骨髓增生異常綜合征中國診斷與治療指南(2025年版)骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病，以髓系細(xì)胞發(fā)育異常、無效造血、血細(xì)胞減少及向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化風(fēng)險為特征。近年來，隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及新型治療藥物的臨床應(yīng)用，MDS的診斷與治療策略發(fā)生顯著變化。結(jié)合國內(nèi)臨床實踐及國際最新研究進(jìn)展，現(xiàn)對MDS中國診斷與治療指南（2025年版）核心內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程MDS的診斷需綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及排除其他疾病，強調(diào)多學(xué)科協(xié)作與動態(tài)評估。（一）臨床表現(xiàn)多數(shù)患者以血細(xì)胞減少相關(guān)癥狀就診，常見表現(xiàn)包括：①貧血相關(guān)癥狀（乏力、頭暈、心悸）；②中性粒細(xì)胞減少相關(guān)感染（發(fā)熱、肺炎、皮膚軟組織感染）；③血小板減少相關(guān)出血（皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血）。部分患者無明顯癥狀，因體檢發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞減少而確診。少數(shù)患者可出現(xiàn)肝脾腫大（多見于原始細(xì)胞增多或伴骨髓纖維化者）。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)與外周血涂片：至少一系血細(xì)胞減少（血紅蛋白＜100g/L，中性粒細(xì)胞絕對值＜1.8×10?/L，血小板＜100×10?/L），持續(xù)≥6個月（若存在明確克隆證據(jù)如細(xì)胞遺傳學(xué)異常，可縮短至2個月）。外周血涂片可見病態(tài)造血特征，如紅細(xì)胞大小不均、異形紅細(xì)胞（淚滴形、盔形）、嗜多色性紅細(xì)胞；中性粒細(xì)胞顆粒減少、分葉異常（Pelger-Hu?t樣畸形）；血小板體積異常或巨大血小板。2.骨髓檢查：-骨髓涂片：需至少分析200個有核細(xì)胞，評估各系病態(tài)造血比例（紅系、粒系、巨核系任一系病態(tài)細(xì)胞≥10%）。原始細(xì)胞比例為診斷關(guān)鍵指標(biāo)，需在油鏡下計數(shù)200個骨髓有核細(xì)胞（若原始細(xì)胞＜5%，需計數(shù)500個細(xì)胞以提高準(zhǔn)確性）。-骨髓鐵染色：環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RS）定義為鐵染色陽性顆?！?5個，環(huán)繞幼紅細(xì)胞核周≥1/3，計數(shù)時需觀察50個中晚幼紅細(xì)胞。-骨髓活檢：推薦采用塑料包埋技術(shù)，評估骨髓增生程度（正常/增高/減低）、原始細(xì)胞定位（是否存在幼稚前體細(xì)胞異常定位，即ALIP）、巨核細(xì)胞形態(tài)（小巨核、單圓核巨核）及骨髓纖維化程度（按WHO分級0-3級）。3.細(xì)胞遺傳學(xué)檢測：采用G顯帶核型分析（至少20個分裂象）聯(lián)合熒光原位雜交（FISH）檢測常見異常（如5q-、7q-、-7、+8、20q-、11q23異常等）。推薦檢測范圍覆蓋至少20種染色體異常，結(jié)果判讀需結(jié)合ISCN（2020）標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)胞遺傳學(xué)異常是MDS診斷的重要支持依據(jù)，尤其對于病態(tài)造血不典型（＜10%）但存在克隆性染色體異常的患者（如5q-綜合征）。4.分子生物學(xué)檢測：推薦采用二代測序（NGS）檢測至少20個與MDS相關(guān)的基因（如SF3B1、TP53、ASXL1、DNMT3A、TET2、SRSF2、U2AF1、EZH2、RUNX1等）。分子突變分析有助于確認(rèn)克隆性（尤其對于無形態(tài)學(xué)或細(xì)胞遺傳學(xué)異常的“特發(fā)性血細(xì)胞減少”患者）、預(yù)后分層及指導(dǎo)靶向治療。需注意，單一基因（如DNMT3A、TET2）突變不能單獨診斷MDS，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。5.排除性檢查：需排除營養(yǎng)性貧血（維生素B12/葉酸缺乏）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、藥物/毒物相關(guān)性血細(xì)胞減少、慢性肝病/腎病、再生障礙性貧血（AA）、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增殖性腫瘤（MPN）及轉(zhuǎn)移癌等。Coombs試驗、Ham試驗、血清維生素B12/葉酸水平、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查（如胸腹盆腔CT）為常規(guī)排除項目。（三）診斷流程1.初篩階段：對血細(xì)胞減少患者（無明確病因），完善血常規(guī)、外周血涂片、骨髓涂片（含鐵染色）、血清維生素B12/葉酸、Coombs試驗及PNH克隆檢測（流式細(xì)胞術(shù)）。2.確認(rèn)階段：若初篩提示病態(tài)造血（≥10%）或原始細(xì)胞增多（≥5%），或存在克隆性細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如5q-），結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷MDS。若病態(tài)造血不典型（＜10%）但存在≥2個髓系相關(guān)基因突變（如SF3B1聯(lián)合ASXL1），需動態(tài)監(jiān)測（每3個月復(fù)查），若出現(xiàn)血細(xì)胞減少進(jìn)展或克隆演變，可診斷MDS。3.排除階段：通過骨髓活檢（排除AA、骨髓纖維化）、FISH（排除MPN）、影像學(xué)（排除轉(zhuǎn)移癌）等排除其他疾病。二、分型標(biāo)準(zhǔn)基于2022年WHO髓系腫瘤分類更新，結(jié)合國內(nèi)實踐，MDS分型如下：1.MDS伴單系病態(tài)造血（MDS-SLD）：一系（紅系、粒系或巨核系）病態(tài)細(xì)胞≥10%，原始細(xì)胞＜5%（外周血及骨髓），無環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RS＜15%）或伴RS但SF3B1突變陰性（若SF3B1突變陽性則歸為MDS-RS）。2.MDS伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（MDS-RS）：分為兩型：-MDS-RS伴單系病態(tài)造血（MDS-RS-SLD）：僅紅系病態(tài)≥10%，RS≥15%（或SF3B1突變陽性且RS≥5%），原始細(xì)胞＜5%。-MDS-RS伴多系病態(tài)造血（MDS-RS-MLD）：紅系及另一系（粒系/巨核系）病態(tài)≥10%，RS≥15%（或SF3B1突變陽性且RS≥5%），原始細(xì)胞＜5%。3.MDS伴多系病態(tài)造血（MDS-MLD）：兩系或三系病態(tài)≥10%，RS＜15%（或SF3B1突變陰性），原始細(xì)胞＜5%。4.MDS伴原始細(xì)胞增多（MDS-EB）：-MDS-EB-1：骨髓原始細(xì)胞5%-9%或外周血原始細(xì)胞2%-4%（二者滿足其一即可），無Auer小體。-MDS-EB-2：骨髓原始細(xì)胞10%-19%或外周血原始細(xì)胞5%-19%，或存在Auer小體。5.MDS伴孤立性5q-（5q-綜合征）：核型為del(5q)（可伴其他異常，但不包括-7、7q-、復(fù)雜核型），紅系病態(tài)造血（或無），巨核細(xì)胞異常（小巨核、單圓核巨核），原始細(xì)胞＜5%，血小板正?；蛏?。6.MDS未分類（MDS-U）：滿足以下任一條件：①單系病態(tài)造血但原始細(xì)胞1%-4%（外周血）；②血小板減少（＜100×10?/L）伴巨核細(xì)胞異常（小巨核），無其他系病態(tài)造血，原始細(xì)胞＜5%；③符合MDS診斷但無法歸為上述類型（如治療相關(guān)MDS）。三、預(yù)后分層采用修訂的國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS-R）進(jìn)行危險度分層，評分參數(shù)包括細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓原始細(xì)胞比例、血紅蛋白水平、中性粒細(xì)胞絕對值及血小板計數(shù)（表1）。根據(jù)總評分分為5個風(fēng)險組：極低危（≤1.5分）、低危（＞1.5-3分）、中危（＞3-4.5分）、高危（＞4.5-6分）、極高危（＞6分）。表1IPSS-R評分參數(shù)及分值|參數(shù)|定義|分值||---------------------|-----------------------|------||細(xì)胞遺傳學(xué)|極好（如-Y,del(11q)）|0|||好（如正常,del(5q),del(12p),del(20q)）|0.5|||中等（如其他單獨或雙染色體異常）|1|||差（如-7,inv(3),del(3q),+8,+19）|2|||極差（如復(fù)雜核型≥3個異?；騎P53突變）|3||骨髓原始細(xì)胞（%）|＜2|0|||2-4|1|||5-9|2||血紅蛋白（g/L）|≥100|0|||80-99|1|||＜80|2||中性粒細(xì)胞絕對值（×10?/L）|≥1.8|0|||＜1.8|0.5||血小板（×10?/L）|≥100|0|||50-99|0.5|||＜50|1|四、治療策略治療目標(biāo)根據(jù)風(fēng)險分層制定：低危/極低?；颊咭愿纳粕钯|(zhì)量、減少輸血依賴、延緩疾病進(jìn)展為主；高危/極高?；颊咭郧宄寺　⒀娱L生存期、爭取治愈（異基因造血干細(xì)胞移植，allo-HSCT）為主。（一）低危/極低危MDS（IPSS-R≤3分）1.支持治療：-輸血治療：血紅蛋白＜80g/L或有明顯貧血癥狀（如心絞痛、暈厥）時輸注紅細(xì)胞；血小板＜20×10?/L或有出血傾向時輸注血小板。需記錄輸血頻率（每4周輸注紅細(xì)胞≥2單位定義為輸血依賴）。-去鐵治療：輸血依賴患者（累計輸注紅細(xì)胞≥20單位）且血清鐵蛋白＞1000μg/L時啟動去鐵治療。首選地拉羅司（10-20mg/kg/d，根據(jù)鐵蛋白調(diào)整劑量），次選deferoxamine（20-40mg/kg/d，皮下輸注8-12小時，每周5-7天）。目標(biāo)鐵蛋白維持在500-1000μg/L。-促造血治療：-紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）：適用于血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）＜500mIU/mL且輸血依賴較輕（每月＜2單位）的患者。推薦劑量：達(dá)貝泊汀α2.25μg/kg每周1次，或epoetinα10000U每周3次，療程≥12周。有效者（血紅蛋白上升≥15g/L或脫離輸血）維持治療，無效者停用。-血小板生成素受體激動劑（TPO-RA）：適用于血小板減少（＜50×10?/L）且有出血風(fēng)險的患者。推薦艾曲泊帕25-75mg/d（根據(jù)血小板計數(shù)調(diào)整），或羅米司亭1-3μg/kg每周1次，療程≥8周。需監(jiān)測骨髓原始細(xì)胞變化（警惕向AML轉(zhuǎn)化）。2.免疫調(diào)節(jié)治療：-來那度胺：適用于5q-綜合征（無論IPSS-R風(fēng)險）或伴5q-的低危MDS。起始劑量10mg/d（第1-21天，每28天為1療程），根據(jù)血細(xì)胞減少調(diào)整劑量（血小板＜50×10?/L時減量至5mg/d，中性粒細(xì)胞＜0.5×10?/L時暫停）。有效率約60%-80%，部分患者可獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。需常規(guī)預(yù)防性抗凝（如阿司匹林100mg/d）。3.表觀遺傳治療：-對于ESA無效的輸血依賴患者（非5q-），或伴SF3B1突變的MDS-RS，可考慮地西他濱（20mg/m2靜脈滴注第1-5天，每28天1療程）或阿扎胞苷（75mg/m2皮下注射第1-7天，每28天1療程）。療程至少4個周期，有效者（血液學(xué)改善或骨髓原始細(xì)胞減少）持續(xù)治療至疾病進(jìn)展或無法耐受。（二）中危/高危/極高危MDS（IPSS-R＞3分）1.去甲基化藥物（HMA）：為無法耐受化療或allo-HSCT患者的一線治療。常用方案：-地西他濱：20mg/m2第1-5天，每28天1療程，推薦至少6個療程評估療效。-阿扎胞苷：75mg/m2第1-7天，每28天1療程，或改良方案（第1-5天）以減少毒性。療效評估參考IWG2020標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）率約15%-30%，中位生存期約12-24個月（高?；颊撸?。2.聯(lián)合化療：適用于年輕（＜65歲）、體能狀態(tài)良好（ECOG≤2）的高危MDS（如MDS-EB-2）。推薦方案：-IA方案：去甲氧柔紅霉素（IDA）8-12mg/m2第1-3天+阿糖胞苷（Ara-C）100-200mg/m2第1-7天。-HAA方案：高三尖杉酯堿（HHT）2-3mg/m2第1-7天+阿克拉霉素（Acla）20mg/d第1-7天+Ara-C100mg/m2第1-7天。化療后達(dá)CR者需鞏固治療（2-3療程），隨后評估allo-HSCT可行性。3.異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）：為唯一可能治愈MDS的手段，推薦以下患者盡早移植：-IPSS-R高危/極高危（尤其原始細(xì)胞≥10%或伴TP53突變）；-中危患者伴不良預(yù)后因素（如復(fù)雜核型、TP53突變、ASXL1突變）；-低?；颊咻斞蕾嚽襀MA/ESA治療無效。供者選擇優(yōu)先同胞全相合，次選單倍型或無關(guān)供者。預(yù)處理方案：年輕患者（＜55歲）首選清髓性方案（如白消安+環(huán)磷酰胺）；老年或合并癥患者（≥55歲）采用減低強度預(yù)處理（如氟達(dá)拉濱+白消安）。移植后需監(jiān)測移植物抗宿主?。℅VHD），慢性GVHD可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。（三）特殊類型MDS的處理1.5q-綜合征：以貧血為主，血小板正?；蛏撸瑏砟嵌劝窞橐痪€治療（有效率＞80%），部分患者可獲分子學(xué)緩解。需注意約10%患者治療后出現(xiàn)細(xì)胞遺傳學(xué)克隆演變（如+8），需定期監(jiān)測。2.MDS-RS：SF3B1突變陽性者對ESA反應(yīng)較好（有效率約30%-50%），無效者可嘗試HMA或新型藥物（如EZH2抑制劑tazemetostat，臨床試驗階段）。3.TP53突變MDS：預(yù)后極差（中位生存期＜6個月），常規(guī)HMA療效差，推薦參加臨床試驗（如MDM2抑制劑、雙特異性抗體）或allo-HSCT（若條件允許）。五、療效評估與監(jiān)測采用國際工作組（IWG）202