術后膽道并發(fā)癥的內鏡下處理策略演講人2025-12-13

1.引言：術后膽道并發(fā)癥的內鏡治療地位與意義2.術后膽道并發(fā)癥的分類與病理生理基礎3.內鏡下處理的基本技術與術前準備4.常見并發(fā)癥的內鏡處理策略5.內鏡治療的并發(fā)癥防治與術后管理6.總結與展望目錄

術后膽道并發(fā)癥的內鏡下處理策略01ONE引言：術后膽道并發(fā)癥的內鏡治療地位與意義

引言：術后膽道并發(fā)癥的內鏡治療地位與意義在肝膽外科領域，隨著肝切除術、肝移植術、膽腸吻合術等復雜手術的廣泛開展，術后膽道并發(fā)癥始終是影響患者康復質量和長期預后的關鍵因素。據(jù)臨床統(tǒng)計，術后膽道并發(fā)癥總體發(fā)生率可達5%-30%，其中膽漏、膽道狹窄、膽道結石等類型最為常見，若處理不當，可繼發(fā)膽管炎、肝功能衰竭，甚至危及患者生命。傳統(tǒng)開放手術處理并發(fā)癥創(chuàng)傷大、恢復慢，而內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）及其相關技術的出現(xiàn)，徹底改變了這一局面——憑借微創(chuàng)、高效、可重復的優(yōu)勢，內鏡治療已成為術后膽道并發(fā)癥的一線選擇，其成功率可達80%-95%，顯著降低了再次手術率和病死率。作為一名長期深耕于肝膽胰疾病內鏡治療的臨床工作者，我深刻見證過無數(shù)患者因內鏡技術而免于開刀之苦：一位肝移植術后膽漏的青年患者，每日膽汁引流量達800ml，營養(yǎng)狀況極差，通過內鏡下鼻膽管引流（ENBD）聯(lián)合塑料支架置入，一周內漏量銳減，

引言：術后膽道并發(fā)癥的內鏡治療地位與意義兩周后順利拔管；一位肝癌根治術后吻合口狹窄的老年患者，反復出現(xiàn)膽管炎和黃疸，通過多次球囊擴張及金屬支架置入，不僅黃疸消退，更恢復了正常生活。這些病例讓我愈發(fā)堅信，內鏡技術不僅是“工具”，更是連接外科與內科、精準解決復雜問題的“橋梁”。本文將結合臨床實踐與最新進展，系統(tǒng)闡述術后膽道并發(fā)癥的內鏡下處理策略，以期為同行提供參考。02ONE術后膽道并發(fā)癥的分類與病理生理基礎

術后膽道并發(fā)癥的分類與病理生理基礎內鏡治療策略的選擇，首先建立在對并發(fā)癥的精準分類和病理機制的理解之上。根據(jù)發(fā)生時間、病理類型及臨床特點，術后膽道并發(fā)癥可分為以下幾類，不同類型的處理原則存在顯著差異。

按發(fā)生時間分類早期并發(fā)癥（術后30天內）多與手術操作直接相關，如膽漏（尤其肝斷面膽管漏、T管拔除后漏）、膽道出血（肝動脈分支或膽管黏膜損傷）、急性膽管炎（膽汁淤積或感染）等。早期并發(fā)癥起病急、進展快，需及時干預，內鏡治療多通過引流、減壓迅速緩解癥狀。

按發(fā)生時間分類晚期并發(fā)癥（術后30天后）多與術后修復過程、慢性炎癥或結構改變相關，如膽道狹窄（吻合口瘢痕增生、缺血性狹窄）、膽道結石（膽腸吻合術后腸內容物反流）、復發(fā)性膽管炎等。晚期并發(fā)癥病程隱匿，需結合影像學評估狹窄程度或結石位置，制定個體化內鏡方案。

按病理類型分類膽漏是術后膽道并發(fā)癥中最常見的類型之一，發(fā)生率約3%-10%。根據(jù)漏出量與引流方式可分為：1-高流量膽漏：漏出量＞200ml/24h，多見于主要膽管損傷或T管滑脫，需充分引流以避免膽汁性腹膜炎；2-低流量膽漏：漏出量＜200ml/24h，多見于細小膽管滲漏，多能通過保守治療或簡單引流自愈。3

按病理類型分類膽道狹窄-吻合口狹窄：膽腸吻合術后因吻合口瘢痕攣縮導致，占術后狹窄的60%-70%；-非吻合口狹窄：與慢性排斥反應、感染或原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）相關，多見于肝移植患者。分為良性與惡性兩類，術后狹窄以良性為主（占比＞90%），主要包括：-缺血性狹窄：肝動脈損傷或血供不足引起膽管壁缺血壞死，常見于肝移植或肝葉切除術后；

按病理類型分類膽道結石與膽泥淤積多發(fā)生于膽腸吻合術后，因Oddi括約肌功能喪失、腸內容物反流所致，結石成分以膽色素鈣結石為主，易導致膽管炎或胰腺炎復發(fā)。

按病理類型分類其他少見類型如膽道出血（肝動脈-膽管瘺）、膽管良性腫瘤（術后腺瘤樣增生）、Oddi括約肌功能障礙（SOD）等，雖發(fā)病率低，但處理難度較大，需多學科協(xié)作。03ONE內鏡下處理的基本技術與術前準備

內鏡下處理的基本技術與術前準備內鏡治療的成功，離不開規(guī)范化的技術操作和充分的術前評估。作為術者，需熟練掌握ERCP及相關衍生技術，同時嚴格把握適應癥與禁忌癥，以降低并發(fā)癥風險。

術前評估影像學檢查-MRCP（磁共振胰膽管造影）：無創(chuàng)、無輻射，可清晰顯示膽道結構、狹窄部位、結石位置及膽漏范圍，是首選的評估方法；01-CT增強掃描：可評估肝臟血流、腹腔積液及周圍組織粘連情況，對膽漏合并出血或感染具有重要價值；02-超聲內鏡（EUS）：對鑒別良惡性狹窄、評估膽管壁厚度及周圍淋巴結情況有幫助，尤其當MRCP結果不明確時。03

術前評估實驗室檢查包括血常規(guī)、肝功能（ALT、AST、膽紅素、ALP、GGT）、凝血功能、感染指標（CRP、PCT）等，以評估肝儲備功能、感染程度及出血風險。

術前評估患者狀態(tài)評估對高齡、合并心肺疾病者，需完善心肺功能檢查；對長期服用抗凝藥（如華法林、利伐沙班）者，需提前5-7天橋接治療（改用低分子肝素）；對疑似膽道感染者，術前需經(jīng)驗性使用抗生素（如三代頭孢+甲硝唑）。

器械與藥品準備基本器械-十二指腸鏡（常用側視鏡，如JF-260、TJF-260）；-乳頭切開刀（標準切開刀、針狀切開刀）、導絲（親水導絲如黃斑馬導絲、超滑導絲如VisiGlide）、球囊（直徑4-8mm，長度2-4cm）；-支架系統(tǒng)（塑料支架7-12Fr，長度4-9cm；金屬支架uncovered或covered，直徑8-10mm，長度4-8cm）；-碎石設備（機械碎石籃、激光光纖、液電碎石探頭）。

器械與藥品準備輔助藥品01-造影劑（碘海醇，低滲透壓、非離子型）；02-止血藥（腎上腺素、凝血酶）；03-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥（咪達唑侖、芬太尼，需麻醉科協(xié)作）；04-解痙藥（654-2、山莨菪堿，預防術后胰腺炎）。

核心技術ERCP插管技術A是所有內鏡治療的基礎，常用方法包括：B-導絲引導法：優(yōu)先使用導絲插管，減少乳頭損傷，提高成功率；C-預切開技術：如針狀刀預切開、推刀乳頭括約肌切開術（EST），用于插管困難者（畢II式胃術后、乳頭解剖變異）；D-球囊探查法：對于膽腸吻合口術后患者，可通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道（PTCD）竇道置入球囊，引導內鏡進入膽道。

核心技術膽道引流技術21-ENBD（鼻膽管引流）：操作簡便、可沖洗膽道、動態(tài)觀察引流液，適用于急性膽管炎、膽漏及高膽紅素血癥；-ENBD+ERBD聯(lián)合引流：對于高流量膽漏或復雜狹窄，可同時放置鼻膽管和內支架，加強引流效果。-ERBD（內支架引流）：塑料支架或金屬支架置入，適用于良性狹窄的長期引流、惡性狹窄的姑息治療；3

核心技術膽道擴張與成形技術010203-球囊擴張術：通過球囊對狹窄段進行機械性擴張，適用于吻合口狹窄、膽總管末端狹窄，擴張壓力需緩慢增加（通常至3-4個大氣壓），維持1-3分鐘；-柱狀球囊擴張術：與普通球囊相比，柱狀球囊擴張后管腔更規(guī)整，瘢痕形成率更低，尤其適用于肝移植后吻合口狹窄；-子母鏡下擴張術：對于超高位膽管狹窄（如肝門部），可通過SpyGlass子母鏡直視下球囊擴張或激光消融，提高精準度。

核心技術取石與碎石技術-網(wǎng)籃取石：適用于＜1cm的結石，使用取石網(wǎng)籃（如Basket、Fogarty籃）套取結石后隨內鏡取出；-機械碎石：對于1-2cm的嵌頓結石，使用機械碎石網(wǎng)籃（如Wissner籃）將結石夾碎后取出；-激光/液電碎石：對于＞2cm或堅硬的結石，通過SpyGlass子母鏡引導，插入激光光纖或液電探頭，將結石擊碎后取出。01030204ONE常見并發(fā)癥的內鏡處理策略

常見并發(fā)癥的內鏡處理策略針對不同類型的術后膽道并發(fā)癥，需制定差異化的內鏡處理方案，以下結合臨床病例與最新指南，詳細闡述各類并發(fā)癥的處理要點。

膽漏的內鏡處理適應癥-高流量膽漏（＞200ml/24h），保守治療（禁食、抗感染、營養(yǎng)支持）48小時無效者；01-膽汁性腹膜炎、彌漫性腹膜炎征象者；02-低流量膽漏但合并膽管炎或黃疸者。03

膽漏的內鏡處理操作要點-ENBD引流：首選方法，將鼻膽管置入漏口上方膽管，確保引流管側孔越過漏口（可通過造影確認），每日引流量應＞膽汁漏出量，漏量減少后（＜50ml/24h）可逐漸退管，一般留置2-4周；01-ERBD聯(lián)合ENBD：對于漏口較大（＞5mm）或漏出量極高者，可同時放置塑料支架（7-10Fr），通過支架跨過漏口，促進漏口愈合，聯(lián)合ENBD可觀察引流情況并沖洗膽道；02-金屬支架置入：適用于難治性膽漏（保守治療4周無效）或合并膽道狹窄者，金屬支架支撐力強，可維持膽道通暢，但需注意支架移位或堵塞風險，一般3-6個月后需更換或取出。03

膽漏的內鏡處理典型病例分享患者，男，45歲，因“肝癌根治術后第7天，腹痛伴腹脹3天”入院。術后第5天拔除T管，每日引流膽汁約300ml，腹穿抽出膽汁性液體。MRCP提示：膽總管下段造影劑外滲，腹腔積液。診斷：術后高流量膽漏。急診行ERCP+ENBD，鼻膽管置入肝總管，越過漏口，術后每日引流量逐漸減少至20ml，2周后拔管，患者康復出院。

膽漏的內鏡處理注意事項-術前需明確膽漏部位（肝內膽管漏還是肝外膽管漏），肝內膽管漏可能需聯(lián)合PTCD引流；-合營養(yǎng)不良者需加強腸內營養(yǎng)，促進漏口愈合。-引流期間需保持鼻膽管通暢，避免堵塞（可用生理鹽水每日沖洗2-3次）；

膽道狹窄的內鏡處理良性狹窄的處理-適應癥：吻合口狹窄（膽腸吻合術后）、缺血性狹窄（肝移植/肝切除術后）、醫(yī)源性損傷（如膽管誤扎），患者表現(xiàn)為黃疸、膽管炎或肝功能異常。-操作步驟：①造影明確狹窄部位、長度（＜10mm為短段狹窄，＞10mm為長段狹窄）及程度（輕度：管腔變細＞50%；中度：變細50%-75%；重度：變細＞75%）；②導絲超選通過狹窄段（避免假道形成），球囊預擴張（從4mm開始，逐步增加至6-8mm）；

膽道狹窄的內鏡處理良性狹窄的處理③短段狹窄可單純球囊擴張，長段狹窄或反復狹窄需放置支架（塑料支架或金屬支架）。-支架選擇：-塑料支架：適用于短段狹窄，需3-6個月更換一次（因易被膽泥堵塞）；-金屬支架：適用于長段狹窄或多次擴張后復發(fā)，covered金屬支架可減少腫瘤生長導致的再狹窄，但需注意移位風險。-療效評估：擴張后膽紅素應較前下降＞50%，患者黃疸、腹痛癥狀緩解，3個月后復查MRCP評估狹窄改善情況。

膽道狹窄的內鏡處理惡性狹窄的處理-適應癥：腫瘤復發(fā)（如膽管癌、肝癌術后）、腫瘤外壓（如淋巴結轉移），患者以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)。-操作要點：①優(yōu)先放置金屬支架（uncovered或covered），金屬支架通暢時間長（6-12個月），能顯著改善生活質量；②對于高位膽管狹窄（BismuthIII型以上），可使用多支架技術（左右肝膽管各置入1枚支架），或通過EUS引導下膽道引流（EUS-BD）替代ERCP；③合并膽管炎者，需先ENBD引流感染膽汁，待感染控制后再置入支架。

膽道狹窄的內鏡處理典型病例分享患者，女，62歲，因“膽腸吻合術后1年，反復發(fā)熱、黃疸3個月”入院。MRCP提示：膽腸吻合口狹窄（管腔變細80%），肝內膽管擴張。診斷：良性吻合口狹窄。行ERCP+球囊擴張術（8mm球囊），術后放置塑料支架（10Fr），3個月后復查狹窄改善，取出支架，患者癥狀消失。隨訪1年無復發(fā)。

膽道狹窄的內鏡處理注意事項1-良性狹窄擴張后需定期復查（3、6、12個月），一旦出現(xiàn)狹窄復發(fā)，及時再次擴張或更換支架；2-惡性狹窄置入支架后，需每3個月復查超聲或MRCP，監(jiān)測支架通暢情況；3-避免過度擴張（＞10mm球囊），膽管壁撕裂風險增加。

膽道結石與膽泥淤積的處理適應癥-膽腸吻合術后結石＞0.5cm，或合并膽管炎、胰腺炎者；-膽泥淤積導致反復發(fā)熱、肝功能異常者。

膽道結石與膽泥淤積的處理操作要點-乳頭括約肌切開（EST）：對于膽腸吻合口術后患者，Oddi括約肌已喪失功能，無需切開，直接通過吻合口取石；-球囊取石：對于＜1cm的結石，使用取石球囊（如Hurricane球囊）取出，避免網(wǎng)籃嵌頓；-碎石技術：對于嵌頓性結石或巨大結石（＞2cm），首選機械碎石（Wissner籃），若結石過硬，可聯(lián)合激光碎石（通過SpyGlass子母鏡引導）；-ERBD預防復發(fā)：對于反復發(fā)作的膽泥或結石，可長期放置塑料支架（6-12個月），減少腸內容物反流。

膽道結石與膽泥淤積的處理典型病例分享患者，男，58歲，因“膽腸吻合術后2年，反復上腹痛伴發(fā)熱1年”入院。ERCP提示：膽總管內大量膽泥及1.5cm結石。機械碎石后取出結石，同時放置塑料支架（10Fr），術后抗感染治療。3個月后復查結石及膽泥消失，取出支架，隨訪半年無復發(fā)。

膽道結石與膽泥淤積的處理注意事項-取石后需常規(guī)造影，確認無殘留結石；01.-碎石時避免暴力操作，防止膽管損傷；02.-對于膽泥淤積者，可術后服用熊去氧膽酸（UDCA），促進膽汁排泄。03.

其他并發(fā)癥的處理膽道出血-病因：肝動脈-膽管瘺、膽管黏膜糜爛、T管壓迫壞死；-內鏡表現(xiàn)：ERCP下見膽道內新鮮血塊或活動性出血，造影劑外滲至血管；-處理：①局部注射腎上腺素（1:10000稀釋）于出血部位；②電凝止血（采用熱探頭或氬等離子體凝固術）；③放置支架壓迫出血點，聯(lián)合ENBD引流；④內鏡無效者，需行肝動脈栓塞術（TAE）。

其他并發(fā)癥的處理Oddi括約肌功能障礙（SOD）-表現(xiàn)：術后上腹痛、轉氨酶升高，但影像學無膽道狹窄或結石；-處理：EST（適用于SODII型：腹痛+肝酶升高；SODIII型：單純腹痛但反復發(fā)作），切開長度10-15mm，避免過度切開導致穿孔。05ONE內鏡治療的并發(fā)癥防治與術后管理

內鏡治療的并發(fā)癥防治與術后管理內鏡治療雖微創(chuàng)，但仍存在一定并發(fā)癥風險，需提前預防并及時處理，同時加強術后管理，確保長期療效。

常見并發(fā)癥及防治ERCP術后胰腺炎（PEP）在右側編輯區(qū)輸入內容-發(fā)生率：3%-10%，高危因素包括女性、年輕患者、SOD、反復插管、預切開；01在右側編輯區(qū)輸入內容①術前使用非甾體抗炎藥（如吲哚美辛肛栓）；03-治療：輕度胰腺炎禁食、補液；中重度加用生長抑素、抗生素，必要時行壞死組織清除術。③術后監(jiān)測血淀粉酶，6小時內升高者需禁食、補液。05在右側編輯區(qū)輸入內容②術中避免胰管多次顯影，使用胰管支架（適用于高危患者）；04在右側編輯區(qū)輸入內容-預防：02

常見并發(fā)癥及防治出血-發(fā)生率：2%-5%，多見于EST后，表現(xiàn)為嘔血、黑便或血性膽汁；01-預防：EST時避免切開過大（＜1/2周），凝血功能異常者術前糾正；02-治療：內鏡下注射腎上腺素、電凝或止血夾夾閉，無效者急診手術。03

常見并發(fā)癥及防治穿孔-發(fā)生率：1%-2%，多見于預切開、乳頭旁憩室旁操作；-預防：操作輕柔，避免暴力插管或導絲誤刺；-治療：少量腹腔積液者禁食、胃腸減壓、抗生素；大量積液或腹膜炎者需手術修補。

術后管理與隨訪短期管理（術后1周內