術(shù)后疼痛患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人2025-12-1301ONE術(shù)后疼痛患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02ONE引言：術(shù)后疼痛與營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)

引言：術(shù)后疼痛與營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)術(shù)后疼痛是患者圍手術(shù)期最普遍的主觀體驗(yàn)，其強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間不僅直接影響患者的舒適度與心理狀態(tài)，更會(huì)觸發(fā)一系列復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝反應(yīng)。作為一名臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作者，我在多年的實(shí)踐中觀察到：術(shù)后疼痛患者的營(yíng)養(yǎng)需求遠(yuǎn)超普通人群，而營(yíng)養(yǎng)支持的缺失或不當(dāng)，往往會(huì)加劇疼痛敏感性、延遲組織修復(fù)、增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。從加速康復(fù)外科（ERAS）的理念出發(fā)，營(yíng)養(yǎng)支持與疼痛管理如同“雙輪驅(qū)動(dòng)”，共同決定著患者的康復(fù)進(jìn)程。本文將從術(shù)后疼痛患者的代謝特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則、實(shí)踐策略及多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)，以期為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。03ONE術(shù)后疼痛患者的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)需求

高代謝狀態(tài)與能量消耗增加術(shù)后疼痛通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等激素分泌顯著增加。這些激素一方面促進(jìn)糖原分解與糖異生，使血糖升高；另一方面加速脂肪動(dòng)員與蛋白質(zhì)分解，為機(jī)體提供能量底物。研究表明，中等程度以上的術(shù)后疼痛可使靜息能量消耗（REE）增加10%-20%，若合并感染或創(chuàng)傷，REE可提升30%-50%。這種高代謝狀態(tài)若不及時(shí)糾正，將導(dǎo)致負(fù)氮平衡、肌肉消耗與免疫功能下降，進(jìn)一步削弱患者對(duì)疼痛的耐受能力。

蛋白質(zhì)代謝紊亂與組織修復(fù)需求疼痛引發(fā)的皮質(zhì)醇升高是蛋白質(zhì)分解的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，肌蛋白（尤其是骨骼肌）大量分解為氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）被優(yōu)先用于糖異生，而其他氨基酸（如谷氨酰胺、精氨酸）則被轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷部位參與組織修復(fù)。臨床數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后患者每日蛋白質(zhì)丟失可達(dá)100-150g，若蛋白質(zhì)攝入不足（<1.2g/kg/d），傷口愈合將延遲2-3天，且疼痛評(píng)分可能因組織修復(fù)不良而持續(xù)升高。此外，谷氨酰胺作為腸道黏膜細(xì)胞的主要能源，其缺乏會(huì)破壞腸道屏障功能，增加細(xì)菌移位風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)而加重疼痛敏感性。

微量元素與維生素的失衡術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)會(huì)改變微量元素的代謝與分布：鋅作為300余種酶的輔因子，參與DNA合成、膠原蛋白形成及免疫調(diào)節(jié)，其血清水平在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)顯著下降（可降低30%-50%），缺乏時(shí)成纖維細(xì)胞增殖受阻，傷口愈合延遲；維生素C是合成膠原蛋白的必要因子，且具有抗氧化作用，可清除炎癥反應(yīng)中產(chǎn)生的氧自由基，其需求量在術(shù)后可增至平時(shí)的2-3倍（每日100-200mg）；維生素D不僅調(diào)節(jié)鈣磷代謝，還通過(guò)作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響疼痛感知，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后維生素D缺乏（<20ng/mL）的患者，慢性疼痛發(fā)生率增加40%。

胃腸道功能紊亂與營(yíng)養(yǎng)攝入受限疼痛本身（尤其是腹部、胸部手術(shù)后）及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，會(huì)抑制胃腸蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃排空延遲、腸鳴音減弱、腹脹與便秘。這種“胃腸動(dòng)力障礙”直接限制了經(jīng)口進(jìn)食的耐受量，使患者難以滿足每日能量與蛋白質(zhì)需求。此外，疼痛相關(guān)的焦慮、抑郁情緒也會(huì)通過(guò)“腦-腸軸”抑制食欲，形成“疼痛-食欲下降-營(yíng)養(yǎng)不足-疼痛加劇”的惡性循環(huán)。04ONE術(shù)后疼痛患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心原則

個(gè)體化評(píng)估為基礎(chǔ)，精準(zhǔn)制定方案營(yíng)養(yǎng)支持的首要原則是“精準(zhǔn)評(píng)估”，需結(jié)合患者的手術(shù)類(lèi)型（如小手術(shù)vs.大手術(shù)vs.腔鏡手術(shù)vs.開(kāi)放手術(shù)）、疼痛程度（采用NRS評(píng)分量化）、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況（如SGA評(píng)分、BMI、近期體重變化）、合并癥（如糖尿病、肝腎功能障礙）及胃腸道功能狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的種類(lèi)、劑量與輸注速度。例如，老年患者常合并肌肉減少癥，需優(yōu)先保證蛋白質(zhì)攝入（1.2-1.5g/kg/d）；而肥胖患者則需限制總能量（25-30kcal/kg/d），避免加重代謝負(fù)擔(dān)。

早期啟動(dòng)與階梯式遞進(jìn)基于ERAS理念，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早啟動(dòng)——對(duì)于接受非大手術(shù)、疼痛程度輕（NRS≤3分）、胃腸道功能正常的患者，術(shù)后4-6小時(shí)即可嘗試飲水，逐步過(guò)渡至流質(zhì)、半流質(zhì)飲食；對(duì)于大手術(shù)（如胃腸腫瘤根治術(shù)）、中重度疼痛（NRS≥4分）或胃腸功能紊亂的患者，應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），若EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)需求量（>7天），則需聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（減少20%-30%）與住院時(shí)間（縮短2-4天）。

優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維護(hù)腸道屏障功能“如果腸道有功能，就優(yōu)先使用EN”是營(yíng)養(yǎng)支持的黃金準(zhǔn)則。EN不僅能提供能量與營(yíng)養(yǎng)素，還能通過(guò)刺激腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸激素分泌、維持腸道黏膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，有效防止腸黏膜萎縮與細(xì)菌移位。對(duì)于術(shù)后疼痛患者，EN還可通過(guò)激活“腸-腦軸”改善腸道菌群平衡，降低炎癥因子（如TNF-α、IL-6）水平，間接緩解疼痛敏感性。臨床研究顯示，早期EN聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的患者，其術(shù)后3天疼痛評(píng)分平均降低1.5-2分（NRS評(píng)分），且首次排氣時(shí)間提前12-24小時(shí)。

多維度協(xié)同：營(yíng)養(yǎng)支持與疼痛管理、康復(fù)鍛煉并重營(yíng)養(yǎng)支持并非孤立環(huán)節(jié)，需與疼痛管理、早期康復(fù)緊密結(jié)合。例如，ω-3多不飽和脂肪酸（EPA+DHA）可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)減輕疼痛，與NSAIDs類(lèi)藥物聯(lián)用可減少后者用量，降低胃腸道副作用；支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充可改善肌肉力量，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，而適度活動(dòng)又能增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善EN耐受性。這種“營(yíng)養(yǎng)-鎮(zhèn)痛-康復(fù)”三位一體的模式，是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的關(guān)鍵。05ONE營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)踐策略

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)化應(yīng)用適應(yīng)癥與禁忌癥-適應(yīng)癥：①術(shù)后預(yù)計(jì)7天內(nèi)無(wú)法經(jīng)口滿足60%目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需求；②中重度疼痛（NRS≥4分）合并胃腸功能減退；③存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（如SGA-B/C級(jí)、ALB<30g/L）。-禁忌癥：①腸梗阻、腸缺血、嚴(yán)重腹脹（腹圍增加>2cm/24h、胃殘余量>200mL）；②腹腔高壓（IAP>15mmHg）；③嚴(yán)重腹瀉（>5次/日，且無(wú)法通過(guò)調(diào)整EN配方控制）。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)化應(yīng)用輸注途徑與起始時(shí)機(jī)-途徑選擇：首選經(jīng)鼻胃管（NGT），適用于大多數(shù)腹部手術(shù)患者；若預(yù)計(jì)EN>4周，或存在胃排空障礙，可考慮鼻腸管（NiFT）或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）。對(duì)于頸部手術(shù)或吞咽功能障礙患者，需評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)采用鼻腸管輸注。-起始時(shí)機(jī)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始“滋養(yǎng)性EN”（TrophicEN），輸注速率20-30mL/h，目標(biāo)量20-30kcal/kg/d；若患者耐受良好（無(wú)腹脹、腹瀉、胃殘余量<200mL），每日遞增10-20mL/h，在48-72小時(shí)內(nèi)逐步達(dá)到目標(biāo)量（30-35kcal/kg/d）。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)化應(yīng)用配方選擇與調(diào)整-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適合大多數(shù)術(shù)后患者，蛋白質(zhì)占比15%-20%（如能全力、瑞素），其中乳清蛋白占比>50%（乳清蛋白消化率高，富含BCAA，可促進(jìn)肌肉合成）。-短肽型配方：適用于胃腸功能障礙（如胰腺炎、短腸綜合征）、嚴(yán)重疼痛導(dǎo)致的消化酶分泌不足患者（如百普力、維沃），無(wú)需消化即可直接吸收，且滲透壓較低（<300mOsm/L），減少腹瀉風(fēng)險(xiǎn)。-添加特殊營(yíng)養(yǎng)素的配方：①含谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）的配方（如力太），可維護(hù)腸道屏障，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；②含ω-3脂肪酸（EPA+DHA0.1-0.2g/kg/d）的配方（如益力佳），具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用；③含膳食纖維（可溶性纖維>10g/L）的配方，可促進(jìn)腸道益生菌增殖，改善便秘（但需警惕腸梗阻患者禁用）。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)化應(yīng)用配方選擇與調(diào)整-調(diào)整策略：若患者出現(xiàn)腹瀉（>3次/日），首先排除感染、低蛋白血癥（ALB<25g/L）等因素，然后可降低輸注速率10%-20%，更換為低脂配方，并添加蒙脫石散（3g/次，3次/日）或益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌，2粒/次，3次/日）。

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的合理應(yīng)用適應(yīng)癥-術(shù)后7天內(nèi)EN無(wú)法滿足60%目標(biāo)需求量；-存在EN禁忌癥（如高位腸瘺、嚴(yán)重短腸綜合征）；-合并嚴(yán)重吸收不良（如放射性腸炎、難治性克羅恩病）。010203

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的合理應(yīng)用配方組成與輸注方式-能量供給：根據(jù)間接能量測(cè)定（ICD）或Harris-Benedict公式（校正系數(shù)1.1-1.3）計(jì)算，目標(biāo)量25-30kcal/kg/d，避免過(guò)度喂養(yǎng)（>35kcal/kg/d）導(dǎo)致肝脂肪變性、高血糖。-蛋白質(zhì)供給：采用氨基酸溶液（如樂(lè)凡命、綠支安），含支鏈氨基酸（BCAA）>15%的配方更適合術(shù)后患者，劑量1.2-1.5g/kg/d，嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)可增至2.0g/kg/d（需監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）與肌酐比值）。-脂肪乳劑選擇：首選中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT/MCT），如力文，MCT無(wú)需肉毒堿參與β氧化，適合肝功能障礙患者；對(duì)于合并高脂血癥（TG>4.0mmol/L）或ARDS的患者，可選用ω-3魚(yú)油脂肪乳（如尤文），提供EPA+DHA，抗炎劑量0.1-0.2g/kg/d。

腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的合理應(yīng)用配方組成與輸注方式-葡萄糖與電解質(zhì)：葡萄糖輸注速率≤4mg/kg/min，避免血糖波動(dòng)（目標(biāo)血糖6.1-10.0mmol/L），需聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療；電解質(zhì)需根據(jù)血鉀（3.5-5.0mmol/L）、鈉（135-145mmol/L）、鎂（0.7-1.0mmol/L）、磷（0.8-1.5mmol/L）水平每日調(diào)整，尤其注意磷的補(bǔ)充（術(shù)后磷需求量0.03-0.05mmol/kg/d）。-輸注方式：首選“全合一”（TNA）輸注，減少污染風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定性更好；輸注途徑為經(jīng)中心靜脈（如CVC、PICC），避免外周靜脈滲出導(dǎo)致的靜脈炎。

經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）的靈活應(yīng)用對(duì)于疼痛程度輕（NRS≤3分）、胃腸功能基本恢復(fù)的患者，ONS是經(jīng)口飲食的重要補(bǔ)充。ONS制劑應(yīng)選擇高蛋白、低容量類(lèi)型（如安素、全安素），每瓶（200mL）提供15-20g蛋白質(zhì)、200-250kcal能量，每日2-4瓶（可滿足30%-50%目標(biāo)需求）。為提高患者依從性，可調(diào)整口感（如冷飲、加入少量水果泥），并分次少量飲用（每次50-100mL），避免一次性大量攝入導(dǎo)致腹脹。06ONE特殊人群的營(yíng)養(yǎng)支持策略

老年患者：肌少癥與疼痛的疊加挑戰(zhàn)老年患者常合并肌肉減少癥（Sarcopenia），術(shù)后疼痛加劇肌肉分解，需采取“高蛋白+抗炎營(yíng)養(yǎng)素+維生素D”聯(lián)合策略：蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg/d（其中乳清蛋白占比≥30%），分4-5次補(bǔ)充（如每餐20-30g）；聯(lián)合β-羥基-β-甲基丁酸（HMB，3g/日）抑制肌肉分解；維生素D補(bǔ)充800-1000IU/日，改善肌肉力量與疼痛閾值。同時(shí)，ONS宜采用“小劑量、多頻率”模式（每2-3小時(shí)50mL），避免飽脹感影響進(jìn)食意愿。

合并糖尿病患者的血糖管理術(shù)后疼痛與應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致“應(yīng)激性高血糖”，而高血糖會(huì)抑制中性粒細(xì)胞功能、延遲傷口愈合，形成“高血糖-疼痛加劇-高血糖”的惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“低GI碳水化合物+緩釋蛋白+定時(shí)監(jiān)測(cè)”原則：碳水化合物選擇復(fù)合糖（如緩釋淀粉），占總能量的45%-50%，避免單糖（如葡萄糖、蔗糖）；蛋白質(zhì)占比20%-25%（以乳清蛋白、大豆蛋白為主），分3-4次補(bǔ)充；采用“持續(xù)EN+基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素”方案，每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，目標(biāo)控制在7.8-10.0mmol/L。

營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)前術(shù)后強(qiáng)化對(duì)于術(shù)前已存在營(yíng)養(yǎng)不良（ALB<35g/L、BMI<18.5kg/m2）的患者，術(shù)后需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前7-10天開(kāi)始ONS（如瑞能，高能量密度1.5kcal/mL，蛋白質(zhì)占比20%），每日500-1000mL；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN，目標(biāo)量逐步增加至35-40kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg/d；若EN無(wú)法滿足，需早期聯(lián)合PN（蛋白質(zhì)≥1.2g/kg/d）。研究顯示，術(shù)前術(shù)后強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率35%-50%，縮短住院時(shí)間4-6天。

慢性疼痛患者的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)調(diào)整部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)為慢性疼痛（持續(xù)>3個(gè)月），常伴隨焦慮、抑郁及長(zhǎng)期用藥（如阿片類(lèi)、抗抑郁藥），導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足與吸收障礙。此類(lèi)患者需注重“腸道菌群調(diào)節(jié)+抗氧化營(yíng)養(yǎng)素+神經(jīng)遞質(zhì)前體”補(bǔ)充：①益生菌（如鼠李糖乳桿菌GG、雙歧桿菌BB-12，1×101?CFU/日）改善腸道功能；②維生素E（400-800IU/日）、維生素C（1000mg/日）清除氧自由基；③5-羥色氨酸（50-100mg/日）、色氨酸（1-2g/日）合成5-羥色胺，改善情緒與睡眠質(zhì)量，間接緩解疼痛。07ONE營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整

營(yíng)養(yǎng)療效監(jiān)測(cè)-主觀指標(biāo)：每日記錄24小時(shí)攝入量（經(jīng)口+EN+PN）、食欲評(píng)分（0-10分，0=無(wú)食欲，10=食欲極佳）、疼痛評(píng)分（NRS）；每周評(píng)估體重（理想體重變化<5%）、SGA評(píng)分。-客觀指標(biāo)：①營(yíng)養(yǎng)相關(guān)：血清白蛋白（ALB，目標(biāo)≥30g/L）、前白蛋白（PA，目標(biāo)≥180mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，目標(biāo)≥2.0g/L）、血紅蛋白（Hb，目標(biāo)≥100g/L）；②代謝相關(guān)：血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、電解質(zhì)（鉀3.5-5.0mmol/L、鈉135-145mmol/L）、肝腎功能（ALT<2倍正常值、BUN<7.1mmol/L、Cr<110μmol/L）；③并發(fā)癥：EN相關(guān)腹脹、腹瀉（記錄次數(shù)、性狀）、PN相關(guān)肝功能異常（每周監(jiān)測(cè)ALT、膽紅素）、感染（監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)）。

動(dòng)態(tài)調(diào)整策略-攝入不足：若24小時(shí)攝入量<60%目標(biāo)需求，首先排查梗阻、腹瀉、惡心嘔吐等EN不耐受原因，調(diào)整輸注速率或配方；若仍不達(dá)標(biāo)，需增加ONS次數(shù)或啟動(dòng)PN。-營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩：若體重每周增加>0.5kg、血糖波動(dòng)大（>11.1mmol/L）、甘油三酯>2.5mmol/L，需降低總能量供給（減少20%-30%），減少碳水化合物比例（<45%），增加脂肪乳劑（MCT/LCT）。-疼痛影響營(yíng)養(yǎng)攝入：若疼痛評(píng)分≥4分影響進(jìn)食，需與麻醉科醫(yī)師溝通調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（如將阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換為非甾體抗炎藥+加巴噴丁，減少胃腸道副作用），同時(shí)采用ONS“少量多次”或夜間補(bǔ)充（22:00-24:00給予200mL高蛋白ONS）。08ONE多學(xué)科協(xié)作（MDT）在營(yíng)養(yǎng)支持中的核心作用

多學(xué)科協(xié)作（MDT）在營(yíng)養(yǎng)支持中的核心作用術(shù)后疼痛患者的營(yíng)養(yǎng)支持并非單一學(xué)科能獨(dú)立完成，需構(gòu)建“外科醫(yī)師-麻醉醫(yī)師-臨床營(yíng)養(yǎng)師-護(hù)理人員-康復(fù)治療師-臨床藥師”的MDT團(tuán)隊(duì)，各司其職又緊密協(xié)作：-外科醫(yī)師：評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷程度、吻合口愈合情況，制定營(yíng)養(yǎng)支持啟動(dòng)時(shí)機(jī)；-麻醉醫(yī)師：優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案（如多模式鎮(zhèn)痛：切口局部浸潤(rùn)+NSAIDs+加巴噴?。?，減少阿片類(lèi)藥物用量對(duì)胃腸功能的影響；-臨床營(yíng)養(yǎng)師：個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)處方，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)療效，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案；-護(hù)理人員：執(zhí)行EN/PN輸注操作，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥（如導(dǎo)管相關(guān)感染、胃腸道不耐受），指導(dǎo)