨折或需要動態(tài)調(diào)整的病例。根據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計，主要分為單邊式外固定架、雙邊式外固定架、環(huán)形外固定架（如Ilizarov系統(tǒng)）及組合式外固定架，各類型操作規(guī)范存在差異。（一）單邊式外固定架適用場景：掌骨、指骨閉合或簡單開放骨折，軟組織條件尚可，需短期固定或作為過渡治療。術(shù)前準備：1.影像學評估：X線正側(cè)位明確骨折類型、移位方向，必要時CT三維重建判斷粉碎程度。2.器械選擇：根據(jù)骨直徑選擇直徑2.0-2.5mm半針（掌骨）或1.5-2.0mm半針（指骨），支架長度需覆蓋骨折端兩側(cè)各2-3個骨段。3.體位與消毒：患肢外展置于手外科手術(shù)臺，臂叢麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，標記神經(jīng)血管走行（如掌側(cè)正中神經(jīng)分支、背側(cè)橈神經(jīng)淺支）。操作步驟：1.穿針定位：在骨折近端與遠端分別選擇安全區(qū)進針。掌骨安全區(qū)為背側(cè)中線（避開伸肌腱）或掌側(cè)中線（避開屈肌腱），指骨安全區(qū)為側(cè)方（避開伸肌腱中央束與側(cè)束）。進針點距骨折端3-5cm，避免靠近骺板（兒童病例）。2.鉆孔與置針：使用電鉆低速（<500轉(zhuǎn)/分）鉆孔，保持與骨長軸垂直（掌骨）或10°-15°向掌側(cè)傾斜（指骨，避免背側(cè)針道刺激伸肌腱）。鉆孔深度為骨直徑的2/3，攻絲后旋入半針，確保針體與骨皮質(zhì)緊密貼合（避免松動）。3.連接支架：選擇長度適宜的延長桿，通過鎖扣將遠近端半針與延長桿連接，調(diào)整支架與骨長軸平行。4.復位與固定：C臂透視確認骨折對位對線（掌骨成角<10°，旋轉(zhuǎn)<5°；指骨成角<5°，旋轉(zhuǎn)<3°），逐步旋緊鎖扣，通過支架微調(diào)實現(xiàn)間接復位（避免過度牽引導致骨短縮）。注意事項：-針道間距：掌骨針道間距≥2cm，指骨≥1cm，避免應(yīng)力集中導致針道松動。-軟組織保護：穿針時避開肌腱、神經(jīng)，針體與皮膚接觸處需保留2-3mm間隙（避免壓迫壞死）。-穩(wěn)定性測試：輕搖支架，觀察針體與骨的相對活動，若存在松動需調(diào)整進針位置或更換更粗半針。術(shù)后管理：-針道護理：每日酒精消毒，觀察紅腫、滲液（若出現(xiàn)感染跡象，及時調(diào)整針道或應(yīng)用抗生素）。-功能鍛煉：術(shù)后3天開始主動屈伸未固定關(guān)節(jié)（如指間關(guān)節(jié)），2周后逐步增加掌指關(guān)節(jié)活動度（避免支架受力過大）。-拆除時機：掌骨骨折6-8周，指骨4-6周，拆除前需X線確認骨痂形成，拆除后佩戴支具保護2周。（二）環(huán)形外固定架（Ilizarov系統(tǒng)）適用場景：復雜粉碎性骨折、骨缺損（<6cm）、感染性骨不連或需要牽張成骨的病例（如手指短縮延長）。術(shù)前準備：1.三維評估：CT測量骨缺損長度、髓腔直徑，設(shè)計延長速率（0.5-1mm/天，分2-4次調(diào)整）。2.器械選擇：直徑1.5-2.0mm張力鋼絲（指骨）或2.0-2.5mm半針（掌骨），環(huán)形架直徑需大于患肢周徑2-3cm（避免壓迫軟組織）。操作步驟：1.穿針布局：近端與遠端各置2-3枚張力鋼絲（指骨）或半針（掌骨），鋼絲與骨干垂直交叉（成90°-120°），半針置于骨皮質(zhì)外側(cè)（避免穿透對側(cè)皮質(zhì)損傷神經(jīng)）。2.張力加載：鋼絲通過張力器預(yù)緊至80-120kg（指骨80-100kg，掌骨100-120kg），確保鋼絲與環(huán)架固定后無松弛（敲擊鋼絲發(fā)出清脆聲為合格）。3.環(huán)架連接：通過螺紋桿連接遠近端環(huán)架，調(diào)整螺紋桿長度使骨折端接觸（骨缺損病例保留2-3mm間隙）。4.牽張調(diào)整：骨缺損或延長病例，術(shù)后5-7天開始牽張（延遲期），每日0.75-1mm（分3-4次微調(diào)），通過C臂監(jiān)測骨痂形成（牽張期），達目標長度后進入鞏固期（6-8周）。注意事項：-張力控制：鋼絲張力不足易導致針道松動，過緊可能斷裂，需分次緩慢加載。-神經(jīng)監(jiān)測：牽張過程中若出現(xiàn)手指麻木、疼痛，需暫停調(diào)整并檢查是否神經(jīng)卡壓（常見于指神經(jīng)）。-關(guān)節(jié)活動：固定期間需每日被動活動鄰近關(guān)節(jié)（如腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)），防止僵硬。二、內(nèi)固定技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)固定通過直接植入金屬或可吸收材料實現(xiàn)骨折端穩(wěn)定，適用于閉合骨折、軟組織條件良好或需要早期功能鍛煉的病例。常用方式包括克氏針固定、鋼板螺釘固定及髓內(nèi)釘固定。（一）克氏針固定適用場景：指骨（近節(jié)、中節(jié)）簡單骨折（橫形、短斜形）、掌骨基底或頭頸部骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（如掌指關(guān)節(jié)撕脫骨折）。術(shù)前準備：1.骨折分型：確認是否為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（如累及關(guān)節(jié)面>25%需解剖復位），評估是否合并韌帶損傷（如側(cè)副韌帶撕脫需同時修復）。2.器械選擇：直徑0.8-1.2mm克氏針（指骨）、1.2-1.6mm（掌骨），需準備不同長度（指骨用20-30mm，掌骨用40-60mm）。操作步驟：1.復位與臨時固定：手法復位后，用1枚細克氏針（0.6mm）從遠端向近端臨時固定（避開主要固定針道），C臂確認對位（關(guān)節(jié)面臺階<1mm，旋轉(zhuǎn)畸形<5°）。2.固定方式選擇：-交叉固定（最常用）：2枚克氏針從兩側(cè)骨皮質(zhì)斜向交叉（夾角30°-45°），近端針從背側(cè)偏尺側(cè)進針，遠端針從背側(cè)偏橈側(cè)進針，針尖達對側(cè)骨皮質(zhì)（避免穿出皮膚）。-平行固定：用于干骺端骨折，2枚針平行于骨長軸，間距≥5mm（避免應(yīng)力集中）。-經(jīng)關(guān)節(jié)固定：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需跨關(guān)節(jié)固定時，針體穿過近端或遠端關(guān)節(jié)面（如近節(jié)指骨基底骨折固定至掌骨頭），但需限制固定時間（≤3周，避免關(guān)節(jié)僵硬）。3.針尾處理：針尾折彎埋入皮下（距皮膚2-3mm），避免突出刺激軟組織；或剪出皮膚外（留1-2mm）便于后期拔除。注意事項：-進針方向：指骨固定時避免從伸肌腱中央束區(qū)域進針（防止肌腱損傷），掌骨避免從掌側(cè)正中進針（防止屈肌腱卡壓）。-長度控制：克氏針需穿透對側(cè)骨皮質(zhì)1-2mm（確保固定強度），但不可過長（避免損傷對側(cè)軟組織）。-穩(wěn)定性驗證：術(shù)后活動鄰近關(guān)節(jié)（如指間關(guān)節(jié)），觀察骨折端是否異?；顒樱ㄈ舸嬖谛柙黾庸潭ㄡ様?shù)或更換其他方式）。術(shù)后管理：-制動時間：指骨骨折3-4周，掌骨4-5周，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2-3周（早期開始被動活動）。-拔針時機：X線顯示骨痂橋接后拔除，經(jīng)關(guān)節(jié)固定針需先部分松動（如旋轉(zhuǎn)針體）再緩慢拔出（避免斷針）。（二）鋼板螺釘固定適用場景：掌骨干橫形/長斜形骨折、多段骨折、骨不連翻修，或需要堅強固定早期活動的病例（如運動員）。術(shù)前準備：1.鋼板選擇：微型鋼板（厚度1.0-1.5mm，寬度2.0-3.0mm），根據(jù)骨形態(tài)選擇直型、預(yù)彎型（如掌骨背側(cè)鋼板需預(yù)彎10°-15°匹配掌骨弧度）。2.螺釘選擇：皮質(zhì)骨螺釘（直徑1.5-2.0mm，長度=骨直徑×2/3+1mm），避免過長穿透對側(cè)皮質(zhì)損傷神經(jīng)（掌側(cè)鋼板需注意掌側(cè)神經(jīng)分支）。操作步驟：1.切口設(shè)計：掌骨選擇背側(cè)縱行切口（沿伸肌腱間隙），指骨選擇側(cè)方縱行切口（避開伸肌腱與屈肌腱），顯露骨折端時保留骨膜（僅剝離粉碎骨塊周圍）。2.解剖復位：使用持骨鉗或復位鉗夾持骨折端，C臂確認對位（成角<5°，旋轉(zhuǎn)0°，關(guān)節(jié)面臺階<0.5mm）。3.鋼板放置：-掌骨：背側(cè)鋼板置于中央，與骨長軸平行，兩端各覆蓋3-4個螺孔（骨折端每側(cè)至少2枚螺釘）。-指骨：側(cè)方鋼板（橈側(cè)或尺側(cè)）需避開伸肌腱側(cè)束，鋼板邊緣距骨皮質(zhì)1-2mm（避免壓迫肌腱）。4.螺釘置入：先固定近端2枚螺釘（臨時固定），調(diào)整鋼板位置后固定遠端，最后擰緊所有螺釘（扭矩控制：微型螺釘1-2N·cm，避免滑絲）。5.軟組織覆蓋：鋼板表面需有完整腱膜或筋膜覆蓋（避免肌腱直接摩擦鋼板），關(guān)閉切口前徹底止血（防止血腫機化粘連）。注意事項：-鋼板塑形：預(yù)彎鋼板需與骨表面貼合（用持針器或微型塑形鉗調(diào)整），避免間隙（易導致應(yīng)力集中骨折）。-螺釘長度：測量骨直徑（X線或術(shù)中測深器），螺釘尖端距對側(cè)皮質(zhì)1-2mm（過長可能損傷神經(jīng)，如掌側(cè)鋼板穿透掌側(cè)皮質(zhì)可能刺激正中神經(jīng)分支）。-避免肌腱卡壓：背側(cè)鋼板需低于伸肌腱走行平面（可通過骨膜瓣覆蓋），側(cè)方鋼板邊緣需光滑（防止磨損伸肌腱側(cè)束）。術(shù)后管理：-早期活動：術(shù)后24小時開始主動屈伸未固定關(guān)節(jié)（如指間關(guān)節(jié)），1周后逐步增加掌指關(guān)節(jié)活動度（避免鋼板承受過大應(yīng)力）。-影像學復查：術(shù)后1周、4周、8周X線，觀察骨折線模糊及鋼板螺釘有無松動（如出現(xiàn)螺釘切割皮質(zhì)，需延長制動時間或加用外固定）。-內(nèi)固定取出：骨折愈合后（約6-12個月），取出前確認骨痂成熟（CT顯示髓腔再通），避免暴力操作（防止螺釘斷裂）。（三）髓內(nèi)釘固定適用場景：掌骨（尤其是第2-5掌骨）閉合性橫形/短斜形骨折，或需微創(chuàng)固定的病例（如兒童骺板周圍骨折）。術(shù)前準備：1.髓內(nèi)釘選擇：彈性髓內(nèi)釘（直徑1.0-1.5mm，長度超過骨折端5-7cm）或剛性髓內(nèi)釘（直徑1.5-2.0mm，需匹配髓腔直徑）。2.進針點定位：掌骨選擇基底背側(cè)（第2掌骨進針點位于第2掌骨基底橈背側(cè)，第5掌骨位于尺背側(cè)），避免損傷伸肌腱起點。操作步驟：1.閉合復位：手法牽引糾正短縮，推擠糾正側(cè)方成角，C臂確認復位滿意后維持。2.進針與置釘：-彈性髓內(nèi)釘：用細克氏針（0.8mm）在進針點鉆孔，沿髓腔方向插入導針（達遠端骺板近端5mm），沿導針插入彈性釘（遠端折彎30°-45°，貼緊髓腔內(nèi)壁），近端折彎埋入皮下。-剛性髓內(nèi)釘：擴髓（直徑比髓內(nèi)釘大0.2mm）后插入，確保釘體與髓腔緊密貼合（避免旋轉(zhuǎn)）。3.穩(wěn)定性驗證：旋轉(zhuǎn)患肢（如旋轉(zhuǎn)掌骨頭），觀察是否存在旋轉(zhuǎn)畸形（彈性釘允許10°以內(nèi)彈性變形，剛性釘需0°旋轉(zhuǎn)）。注意事項：-避免骺板損傷：兒童病例進針點需距骺板≥5mm，使用彈性釘減少應(yīng)力遮擋。-防旋轉(zhuǎn)處理：彈性釘可通過雙釘交叉（夾角20°-30°）增強抗旋轉(zhuǎn)能力，剛性釘需確保釘體與髓腔匹配（避免滑動）。-遠端控制：髓內(nèi)釘遠端需位于骺板近端（避免穿出關(guān)節(jié)面），長度以超過骨折端3-4cm為宜（過短易松動）。三、特殊病例處理規(guī)范1.開放性骨折：優(yōu)先清創(chuàng)（傷后6-8小時內(nèi)），根據(jù)Gustilo分型選擇固定方式（Ⅰ型可一期內(nèi)固定，Ⅱ/Ⅲ型建議外固定架過渡）。2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：需解剖復位（關(guān)節(jié)面臺階<0.5mm），首選克氏針或微型鋼板固定（避免螺釘穿過關(guān)節(jié)面）。3.兒童骨折：盡量選擇閉合復