骨髓增生異常綜合征(MDS)簡介2025年版試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.骨髓增生異常綜合征（MDS）的核心病理特征是：A.骨髓造血細(xì)胞過度增殖B.髓系細(xì)胞分化成熟障礙伴無效造血C.淋巴細(xì)胞克隆性增殖D.骨髓基質(zhì)細(xì)胞異常增生2.根據(jù)2022年WHOMDS分型標(biāo)準(zhǔn)（2025年臨床實(shí)踐沿用），以下哪項(xiàng)不屬于MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）的診斷必需條件？A.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞占紅系前體細(xì)胞≥15%（或伴SF3B1突變時(shí)≥5%）B.單系或多系發(fā)育異常C.外周血原始細(xì)胞＜1%D.血清鐵蛋白水平升高3.MDS患者最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是：A.+8B.del(5q)C.del(20q)D.-7/7q-4.IPSS-R（修訂版國際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)）中，不納入評(píng)分的指標(biāo)是：A.骨髓原始細(xì)胞比例B.血紅蛋白水平C.血小板計(jì)數(shù)D.血清乳酸脫氫酶（LDH）5.對(duì)于低危MDS（IPSS-R低危/中危-1）伴嚴(yán)重貧血且促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平＜500U/L的患者，一線推薦治療是：A.阿扎胞苷B.來那度胺C.重組人促紅素（rhEPO）聯(lián)合G-CSFD.異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）6.MDS患者發(fā)生鐵過載的主要原因是：A.長期輸血導(dǎo)致鐵攝入過多B.骨髓無效造血引起鐵利用障礙C.腸道鐵吸收調(diào)節(jié)基因（HFE）突變D.合并血色病7.以下哪種分子突變與MDS向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)？A.SF3B1B.TET2C.TP53D.DNMT3A8.去甲基化藥物（如地西他濱）治療MDS的主要作用機(jī)制是：A.直接殺傷異常克隆細(xì)胞B.抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，恢復(fù)抑癌基因表達(dá)C.激活T細(xì)胞免疫應(yīng)答D.促進(jìn)造血干細(xì)胞分化9.MDS患者外周血涂片特征性表現(xiàn)通常不包括：A.大紅細(xì)胞增多B.中性粒細(xì)胞分葉過多（Pelger-Hu?t樣異常）C.血小板體積減小D.幼紅細(xì)胞或原始細(xì)胞10.對(duì)于IPSS-R高危MDS患者，目前首選的治愈性治療手段是：A.去甲基化藥物維持治療B.allo-HSCTC.新型表觀遺傳藥物（如EZH2抑制劑）D.免疫檢查點(diǎn)抑制劑（如PD-1抑制劑）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.MDS的臨床表現(xiàn)包括：A.乏力、頭暈（貧血相關(guān)）B.反復(fù)感染（中性粒細(xì)胞減少或功能異常）C.皮膚瘀斑、鼻出血（血小板減少）D.肝脾腫大（常見于低危MDS）2.支持治療在MDS管理中的作用包括：A.糾正貧血（輸血或促造血治療）B.預(yù)防感染（抗生素、G-CSF）C.控制出血（血小板輸注、促血小板藥物）D.減輕鐵過載（去鐵治療）3.關(guān)于MDS的分子診斷，以下正確的是：A.SF3B1突變是MDS-RS的特征性突變B.TP53突變提示預(yù)后極差，對(duì)去甲基化藥物反應(yīng)差C.所有MDS患者均需進(jìn)行至少50個(gè)基因的二代測(cè)序（NGS）D.分子突變可獨(dú)立于細(xì)胞遺傳學(xué)用于預(yù)后分層4.MDS轉(zhuǎn)化為AML的高危因素包括：A.IPSS-R高危/極高危B.骨髓原始細(xì)胞≥5%C.TP53突變伴復(fù)雜核型D.孤立del(5q)5.鐵過載的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：A.血清鐵蛋白（SF）B.肝臟MRIT2（評(píng)估肝鐵濃度）C.心肌MRIT2（評(píng)估心肌鐵沉積）D.外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述2025年MDS診斷流程的核心步驟。2.請(qǐng)說明IPSS-R評(píng)分系統(tǒng)的組成指標(biāo)及其臨床意義。3.低危MDS（IPSS-R低危/中危-1）的治療策略相較于2020年有哪些主要更新？4.去甲基化藥物（如阿扎胞苷）治療失敗的MDS患者，后續(xù)處理原則是什么？5.簡述MDS患者鐵過載的管理規(guī)范（包括監(jiān)測(cè)與干預(yù)）。四、病例分析題（共25分）患者男性，68歲，因“乏力、活動(dòng)后氣促3個(gè)月”就診。既往體健，無長期服藥史。查體：面色蒼白，皮膚無出血點(diǎn)，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)：Hb72g/L（正常130-175g/L），MCV108fl（正常80-100fl），WBC3.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞1.2×10?/L，PLT85×10?/L（正常100-300×10?/L）。骨髓穿刺：增生明顯活躍，紅系占45%（正常15-25%），可見核出芽、多核紅細(xì)胞；粒系占40%（正常40-60%），部分中性粒細(xì)胞分葉減少（Pelger-Hu?t樣變）；巨核系可見小巨核細(xì)胞。骨髓原始細(xì)胞占3%（流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)）。細(xì)胞遺傳學(xué)：46,XY[20]（正常核型）。分子檢測(cè)：SF3B1突變（VAF45%），TET2突變（VAF20%），無TP53、ASXL1突變。血清EPO水平：680U/L（正常5-20U/L）。問題：1.該患者的MDS分型是什么？診斷依據(jù)有哪些？（8分）2.應(yīng)用IPSS-R評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并列出各指標(biāo)評(píng)分（8分）。3.請(qǐng)制定該患者的初始治療方案，并說明理由（9分）。---答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.B（MDS的核心是髓系細(xì)胞分化成熟障礙，導(dǎo)致無效造血及血細(xì)胞減少，而非過度增殖。）2.D（MDS-RS的診斷需環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞比例、發(fā)育異常及原始細(xì)胞比例，血清鐵蛋白升高非必需條件。）3.B（del(5q)是MDS最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，尤其見于MDS伴孤立del(5q)亞型。）4.D（IPSS-R評(píng)分包括細(xì)胞遺傳學(xué)、原始細(xì)胞比例、血紅蛋白、血小板、中性粒細(xì)胞5項(xiàng)，不包括LDH。）5.C（低危MDS伴EPO＜500U/L時(shí)，rhEPO聯(lián)合G-CSF可提高紅系反應(yīng)率，優(yōu)于單藥。）6.A（長期輸血（每輸1單位紅細(xì)胞約補(bǔ)鐵200mg）是MDS鐵過載的主要原因，無效造血可加重但非主因。）7.C（TP53突變與MDS進(jìn)展、化療耐藥及AML轉(zhuǎn)化高度相關(guān)，預(yù)后極差。）8.B（去甲基化藥物通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMT），恢復(fù)抑癌基因表達(dá)，逆轉(zhuǎn)表觀遺傳異常。）9.C（MDS患者血小板常見體積增大或形態(tài)異常，而非減小。）10.B（allo-HSCT是目前唯一可能治愈高危MDS的手段，其他為姑息治療。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABC（MDS患者肝脾腫大少見，多見于CMML或轉(zhuǎn)化為AML時(shí)。）2.ABCD（支持治療涵蓋糾正三系減少、預(yù)防并發(fā)癥及鐵過載管理。）3.ABD（NGS檢測(cè)基因數(shù)量需根據(jù)臨床需求，通常推薦20-50個(gè)相關(guān)基因，非“所有患者均需至少50個(gè)”。）4.ABC（孤立del(5q)屬于低危特征，轉(zhuǎn)化AML風(fēng)險(xiǎn)低。）5.ABC（網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反映紅系造血，與鐵過載無直接關(guān)聯(lián)。）三、簡答題1.2025年MDS診斷流程核心步驟：①臨床評(píng)估：血細(xì)胞減少相關(guān)癥狀（貧血、感染、出血）及病史（放化療史、合并癥）；②實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括MCV、網(wǎng)織紅細(xì)胞）、外周血涂片（形態(tài)學(xué)異常）；③骨髓檢查：骨髓涂片（增生程度、各系發(fā)育異常比例）、骨髓活檢（增生程度、原始細(xì)胞定位、纖維化）；④細(xì)胞遺傳學(xué)：常規(guī)核型分析（至少20個(gè)分裂象）+FISH（針對(duì)常見異常如5q-、7q-、20q-）；⑤分子檢測(cè)：NGS檢測(cè)≥20個(gè)MDS相關(guān)基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、TET2等）；⑥排除其他疾?。壕抻准?xì)胞貧血（葉酸/B12檢測(cè)）、再生障礙性貧血（CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)、克隆性標(biāo)志）、PNH（CD55/CD59檢測(cè)）等；⑦分型與危險(xiǎn)分層：根據(jù)WHO分型（2022）及IPSS-R/IPSS-M（分子整合預(yù)后評(píng)分）確定亞型及風(fēng)險(xiǎn)。2.IPSS-R評(píng)分系統(tǒng)組成及臨床意義：組成指標(biāo)：①細(xì)胞遺傳學(xué)（5級(jí)：很好、好、中等、差、很差）；②骨髓原始細(xì)胞（4級(jí)：＜2%、2-4%、5-9%、≥10%）；③血紅蛋白（4級(jí)：≥100g/L、80-99g/L、≤79g/L）；④血小板（3級(jí)：≥100×10?/L、50-99×10?/L、＜50×10?/L）；⑤中性粒細(xì)胞（3級(jí)：≥1.8×10?/L、0.8-1.7×10?/L、＜0.8×10?/L）。臨床意義：通過量化各指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)，將患者分為極低危、低危、中危、高危、極高危5層，預(yù)測(cè)總體生存（OS）、向AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)治療選擇（如低危以支持治療為主，高危推薦allo-HSCT或去甲基化藥物）。3.低危MDS治療策略的主要更新（相較于2020年）：①分子檢測(cè)指導(dǎo)分層：新增IPSS-M評(píng)分（整合分子突變），更精準(zhǔn)識(shí)別潛在高?；颊撸ㄈ绱嬖贏SXL1、SRSF2突變）；②促造血治療優(yōu)化：rhEPO聯(lián)合G-CSF的適用范圍擴(kuò)展至EPO水平500-1000U/L（原上限500U/L），并推薦早期聯(lián)合（而非序貫）；③新型藥物應(yīng)用：口服阿扎胞苷（CC-486）被批準(zhǔn)用于低危MDS維持治療，改善輸血依賴；④鐵過載干預(yù)提前：輸血≥20單位或SF＞1000μg/L即啟動(dòng)去鐵治療（原標(biāo)準(zhǔn)為≥25單位或SF＞2000μg/L）；⑤臨床試驗(yàn)納入：鼓勵(lì)低危但存在高危突變（如IDH1/2突變）患者參加表觀遺傳藥物（如IDH抑制劑）試驗(yàn)。4.去甲基化藥物治療失敗的處理原則：①定義失敗：治療6個(gè)周期后未達(dá)血液學(xué)改善（HI），或治療中疾病進(jìn)展（原始細(xì)胞增加、輸血依賴加重）；②評(píng)估耐藥機(jī)制：檢測(cè)TP53突變（尤其是多等位基因突變）、BCL-2過表達(dá)、WNT通路激活等；③挽救治療選擇：-無allo-HSCT禁忌：優(yōu)先推薦allo-HSCT（尤其年輕、體能狀態(tài)好者）；-無法移植：臨床試驗(yàn)（如新型表觀遺傳藥物：EZH2抑制劑tazemetostat、DOT1L抑制劑pinometostat；BCL-2抑制劑venetoclax聯(lián)合去甲基化藥物；免疫調(diào)節(jié)劑）；-支持治療強(qiáng)化：增加輸血頻率、G-CSF預(yù)防感染、去鐵治療；④對(duì)癥處理：控制合并癥（如感染、出血），改善生活質(zhì)量。5.MDS鐵過載管理規(guī)范：監(jiān)測(cè)：①輸血依賴患者每3個(gè)月檢測(cè)SF（目標(biāo)＜1000μg/L）；②每年1次肝臟MRIT2（評(píng)估肝鐵濃度，目標(biāo)＜7mg/g干重）；③有心臟癥狀者行心肌MRIT2（目標(biāo)心肌鐵沉積＜1.0ms）；干預(yù)：①啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：SF＞1000μg/L或輸血≥20單位（兒童≥10單位）；②一線藥物：去鐵胺（皮下注射，5天/周）或去鐵酮（口服，3次/日），去鐵斯若（口服，1次/日）；③目標(biāo)：SF維持在500-1000μg/L，肝鐵濃度＜7mg/g；④監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)：去鐵胺注意聽力/視力損傷，去鐵酮注意粒細(xì)胞減少；⑤特殊人群：老年患者減量，合并腎功能不全選擇去鐵斯若（經(jīng)肝代謝）。四、病例分析題1.分型及診斷依據(jù)：分型：MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞和單系發(fā)育異常（MDS-RS-SLD）。依據(jù)：①血細(xì)胞減少：Hb、中性粒細(xì)胞、PLT均減少（符合MDS血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)）；②紅系發(fā)育異常：骨髓紅系占45%（＞10%），可見核出芽、多核紅細(xì)胞（紅系發(fā)育異常）；③環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：雖未直接描述，但患者存在SF3B1突變（MDS-RS的特征性突變），結(jié)合紅系發(fā)育異常，可診斷MDS-RS（2022WHO標(biāo)準(zhǔn)中，SF3B1突變時(shí)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞≥5%即可診斷）；④單系發(fā)育異常：僅紅系發(fā)育異常（粒系、巨核系雖有形態(tài)異常，但未達(dá)多系發(fā)育異常標(biāo)準(zhǔn)（各系≥10%））；⑤排除其他疾?。喝~酸/B12正常（未提示缺乏），無PNH克?。ㄎ刺峒癈D55/CD59缺失），骨髓原始細(xì)胞3%＜5%（排除MDS-EB）。2.IPSS-R危險(xiǎn)分層：IPSS-R評(píng)分需計(jì)算5項(xiàng)指標(biāo)：①細(xì)胞遺傳學(xué)：正常核型→“好”（0分）；②骨髓原始細(xì)胞：3%（2-4%）→1分；③血紅蛋白：72g/L（≤79g/L）→2分；④血小板：85×10?/L（50-99×10?/L）→1分；⑤中性粒細(xì)胞：1.2×10?/L（0.8-1.7×10?/L）→1分；總評(píng)分：0+1+2+1+1=5分，對(duì)應(yīng)IPSS-R風(fēng)險(xiǎn)分層為“中危-1”（風(fēng)險(xiǎn)分層：極低?！?.5，低危2-3，中危-13.5-4.5，中危-25-6，高危≥6.5）。3.初始治療方案及理由：方案：①支持治療：間斷紅細(xì)胞輸注（維持Hb＞80g/L）；②去鐵治療（若后續(xù)輸血≥20單位或SF＞1000μg/L啟動(dòng)）；③促造血治療：嘗試來那度胺（因患者為MDS-RS且SF3B1突變，來那度胺對(duì)del(5q)以外的MDS-RS有效率約30-40%）；④定期監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月復(fù)查血