國家基層慢性阻塞性肺疾病防治

及管理實(shí)施指南解讀(2025)前言主要內(nèi)容解讀目錄0102前言在我國，慢阻肺病的篩查、早診及長期管理主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但當(dāng)前我國基層仍存在肺功能檢測普及率低、規(guī)范診療能力薄弱、患者隨訪管理缺失等瓶頸。為此，國家將慢阻肺病納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，

成為繼高血壓、糖尿病后第3個進(jìn)入基本公衛(wèi)的重大慢病。前言為了更好地落實(shí)國家慢阻肺病進(jìn)入基本公衛(wèi)政策和《醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程實(shí)施方案》，為基層醫(yī)務(wù)人員提供規(guī)范化診療指導(dǎo)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層慢阻肺病防治管理辦公室、國家慢性呼吸疾病防治辦公室特組織呼吸和全科專家團(tuán)隊(duì)制定《國家基層慢性阻塞性肺疾病防治及管理實(shí)施指南（2025）》（以下簡稱指南），旨在提供科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，以便基層醫(yī)務(wù)人員更有效地識別和管理慢阻肺病患者，改善其健康狀況和生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。指南在《中華結(jié)核與呼吸雜志》與《中華全科醫(yī)師雜志》同步在線預(yù)發(fā)布本指南的制定遵循科學(xué)性、實(shí)用性、可及性和全面性原則?？茖W(xué)性體現(xiàn)在指南內(nèi)容基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外相關(guān)指南，確保其權(quán)威性和可靠性；實(shí)用性強(qiáng)調(diào)結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，提供易于操作和實(shí)施

的建議；可及性要求指南內(nèi)容通俗易懂，便于基層醫(yī)務(wù)人員和患者理解與應(yīng)用；全面性則確保指南涵蓋慢阻肺病

的預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)和長期管理全過程。指南是搭建在基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系之下對《慢阻肺病公衛(wèi)健康管理規(guī)范》的具體解讀，由呼吸、全科專家共同制定，指南遵循了臨床工作的科學(xué)性，尊重了基層工作的實(shí)用性，強(qiáng)調(diào)了基層臨床內(nèi)容的可及性，保證了臨床基層工作的全面性。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與慢阻肺病管理的工作者。主要內(nèi)容包括慢阻肺病的高危人群篩查、健康教育及早期篩查，診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷要點(diǎn)，治療與管理，康復(fù)與隨訪轉(zhuǎn)診與協(xié)作。指南制定說明管理的基本要求(一)核心成員(必須配置)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人牽頭，全科醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)具體管理。有條件的基層醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可納入公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、技師等，也可考慮培養(yǎng)以呼吸疾病為亞專業(yè)的全科醫(yī)生。(二)協(xié)同成員(可選配)呼吸?？漆t(yī)生(多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或遠(yuǎn)程指導(dǎo))、中醫(yī)師、康復(fù)治療師、健康管理師等。(三)非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員(可選配)營養(yǎng)師、心理咨詢師、社會工作者、志愿者、醫(yī)療助理等。(四)基層醫(yī)務(wù)人員需參加國家或地方組織的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鼓勵參與基層呼吸疾病防治相關(guān)的科研工作。(五)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，邀請呼吸?？漆t(yī)師坐診、教學(xué)或開展業(yè)務(wù)合作。一、組建管理團(tuán)隊(duì)管理的基本要求團(tuán)隊(duì)管理調(diào)研顯示，基層公衛(wèi)與醫(yī)療工作常分離，需加強(qiáng)兩者間的協(xié)調(diào)與合作。將管理團(tuán)隊(duì)分為必選和可選兩部分，確保團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)靈活且高效。指南強(qiáng)調(diào)管理團(tuán)隊(duì)的組建需考慮實(shí)際條件，靈活調(diào)整成員構(gòu)成，以適應(yīng)不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的需求。二、配置基本設(shè)備(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.必備設(shè)備：身高體重計(jì)、指脈氧飽和度儀、測量體圍的軟尺、血壓計(jì)、霧化器、心電圖機(jī)及氧療裝置。2.推薦設(shè)備：有條件的機(jī)構(gòu)可配備肺通氣功能檢測儀(含3L定標(biāo)桶，可生成含有舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的報(bào)告)、溫濕度

計(jì)、X

線機(jī)、CT

機(jī)、血?dú)夥治鰞x、握力器、呼吸肌力測定儀、呼吸訓(xùn)練器、艾灸儀、吸痰器、無創(chuàng)呼吸機(jī)及呼吸

康復(fù)相關(guān)設(shè)備等。(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室1.必備設(shè)備：身高體重計(jì)、指脈氧飽和度儀、測量體圍的軟尺、血壓計(jì)及霧化器。2.推薦設(shè)備：有條件的機(jī)構(gòu)可配備肺通氣功能檢測儀(含3L定標(biāo)桶，可生成含有舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的報(bào)告)及溫濕度

計(jì)

?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過已經(jīng)建立的基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)增加慢阻肺病管理模塊，進(jìn)行慢阻肺病患者的建檔。有條件的地區(qū)可整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)核心信息互聯(lián)互通；可采用人工智能、移動信息工具、遠(yuǎn)程監(jiān)測

平臺等形式，為患者提供便捷且多方位的醫(yī)療支持。管理的基本要求三、基礎(chǔ)信息化建設(shè)(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.必備藥物：吸入短效β2受體激動劑(SABA)

、

短效抗膽堿能藥物(,SAMA)、

長效抗膽堿能藥物(LAMA)、長效β2受體激動劑(LABA)、聯(lián)合長效支氣管舒張劑(LABA+LAMA)

、

吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合支氣管舒張劑(ICS+LABA)及三聯(lián)吸入藥物(ICS+LABA+LAMA),霧化SABA、SAMA、糖皮質(zhì)激素等，鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、抗感染藥物等。四

、保障基本藥物配備管理的基本要求2.推薦儲備藥物：(1)茶堿類、霧化聯(lián)合短效支氣管擴(kuò)張劑(SABA+SAMA)。(2)中草藥：對于有中醫(yī)師的單位，可備用一些飲片，諸如太子參、黃芪、薏苡仁、黨參、茯苓、山萸肉、黃精等調(diào)補(bǔ)肺脾腎的藥物，紫菀、款冬花、浙貝母、川貝母、杏仁、前胡、白前、陳皮等宣肺化痰止咳類藥物。(3)中成藥：可備用“調(diào)補(bǔ)肺腎”“清肺止咳化痰”及“溫肺化痰止咳”等相關(guān)功效的成藥。(二)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室1

.必備藥物：SABA、LAMA、聯(lián)合長效支氣管舒張劑(LABA+LAMA)、ICS聯(lián)合支氣管舒張劑(ICS+LABA)及三聯(lián)吸入藥物(ICS+LABA+LAMA),霧化SABA,鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥、抗感染藥物等。2.推薦儲備藥物：茶堿類、霧化短效抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素，中成藥同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的配

置

。管理的基本要求五

、服務(wù)要求(一)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)與管理1.明確團(tuán)隊(duì)核心：建議由全科醫(yī)生牽頭組建并負(fù)責(zé)管理團(tuán)隊(duì)。2.優(yōu)化團(tuán)隊(duì)構(gòu)成：有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)組織公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師及非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員共同參與，形成多學(xué)

科輔助管理團(tuán)隊(duì)。3.落實(shí)合理分工：全科醫(yī)生在日常診療中負(fù)責(zé)識別和管理患者，核心職責(zé)是解決患者的臨床問題。團(tuán)隊(duì)其他人員

輔助開展健康評估、隨訪及表單填寫等工作。4.建立主動隨訪機(jī)制：對未能按要求接受隨訪的患者，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動與其聯(lián)系，確保管理的連續(xù)性。5.達(dá)成協(xié)作目標(biāo)：通過科學(xué)分工，旨在提高患者獲得感和滿意度，并有效減少重復(fù)工作。管理的基本要求(二)綜合性的診療與干預(yù)措施1.規(guī)范藥物治療：將慢阻肺病吸入藥物治療確立為基礎(chǔ)治療。2.強(qiáng)化用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)加強(qiáng)對患者吸入裝置使用的指導(dǎo)，切實(shí)提高患者用藥依從性。3.推行非藥物干預(yù)：發(fā)揮戒煙、疫苗接種、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、中醫(yī)理療等綜合措施的干預(yù)作用。(三)服務(wù)體系整合與能力建設(shè)1.強(qiáng)化健康宣教：加強(qiáng)慢阻肺病的科普宣傳，提升公眾及患者的疾病認(rèn)知水平。2.夯實(shí)基層服務(wù)：結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，為患者提供連續(xù)性的診療及服務(wù)。與轄區(qū)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立順暢

的雙向轉(zhuǎn)診制度，形成診療閉環(huán)。3.提升專業(yè)能力：鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員參加以慢阻肺病為核心的醫(yī)療能力提升培訓(xùn)。目標(biāo)是為基層培養(yǎng)一批具備呼

吸疾病照護(hù)專長的醫(yī)療人員，壯大專業(yè)隊(duì)伍。管理的基本要求六、管理的評價(jià)指標(biāo)(一)慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率=按照規(guī)范要求進(jìn)行慢阻肺病患者健康服務(wù)的人數(shù)/年內(nèi)已接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者人數(shù)×100%。(二)慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重率慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重率=統(tǒng)計(jì)時期內(nèi)轄區(qū)接受健康服

務(wù)的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數(shù)/同期內(nèi)轄區(qū)接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者總數(shù)×100%。管理的基本要求包括慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率和慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重率慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重率?？己艘?guī)范化的服務(wù)率是確保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。重度急性加重的住院率是重要指標(biāo)，一方面可以評估區(qū)域慢阻肺病管理效果，指導(dǎo)后續(xù)干預(yù)措施；另一方面有助于提高患者生活質(zhì)量，減少醫(yī)療資源消耗。目標(biāo)與管理流程一

、目

標(biāo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)慢阻肺病患者的建檔、治療、識別急性加重、健康宣教及長期隨訪管理(含呼吸康復(fù)、護(hù)理等);同時，對于慢阻肺病高危人群可以開展問卷篩查和危險(xiǎn)因素干預(yù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可進(jìn)一步

開展高危人群的肺功能檢查和慢阻肺病診斷。管理目標(biāo)是減輕癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量。二、基層慢阻肺病的健康管理流程如圖目標(biāo)與管理流程慢阻肺病的診斷與評估一、定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)慢阻肺病是一種常見的、可防可治的慢性氣道疾病，存在持續(xù)的氣流受限和相應(yīng)的呼吸癥狀(呼吸困難、咳嗽、咳痰等),與暴露于有害顆粒/氣體導(dǎo)致的氣道(支氣管炎、細(xì)支氣管炎)或肺泡(肺氣腫)異常有關(guān)。肺功能是診斷慢阻肺病最重要的依據(jù)，同時要結(jié)合危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征等臨床資料，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積(FEV1)/

用力肺活量(FVC)<0.7

即明確存在持續(xù)氣流受限，可以確診慢阻肺病。慢阻肺病的診斷與評估肺功能檢查可對慢阻肺病氣流受限程度進(jìn)行分級（表1）。同時還需要通過慢性阻塞性肺疾病患者自我評估測試（chronicobstructivepulmonarydiseaseassessmenttest，CAT）評分、改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會（modifiedMedicalResearchCouncil，mMRC）呼吸困難問卷評分評估患者癥狀的嚴(yán)重程度，通過對過去1年急性加重病史的回顧評估未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對穩(wěn)定期慢阻肺病患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評估，A組為癥狀少且急性加重風(fēng)險(xiǎn)低的患者，B組為癥狀多且急性加重風(fēng)險(xiǎn)低的患者，E組為急性加重風(fēng)險(xiǎn)高的患者（圖2，表2、3）。對患者進(jìn)行綜合評估的目的在于確定初始治療吸入藥物的選擇［1］二、肺功能的分級、分組二、肺功能的分級、分組慢阻肺病的診斷與評估呼吸困難評價(jià)等級呼吸困難嚴(yán)重程度0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難1級在平地快步行走或步行爬緩坡時感到氣短2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢，或者需要停下來

休息3級在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難二、肺功能的分級、分組表

3

改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷(mMRC

問

卷

)慢阻肺病的診斷與評估三、肺功能檢查(一)檢查類別在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，肺功能檢查主要是通氣功能檢測與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。(二)儀器肺功能儀應(yīng)符合國家醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)內(nèi)指南建議，并定期校準(zhǔn)(包括環(huán)境校準(zhǔn)、容積校準(zhǔn)與線性驗(yàn)證

)

。(三)檢查場所要求肺功能檢查場地不宜過于窄小，要保證室內(nèi)溫度、濕度相對恒定。肺功能室應(yīng)設(shè)置在易于實(shí)施搶救的地方，并配備搶救藥物、設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員。此外，肺功能室需預(yù)防和控制交叉感染，

應(yīng)使用肺功能檢查專用呼吸過濾器。每日檢測前進(jìn)行環(huán)境校準(zhǔn)；當(dāng)溫度變化超過±3℃、

濕度變化超過±10%時，重新錄人環(huán)境參數(shù)再次進(jìn)

行校準(zhǔn)每日檢測前用3L定標(biāo)筒進(jìn)行容積校準(zhǔn)，容量誤差

應(yīng)≤±3%;如果檢測當(dāng)日更換流量傳感器，需重新校準(zhǔn)每周至少1次容積校準(zhǔn)，校準(zhǔn)后需在不同流量(0.5-1.5、1.5~5.0和5.0~12.0L/s)下對傳感器容積校準(zhǔn)慢阻肺病的診斷與評估環(huán)境校準(zhǔn)容積校準(zhǔn)線性驗(yàn)證表4

肺功能儀的校準(zhǔn)內(nèi)容及方法進(jìn)行線性驗(yàn)證，誤差應(yīng)≤±3%具體方法內(nèi)容肺功能檢查是慢阻肺病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，肺功能檢查主要是通氣功能檢測與支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。基層中肺功能檢查的質(zhì)控是重中之重，主要通過容積?時間（V?T）曲線和流量?容積（F?V）曲線判斷氣流受限、容量受限、評價(jià)受試者配合程度和完成質(zhì)量三、肺功能檢查(四)注意事項(xiàng)肺功能檢查需注意適應(yīng)證與禁忌證，。檢查前詢問受檢者的實(shí)

際年齡，正確測量身高、體重，以坐位

檢查最為安全，戴好鼻夾，全過程需保

證姿勢符合要求。慢阻肺病的診斷與評估(五)質(zhì)控要求肺功能檢查質(zhì)量與設(shè)備、操作者及受試者配合度均有關(guān)，因此要重視質(zhì)控要求。1.每日使用肺功能儀檢查前需對儀器進(jìn)行標(biāo)化。2.檢測前充分與受檢者說明操作的具體過程和注意事項(xiàng)，可提前讓受檢者觀看肺功能檢查視頻或宣教動畫等，取得受檢者的理解和配合。3.操作者需經(jīng)過培訓(xùn)和考核，能夠熟練開展檢查工作，方能提高操作水平。三、肺功能檢查慢阻肺病的診斷與評估4.肺功能檢查是否達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，可由單次操作的可接受性與多次操作的可重復(fù)性判斷。(1)主要通過容積-時間(volume-time,V-T)曲線和流量-容積(flow-volume,F-V)曲線判斷氣流受限、容量受限、評價(jià)受試者配合程度和完

成質(zhì)量(圖3)[6-8]。(2)流量-容積(flow-volume,F-V)

曲線要求滿足：①呼氣起始無猶豫，爆發(fā)力充足；②用力呼氣過程中曲線上升支陡直，有明

顯最大呼氣流量尖峰；③整個呼氣曲線下降支平滑，

一氣呵成；④第1秒內(nèi)無咳嗽、無漏氣、無聲門閉合、無舌頭堵塞咬嘴三、肺功能檢查慢阻肺病的診斷與評估5.用力肺活量曲線單次可接受性判斷：主要包括兩部分，“審圖”和“讀數(shù)”。（圖4）。(1)“先審圖”原則：起始上升陡直(F-V曲線起始陡直，有PEF尖峰),下降平滑(無頓挫),出現(xiàn)平臺、超

過6s(呼氣末V-T

曲線達(dá)到平臺，且持續(xù)至少6s)、環(huán)可閉合(吸氣與呼氣曲線閉合)。(2)外推容積（Vbackextrapolation，EV或Vexp）絕對值應(yīng)<150ml或的5%（取較大值）。用力呼氣開始至達(dá)到峰流速時間（FET?PEF）<0.12s（和外推容積類似，反映呼氣的迅猛程度）。用力呼氣時間（FET）>6s（成人），V?T曲線上也有反映（圖4）。三、肺功能檢查慢阻肺病的診斷與評估6.用力肺活量曲線不可接受的常見情況：6種常見不可接受的情況見圖5。三、肺功能檢查慢阻肺病的診斷與評估7.多次測試可重復(fù)性的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：每例患者的肺功能檢查中至少有3次可接受的測試(多次測量間隔1~2min,

最多檢查8次),測試曲線重合，F(xiàn)VC

和FEV1的最佳值與次佳值之間的差異應(yīng)≤0.15L,

選最佳1次檢測結(jié)果在報(bào)告上

呈

現(xiàn)。見圖6。三、肺功能檢查慢阻肺病的診斷與評估慢阻肺病高危人群是指至少有1個或多個慢阻肺病

危險(xiǎn)因素的人群集合。危險(xiǎn)因素包括：年齡≥35歲，

有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等相關(guān)癥狀，個人危

險(xiǎn)因素暴露史(α1-抗胰蛋白酶缺乏等遺傳因素、早期肺生長發(fā)育不良因素、哮喘及氣道高反應(yīng)性病

史、低體重指數(shù)等),環(huán)境危險(xiǎn)因素暴露史(吸煙

史、二手煙接觸史、長期廚房油煙接觸史、生物燃

料煙霧暴露、空氣污染暴露、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物

質(zhì)接觸等),感染史(既往下呼吸道感染病史、結(jié)

核分枝桿菌感染史、人類免疫缺陷病毒感染)及其

他因素(低社會經(jīng)濟(jì)教育水平，家族史等)。四、高危人群篩查慢阻肺病的診斷與評估慢阻肺病高危人群篩查問卷見表6［5］。建議在慢阻肺病高危人群和/或有慢阻肺病相關(guān)癥狀的人群中開展肺功能檢查，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求年齡在40歲及以上者均應(yīng)該每年做1次肺功能檢查，從而早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺病患者。四、高危人群篩查慢阻肺病的診斷與評估(一)病史已確診慢阻肺病的患者，應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括以下方面：1.危險(xiǎn)因素暴露史：如吸煙、生物燃料暴露等環(huán)境暴露史(家庭/戶外)。2.既往史：早期生活事件(早產(chǎn)、低出生體重、妊娠期母親吸煙、嬰兒期被動吸煙);哮喘、過敏、鼻竇炎或鼻

息肉；兒童期反復(fù)下呼吸道感染；結(jié)核病、艾滋病等。3.家族史：如慢阻肺病、慢性支氣管炎、肺氣腫或其他慢性呼吸疾病史。4.疾病史：大多數(shù)慢阻肺病患者就診前已有長期咳嗽、咳痰，逐漸進(jìn)展的呼吸困難或活動受限，頻繁的“感冒”,

反復(fù)因“氣管炎”使用抗菌藥物等病史，癥狀呈現(xiàn)冬季加重或感冒后加重的特點(diǎn)，這些都可能是慢阻肺病的早期表現(xiàn)，因疾病知曉率低導(dǎo)致延誤診斷。5.合并癥：心腦血管疾病(缺血性心臟病、腦卒中、心律失常、心力衰竭等),骨質(zhì)疏松癥，營養(yǎng)不良，睡眠呼

吸障礙性疾病，焦慮和/或抑郁，肺癌等。五

、評估病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺病的診斷與評估(二)體格檢查1.視診：是否存在桶狀胸(胸廓前后徑增大、肋間隙增寬、劍突下胸骨下角增寬，是慢阻肺病的典型體征)、吸

氣性呼吸困難伴“三凹征”及胸腹矛盾呼吸(見于嚴(yán)重呼吸困難患者)、口唇/甲床發(fā)紺。2.觸診：是否存在語顫減弱(因肺過度充氣導(dǎo)致)、頸靜脈怒張(提示右心衰竭，肺心病)。3.叩診：是否存在過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降。4.聽診：是否存在呼吸音減弱與呼氣延長(為慢阻肺病核心聽診特征)、干濕啰音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。5.合并癥體征：是否存在頸靜脈怒張、肝臟腫大和壓痛、腹腔積液、杵狀指、下肢水腫、意識狀態(tài)改變等情況。6.急性加重期體征：是否存在血氧飽和度較前下降、呼吸頻率>30次/min、輔助呼吸肌使用、肺部哮鳴音等。五、評估病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺病的診斷與評估根據(jù)患者病情需要和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是指導(dǎo)使用ICS的生物標(biāo)志物之一；中性粒細(xì)胞以及其他炎癥細(xì)胞數(shù)量及比例可以反映感染情況；淋巴細(xì)胞絕對值降低可以提示免疫功能受損或新發(fā)某些病毒感染。2.6min步行試驗(yàn)（6?minutewalktest，6MWT）：可反映慢阻肺病患者日常心肺功能，并且可以作為呼吸康復(fù)評估的重要指標(biāo)，一般來說6MWD<150m為心肺功能重度異常，150~300m為中度異常，301~450m為輕度異常，>450m為正常［9］。3.2min踏步測試（2?minutesteptest，2MST）：評估心肺功能的常用簡易方法，尤其適用于呼吸康復(fù)期間的評估。通過記錄2min內(nèi)患者抬高膝蓋至指定高度（通常為髕骨與髂前上棘連線中點(diǎn)高度）的次數(shù)，可以間接反映身體的運(yùn)動耐力水平，并監(jiān)測康復(fù)進(jìn)展。4.X線胸片：早期可無異常表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)肺野透亮度增加、橫膈低平、心影狹長等肺過度充氣征象。X線胸片有助于與其他肺部疾病鑒別，并明確是否存在氣胸、肺炎等，協(xié)助判斷呼吸困難加重的原因。5.胸部CT：通過CT檢查發(fā)現(xiàn)慢阻肺病相關(guān)肺部異常（肺氣腫、氣體陷閉、氣道壁增厚和黏液栓塞等），還能協(xié)助除外其他肺部疾病，如肺癌、支氣管擴(kuò)張癥、肺纖維化、肺結(jié)核等。(三)輔助檢查慢阻肺病的診斷與評估根據(jù)病情和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的條件，可開展合并癥的評估，必要時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？圃\治［5］。1.

心腦血管疾病：根據(jù)病史及癥狀體征者，可進(jìn)行超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲、頸動脈超聲、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動態(tài)心電圖（holter）、心肌損傷標(biāo)志物如肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK?MB）和心肌肌鈣蛋白（cardiactroponinI，cTn）等、心衰標(biāo)志物如B型利鈉肽（B?typenatriureticpeptide，BNP）和N末端B型利鈉肽原（N?terminalpro?B?typenatriureticpeptide，NT?proBNP）、血脂等檢測。另外行顱腦CT（平掃或灌注）和/或MRI（常規(guī)或多模式）評估腦部病變。2.

代謝綜合征和糖尿?。嚎尚刑腔t蛋白、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）、隨機(jī)血糖等評估，具體參照《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［10］。3.

阻塞性睡眠呼吸暫停：對于夜間打鼾、發(fā)生睡眠期間呼吸暫停等患者，可行睡眠篩查問卷（STOP?bang）篩查，必要時可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。4.營養(yǎng)不良、焦慮抑郁狀態(tài)、骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥，增加了慢阻肺病患者住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，可開展體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）、小腿圍測量、體成分檢測、焦慮抑郁評估、骨密度檢查等。（四）合并癥轉(zhuǎn)診評估慢阻肺病的穩(wěn)定期治療慢阻肺病穩(wěn)定期的治療目標(biāo)是減輕當(dāng)前癥狀和降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)。(一)減輕當(dāng)前癥狀包括緩解呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀，改善運(yùn)動耐力和健康狀況。(二)降低未來急性加重風(fēng)險(xiǎn)包括預(yù)防疾病進(jìn)展、減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度、降低病死率。根據(jù)每個患者基礎(chǔ)CAT評分和mMRC數(shù)值，堅(jiān)持長期使用吸入藥物，控制、改善癥狀或使其平穩(wěn)，力爭達(dá)到CAT<10分

，mMRC

<2級。(一)藥物治療是慢阻肺病治療的基石，吸入藥物治療是首選的藥物治療方式。慢阻肺病患者需要長期使用吸入藥物以維持最佳癥狀控制、減少急性發(fā)作。(二)非藥物干預(yù)也是慢阻肺病管理的重要組成部分，包括健康宣教、戒煙、疫苗接種、呼吸康復(fù)、營養(yǎng)和心理

評估干預(yù)、家庭長期氧療等，以全面提高患者的生存質(zhì)量。二、治療原則一

、治療目標(biāo)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(一)藥物治療原則吸入支氣管舒張劑是慢阻肺病治療的基礎(chǔ)治療，需長期、規(guī)律使用?？傮w而言，吸入性藥物

的不良反應(yīng)遠(yuǎn)低于口服或靜脈劑型。(二)藥物種類、作用機(jī)理及不良反應(yīng)1.吸入支氣管舒張劑：β2受體激動劑(短效：SABA,

長效

：LABA)

和抗膽堿能藥物(短效：SAMA,長

效

：L

AMA)

。

激活氣道β2受體舒張支氣管，常見不良反應(yīng)包括竇性心動過速、肌肉震顫(通常為手顫)等；抗膽堿

藥物阻斷

M3

受體抑制氣道收縮及黏液分泌，常見不良反應(yīng)包括口干、蕁麻疹、加重閉角型青光眼、尿潴留、心

率加快等。可根據(jù)藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用。2.聯(lián)合吸入長效支氣管舒張劑：LABA+LAMA聯(lián)合治療也可更好地改善肺功能和癥狀，降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，慢阻肺病常用吸入藥物劑型、禁忌證及不良反應(yīng)見表7［5］。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療慢阻肺病常用吸入藥物劑型、禁忌證及不良反應(yīng)見表7［5］。三、藥物治療3.ICS及聯(lián)合支氣管舒張劑：ICS通過抑制炎癥細(xì)胞活化、減少炎癥因子釋放等減輕氣道炎癥，常見不良反應(yīng)包括口腔念珠菌感染和聲音嘶啞等。慢阻肺病患者不能單獨(dú)使用ICS，應(yīng)根據(jù)患者是否合并哮喘或有哮喘樣癥狀、血常規(guī)嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO）檢測等結(jié)果綜合判斷選擇ICS聯(lián)合支氣管舒張劑。三聯(lián)藥物（ICS+LABA+LAMA）方案較ICS+LABA在減少急性加重、改善肺功能、降低病死率方面更具優(yōu)勢。吸入含ICS藥物后應(yīng)及時漱口，避免激素殘留導(dǎo)致的局部不良反應(yīng)。使用ICS治療的考量因素見表8慢阻肺病的穩(wěn)定期治療4.

其他藥物（1）祛痰藥：臨床常用的藥物有N?乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等，對于有氣道黏液高分泌的慢阻肺病患者，無論穩(wěn)定期評估分組如何，均可在起始治療中加用祛痰藥。（2）免疫調(diào)節(jié)劑：是采用常見呼吸道感染病原菌裂解成分生產(chǎn)的免疫調(diào)節(jié)藥物，可降低慢阻肺病急性加重的嚴(yán)重程度和頻率。（3）茶堿類：可解除氣道平滑肌痙攣，但需注意茶堿制劑可能導(dǎo)致心臟相關(guān)不良反應(yīng)，包括心律失常或使原有心律失常惡化。因此心力衰竭、肝、腎功能不全或持續(xù)發(fā)熱的患者，應(yīng)酌情減少用藥劑量或延長用藥間隔。慢阻肺病的穩(wěn)定期治療三、藥物治療(三)吸入裝置的選擇根據(jù)患者是否能夠自主吸入、有無足夠的吸氣流速、口手是否協(xié)調(diào)(手部震顫、不自主抖動、無法單手操作裝置、無法完成在按壓裝置的同時吸氣)、用藥依從性、患者偏好等方面，選擇適合的吸入裝置見圖7［12］。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(四)初始藥物治療推薦適用于初次確診或既往診斷但從未規(guī)律使用吸入藥物治療的穩(wěn)定期慢阻肺病患者?；贏BE

分組選擇初始吸入藥物。A組患者(少癥狀少急性加重):推薦使用1種支氣管舒張劑(長效或短效)治療。B組患者(多癥狀少急性加重):推薦使用LABA+LAMA

聯(lián)用治療(單個吸入裝置治療可能比多個裝置更方便和有效),LABA+LAMA療效優(yōu)于LAMA,且不顯著增加不良反應(yīng)。E組患者(頻繁急性加重):推薦使用LABA+LAMA

聯(lián)合治療，但對于曾經(jīng)有血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個/μl或合并哮喘的患者，考慮采用三聯(lián)治療(ICS+LABA+LAMA)

進(jìn)行起始治療。建議初始治療3個月后復(fù)查肺功能，以了解肺功能對藥物治療反應(yīng)。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(五)復(fù)診藥物治療管理病情穩(wěn)定者每3~6個月復(fù)診1次，病情不穩(wěn)定或急性加重風(fēng)險(xiǎn)高者每1~3個月復(fù)診1次，需密切監(jiān)測急性發(fā)作期患者，復(fù)診時對于癥狀控制不佳的患者，重點(diǎn)評估呼吸困難、急性加重情況，進(jìn)而調(diào)整后續(xù)治療方案。（圖8）［1］。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療可結(jié)合實(shí)際情況增加復(fù)診頻率。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療對于正在接受支氣管舒張劑單藥治療的持續(xù)性急性加重的患者，建議將治療升級至LABA+LAMA。對于接受LABA+LAMA治療仍發(fā)生急性加重的患者，建議升級至ICS+LABA+LAMA三聯(lián)治療。加入ICS后，當(dāng)血液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100個/μl時，嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，ICS治療獲益越明顯。接受ICS+LABA+LAMA治療的患者不應(yīng)停用ICS，除非對ICS無應(yīng)答、出現(xiàn)顯著不良反應(yīng)、重度或復(fù)發(fā)性肺炎等情況。另外，如果血嗜酸粒細(xì)胞≥300個/μl，停用ICS后，有可能與未來發(fā)生急性加重事件相關(guān)。已接受ICS+LABA治療的患者，如有哮喘樣特征或合并哮喘，在臨床癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)控制良好情況下，可繼續(xù)使用ICS+LABA。如果無哮喘特征的慢阻肺病患者因任何原因接受了ICS+LABA治療，其復(fù)診時藥物治療的調(diào)整策略參照圖9［1，5］。(六)其他藥物治療對于氣道黏液高分泌的慢阻肺病患者，需加用祛痰藥及抗氧化劑。建議有反復(fù)呼吸道感染的患者使用免疫調(diào)節(jié)劑。另

外，可參照慢阻肺病中醫(yī)相關(guān)指南，根據(jù)辨證施治的原則進(jìn)行中醫(yī)藥治療。三、藥物治療慢阻肺病的穩(wěn)定期治療與患者和家屬共同制定個性化的戒煙方案，是提高戒煙成功率的關(guān)鍵。在制定方案前，科學(xué)評估患者的尼古丁依賴程度至關(guān)重要，通常采用標(biāo)準(zhǔn)化的尼古丁依賴量表評估，見表9。一般來說，尼古丁依賴量表得分≥4分是戒煙藥物干預(yù)的重要閾值。若在戒煙過程中出現(xiàn)精神或軀體癥狀，也可通過使用戒煙藥物減緩癥狀。目前國內(nèi)批準(zhǔn)的戒煙藥有3大類：尼古丁替代物（尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠）、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭，以及這些藥物的聯(lián)用［13］，具體戒煙藥物用法見配套手冊。四、非藥物干預(yù)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(二)氧療1.治療時機(jī)與目標(biāo)時機(jī)：伴有嚴(yán)重低氧血癥的慢阻肺病患者適合進(jìn)行長期氧療。嚴(yán)重低氧血癥的定義為：①在非高海拔地區(qū)吸入空氣動脈血氧分壓（partialpressureofoxygeninarterialblood，PaO2）≤55mmHg（7.3kPa，1mmHg=0.133kPa）或脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）≤88%，不論是否伴有高碳酸血癥；②PaO2為55~60mmHg或SpO288%~89%，并伴有以下3種情況之一：紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞容積≥55%）、右心衰竭的外周性水腫、心電圖出現(xiàn)肺型P波。與每日15h氧療相比，每日24h的氧療并沒有進(jìn)一步改善嚴(yán)重低氧血癥慢阻肺病患者1年內(nèi)住院或死亡風(fēng)險(xiǎn)［1，5，14］。海拔超過2500m的地區(qū)，SpO2≤87%為低氧血癥，需要開始氧療目標(biāo)：慢阻肺病伴高碳酸血癥或既往有高碳酸血癥的患者，SpO2目標(biāo)為88%~92%；慢阻肺病未伴高碳酸血癥的患者，SpO2目標(biāo)為94%~98%。氧療期間需密切監(jiān)測指SpO2，確?；狙鹾锨冶苊釩O?潴留［1，5，14］。不推薦重度慢阻肺病及長期氧療的慢阻肺病患者前往高原旅行。四、非藥物干預(yù)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療2.形式（1）伴有嚴(yán)重低氧血癥的慢阻肺病患者推薦進(jìn)行長期氧療，長期氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0~2.0L/min，每日吸氧持續(xù)時間≥15h。長期氧療的目標(biāo)是使患者在非高海拔地區(qū)靜息狀態(tài)下達(dá)到PaO2≥60mmHg或使SpO2升至90%。條件允許可給予Venturi面罩或經(jīng)鼻高流量濕化氧療。若癥狀未緩解或CO?增高，需轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院給予無創(chuàng)通氣［1，5］。（2）單純夜間低氧血癥（SpO2<90%的時間≥總睡眠時間的30%）的慢阻肺病患者，不建議長期氧療；若夜間低氧血癥合并右心功能不全或紅細(xì)胞增多癥，則建議夜間吸氧。（3）對于呼吸室內(nèi)空氣時，有嚴(yán)重勞力性低氧血癥（運(yùn)動中SpO2<88%）的慢阻肺病患者，推薦使用移動氧療，運(yùn)動中進(jìn)行吸氧。（4）慢阻肺病患者在進(jìn)行康復(fù)鍛煉或其他活動前，也建議使用短時間沖擊氧療，以預(yù)防和緩解活動誘發(fā)的呼吸困難，通常持續(xù)幾分鐘到1h［14］。四、非藥物干預(yù)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(二)氧療3.注意事項(xiàng)(1)初次氧療后1~2h

及急性加重期氧療每30min,監(jiān)測指脈氧，及時調(diào)整氧流量；穩(wěn)定期長期家庭氧療每日≥1

5h,

每3~6個月評估癥狀、活動耐力和血?dú)庵笜?biāo)。(2)避免高濃度吸氧，防止加重CO?潴留和酸中毒。(3)聯(lián)合慢阻肺病基礎(chǔ)治療方案和康復(fù)訓(xùn)練。(4)定期設(shè)備消毒。(5)氧氣助燃，遠(yuǎn)離明火和易燃物。(三)呼吸康復(fù)呼吸康復(fù)適用于所有穩(wěn)定期的慢阻肺病患者，是需要基于患者全面評估而制定的個性化、綜合干預(yù)治療，主要包括個體化健康相關(guān)體適能評估、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練(有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練)、氣道廓清技術(shù)以及平衡柔韌性訓(xùn)練

等。四、非藥物干預(yù)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(四)疫苗接種1.流感病毒疫苗：每年秋季接種1次。同一流感流行季節(jié)，只需接種1次三價(jià)滅活疫苗（IIV3）或四價(jià)滅活疫苗（IIV4），無需重復(fù)接種。2.肺炎球菌疫苗：年齡≥65歲或19~64歲且有慢阻肺病、吸煙史等高風(fēng)險(xiǎn)因素的慢阻肺病患者接種肺炎球菌疫苗。既往未接種過肺炎鏈球菌疫苗的患者至少接種1劑，如接種第2劑，則需跟第1劑接種時間至少間隔5年；一般不建議在第2次接種后再進(jìn)行第3次接種。3.百白破疫苗：青少年時期未接種的患者，補(bǔ)充接種1劑。4.帶狀皰疹病毒疫苗：50歲及以上患者建議接種1劑。5.新型呼吸道合胞病毒疫苗：60歲及以上患者接種1劑（我國尚未有獲批藥物上市）［1，11］。(五)患者自我管理穩(wěn)定期慢阻肺病患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行有效的自我管理，能夠減少急性加重、改善生活質(zhì)量并延緩疾病進(jìn)展，主要包括：科學(xué)認(rèn)識疾病，了解戒煙的重要性，自覺戒煙與避免危險(xiǎn)因素；規(guī)范治療，長期堅(jiān)持使用吸入藥物，正

確使用吸入裝置，定期隨訪；學(xué)會監(jiān)測病情變化，及時識別急性加重；學(xué)習(xí)掌握健康的生活方式和規(guī)范的康復(fù)技能；與基層醫(yī)生和呼吸專科醫(yī)生密切互動，按照制定的管理計(jì)劃開展自我疾病管理。四、非藥物干預(yù)慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(一)血壓控制1.目標(biāo)值：慢阻肺病患者血壓應(yīng)控制于<140/90mmHg。若合并糖尿病、慢性腎病或心血管高危因素，建議強(qiáng)化至<130/80mmHg。2.藥物選擇：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）或血管緊張素受體阻滯藥（angiotensinreceptorblocker，ARB），或長效鈣通道阻滯藥（calciumchannelblocker，CCB）；合并心力衰竭或冠心病時，選擇性β1受體阻滯劑為一線用藥，與吸入LABA聯(lián)用無禁忌。(二)血脂調(diào)控1.目標(biāo)分層：動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）高?；颊叩兔芏戎鞍啄懝檀迹╨ow?densitylipoproteincholesterol，LDL?C）應(yīng)<1.8mmol/L且較基線降低≥50%，中危患者<2.6mmol/L。2.藥物選擇：中高?；颊邌又械葟?qiáng)度他汀，若他汀不耐受或LDL?C不達(dá)標(biāo)，聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。五、合并其他常見疾病管理慢阻肺病的穩(wěn)定期治療(三)血糖管理1.控制目標(biāo)：推薦HbA1c

目標(biāo)<7

.0%。HbA1c

控制目標(biāo)應(yīng)遵循個體化原則，對于年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命

較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下，可采取更嚴(yán)格的Hb

A1c

控制目標(biāo)(如<6.5%)。對于年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有顯著微血管或大血管

并發(fā)癥的患者，可采取相對寬松的HbA1c

控制目標(biāo)。2.藥物選擇：合并ASCVD

或心力衰竭者，首選鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑或胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑，兼具降糖與心血管保護(hù)作用。五、合并其他常見疾病管理慢阻肺病的穩(wěn)定期治療慢阻肺病急性加重期的診斷與治療三、住院治療重度急性加重需住院或急診、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療，可能并發(fā)急性呼吸衰竭，可使用呼吸支持治療。急性加重事件可能會危及生命，需要充分評估哪些患者需要緊急轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以及哪些患者需住院治療。二、門診治療輕度急性加重：單獨(dú)使用SABA

治療或聯(lián)合SAMA。中度急性加重：可以在門診治療，需要使用SABA、SABA+SAMA和抗菌藥物，加用或不加用口服糖皮質(zhì)激素。慢阻肺病急性加重的定義：14d內(nèi)以呼吸困難和/或咳嗽、咳痰增加為特征的事件，通常因呼吸道感染、空氣污染

造成局部或全身炎癥反應(yīng)加重，或者因損傷氣道的其他原因所致。此外，還會常伴有喘息、胸悶、痰液顏色和/或

黏度改變及發(fā)熱等癥狀。一

、急性加重的診斷及鑒別診斷慢阻肺病急性加重期的診斷與治療慢阻肺病急性加重的診斷需要與肺炎、肺栓塞、心力衰竭、氣胸、胸腔積液、急性冠狀動脈綜合征和心律失常等鑒別。不推薦慢阻肺病患者在急性加重期行肺功能檢查。慢阻肺病急性加重嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度，其中輕度和中度可在門診治療，重度需住院治療(一)上轉(zhuǎn)至二、三級醫(yī)院的參考標(biāo)準(zhǔn)基于患者病情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源，和患者及其家屬共同決策治療場所。原則上，

出現(xiàn)以下任一情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院：1.雖經(jīng)初步治療但病情無改善或進(jìn)展。2.病情危重，包括出現(xiàn)全身不適、煩躁、嗜睡等意識改變，紫紺，外周水腫，無法糾正的呼吸衰竭，嚴(yán)重的合并癥

如心律失常、心力衰竭、循環(huán)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。3.隨訪發(fā)現(xiàn)患者SpO2<90%、現(xiàn)有藥物無法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)難以解釋或控制。4.診斷不明確。5.其他經(jīng)基層醫(yī)生判斷需緊急轉(zhuǎn)診的各種情況。(二)下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的參考標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)具備以下條件時，適合轉(zhuǎn)回至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：1.疾病已診斷明確。2.急性加重及其并發(fā)癥已得到控制。3.長期藥物/非藥物治療方案已確定。4.合并癥已評估，且管理方案已確定。四

、轉(zhuǎn)

診慢阻肺病急性加重期的診斷與治療(三)雙向轉(zhuǎn)診效果評價(jià)可根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況從以下方面評價(jià)雙向轉(zhuǎn)診效果：1.就診率。2.轉(zhuǎn)診率、年轉(zhuǎn)診人次(人數(shù))、上轉(zhuǎn)人次(比例)、上轉(zhuǎn)患者跟蹤/隨訪率、上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)人次(比例)。3.住院率。四

、轉(zhuǎn)

診慢阻肺病急性加重期的診斷與治療圍出院期是指患者因?yàn)槁璺尾〖毙约又刈≡海瑥牟∏榉€(wěn)定準(zhǔn)備出院至出院后3個月內(nèi)的一段時期。這個時期是從急性加重期過渡到穩(wěn)定期的時期，也是從醫(yī)院到居家的過渡期，為了預(yù)防短期疾病復(fù)發(fā)，減少再住院率和死亡率，圍出院期管理的重點(diǎn)是保證藥物和非藥物治療的連續(xù)性。建議采用集束化管理清單等工具逐項(xiàng)落實(shí)出院前應(yīng)完成的核心措施，包括戒煙宣教和/或轉(zhuǎn)診至戒煙門診、制定藥物治療方案、確定患者學(xué)會吸入裝置使用、與患者共同制定書面的自我管理行動計(jì)劃、評估及開展個體化呼吸康復(fù)、合并癥評估及診治、制定隨訪計(jì)劃等［15］。五、圍出院期的治療慢阻肺病急性加重期的診斷與治療慢阻肺病的慢性并發(fā)癥(

一

)篩查1.主要癥狀：活動后呼吸困難。2.陽性體征：頸靜脈充盈或怒張、聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進(jìn)、下肢水腫或有腹水。注意：輕癥患者體征

可不明顯。3.輔助檢查如心電圖、X

線胸片、超聲心動圖等可提示診斷肺心病。(二)診斷與分期1.診斷：超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象，并除外其他疾病所致右心改變（如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟?。榛虿话橐韵虑闆r可診斷為慢性肺心?。海?）活動后呼吸困難、乏力和勞動耐力下降；（2）肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的體征，如頸靜脈怒張、P2>A2、劍突下心臟搏動增強(qiáng)、肝大、肝臟壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢水腫等；（3）心電圖、X線胸片有提示肺心病的征象。2.分期（1）肺、心功能代償期（包括緩解期）：僅有肺動脈高壓和右心室肥厚，無右心衰竭。（2）肺、心功能失代償期（包括急性加重期）：以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。一

、肺心病慢阻肺病的慢性并發(fā)癥(三)治療1.緩解期(肺心病代償期)的治療（1）積極治療和改善基礎(chǔ)支氣管、肺疾病，延緩基礎(chǔ)疾病進(jìn)展。（2）慢性右心衰竭，可長期口服利尿劑、血管擴(kuò)張藥物，需定期監(jiān)測血電解質(zhì)。（3）增強(qiáng)患者免疫功能，預(yù)防感染，可根據(jù)情況接種流感疫苗和肺炎疫苗。（4）加強(qiáng)康復(fù)鍛煉，堅(jiān)持每周進(jìn)行至少2~3次的康復(fù)鍛煉，根據(jù)自身情況選擇不同的鍛煉方式。（5）合并慢性Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者，需行家庭長期氧療或家庭無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。（6）對于吸煙者，積極勸導(dǎo)戒煙。2.急性加重期(肺心功能失代償期)的治療（1）治療和去除肺心病急性加重的誘發(fā)因素。（2）控制呼吸衰竭。（3）控制心力衰竭，如利尿劑、正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥。一

、肺心病慢阻肺病的慢性并發(fā)癥(二)診斷檢查與分型1.血?dú)夥治?有條件機(jī)構(gòu)開展)(1)I

型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg,PaCO2正常或降低。(2)Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<60mmHg且PaCO>5mmHg。2.其他：肺功能評估和影像學(xué)檢查可作為輔助診斷檢查，例如FEV1預(yù)計(jì)值<30%提示極重度，發(fā)生呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)高。二、呼吸衰竭(一)篩查對于呼吸困難、發(fā)紺、意識模糊、呼吸頻率異常、

SpO2<90%

的慢阻肺病患者需警惕呼吸衰竭，應(yīng)結(jié)合肺功能和影像學(xué)檢查，進(jìn)行評估。慢阻肺病的慢性并發(fā)癥(三)治療1.慢阻肺病的基礎(chǔ)吸入藥物治療。2.氣道分泌物多的患者加強(qiáng)排痰和氣道廓清治療。3.長期家庭氧療和/或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療：往往需要呼吸專科醫(yī)生協(xié)助患者選用氧療設(shè)備和無創(chuàng)呼吸機(jī)，設(shè)

置好吸氧流量及呼吸機(jī)參數(shù)，建議使用上述設(shè)備后1個月行動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整設(shè)備參數(shù)。慢阻肺病的慢性并發(fā)癥中醫(yī)藥防治中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫、改善氣道炎癥等延緩疾病進(jìn)展，從而在一定程度上緩解疾病癥狀、提升生活質(zhì)量、減少急

性加重，有助于實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變”的全程管理目標(biāo)。所以，臨床應(yīng)綜合運(yùn)用中醫(yī)藥療法和辨證論治理念，

推動其深度融入慢阻肺病綜合防治體系，制定個性化的全病程防治策略。二、中醫(yī)藥防治慢阻肺病多屬中醫(yī)學(xué)“喘病”

“肺脹”等

范疇，其主要病理特征為本