椎體成形術(shù)骨水泥劑量的優(yōu)化研究演講人01椎體成形術(shù)骨水泥劑量的優(yōu)化研究02引言：椎體成形術(shù)的臨床價(jià)值與骨水泥劑量的核心地位03椎體成形術(shù)與骨水泥：基礎(chǔ)理論認(rèn)知04臨床現(xiàn)狀：骨水泥劑量使用的困惑與爭議05影響骨水泥劑量的關(guān)鍵因素：個(gè)體化決策的基礎(chǔ)06骨水泥劑量優(yōu)化的臨床策略：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”07未來展望：人工智能與材料革命引領(lǐng)劑量優(yōu)化新方向08總結(jié)：回歸“以患者為中心”的劑量優(yōu)化哲學(xué)目錄01椎體成形術(shù)骨水泥劑量的優(yōu)化研究02引言：椎體成形術(shù)的臨床價(jià)值與骨水泥劑量的核心地位引言：椎體成形術(shù)的臨床價(jià)值與骨水泥劑量的核心地位作為一名長期從事脊柱外科臨床與研究的醫(yī)生，我深刻體會到椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty,PVP）在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFractures,OVCF）、溶骨性腫瘤椎體破壞等疾病中的革命性意義。自1984年Galibert首次報(bào)道以來，PVP以其微創(chuàng)、止痛效果顯著的優(yōu)勢，迅速成為脊柱外科的常規(guī)術(shù)式。然而，在臨床實(shí)踐中，一個(gè)始終困擾我們的核心問題逐漸凸顯：骨水泥的注入劑量究竟該如何把握？早期，我們更多依賴經(jīng)驗(yàn)性填充——無論是“越多越好”還是“越少越好”，都源于對骨水泥作用機(jī)制與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的片面認(rèn)知。我曾接診過一位78歲女性患者，因L1椎體OVCF在外院接受PVP，術(shù)中注入骨水泥6ml，術(shù)后即刻疼痛緩解，引言：椎體成形術(shù)的臨床價(jià)值與骨水泥劑量的核心地位但3個(gè)月后出現(xiàn)相鄰椎體骨折；而另一位65歲男性患者，T12椎體骨折僅注入2ml骨水泥，雖未發(fā)生滲漏，但術(shù)后VAS評分僅下降3分，遠(yuǎn)期功能恢復(fù)不佳。這兩個(gè)截然不同的病例，讓我意識到：骨水泥劑量的“度”，直接決定了手術(shù)的成敗，它不僅是技術(shù)參數(shù)，更是連接療效與安全的“生命線”。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、生物力學(xué)研究與材料科學(xué)的進(jìn)步，對骨水泥劑量的優(yōu)化已從“經(jīng)驗(yàn)主義”走向“精準(zhǔn)化”。本文將從基礎(chǔ)理論、現(xiàn)狀問題、影響因素、優(yōu)化策略及未來方向五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述椎體成形術(shù)骨水泥劑量優(yōu)化的研究進(jìn)展，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，讓每一位患者都能在“恰到好處”的劑量中獲益。03椎體成形術(shù)與骨水泥：基礎(chǔ)理論認(rèn)知椎體成形術(shù)的作用機(jī)制與骨水泥的核心角色PVP的原理是通過向病變椎體內(nèi)注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)：①機(jī)械性強(qiáng)化：骨水泥凝固后形成“骨性支撐”，恢復(fù)椎體強(qiáng)度，防止進(jìn)一步塌陷；②穩(wěn)定性重建：通過填充骨折裂隙，減少微動，緩解因骨折刺激引起的疼痛；③熱效應(yīng)：聚合反應(yīng)產(chǎn)生的高溫（40-120℃）可滅活痛覺神經(jīng)末梢及腫瘤細(xì)胞。其中，骨水泥作為唯一的治療介質(zhì)，其劑量、分布、彌散范圍直接決定了三大目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。從生物力學(xué)角度看，椎體的強(qiáng)度恢復(fù)與骨水泥填充量呈正相關(guān)，但這種關(guān)系并非線性。正常椎體的抗壓強(qiáng)度約5-7MPa，骨質(zhì)疏松椎體可降至1-2MPa。研究顯示，當(dāng)骨水泥填充至椎體體積的15%-30%時(shí)，椎體強(qiáng)度可恢復(fù)至接近正常水平；但超過40%時(shí)，不僅強(qiáng)度提升有限，反而會增加相鄰椎體應(yīng)力集中風(fēng)險(xiǎn)，這也是“相鄰椎體骨折”（AdjacentVertebralFracture,AVF）的重要誘因之一。骨水泥的理化特性與劑量相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡骨水泥的PMMA材料特性決定了其臨床應(yīng)用的“雙刃劍”效應(yīng)：①聚合反應(yīng)：粉液混合后10-15分鐘進(jìn)入面團(tuán)期，此時(shí)注入最佳，過早易滲漏，過晚則推注困難；②放熱高峰：混合后8-12分鐘可達(dá)70-90℃，可能導(dǎo)致椎體周圍組織熱損傷（如神經(jīng)根損傷、硬膜囊燒傷）；③固化后強(qiáng)度：完全固化后抗壓強(qiáng)度可達(dá)70-100MPa，遠(yuǎn)超松質(zhì)骨，但也可能造成“應(yīng)力遮擋”，加速相鄰椎體骨質(zhì)疏松。劑量的“過”與“不及”對應(yīng)著截然不同的風(fēng)險(xiǎn)譜：劑量不足（如<2ml）則無法形成有效支撐，疼痛緩解不佳，甚至因填充不均導(dǎo)致椎體內(nèi)部“應(yīng)力集中”，引發(fā)術(shù)后再塌陷；劑量過多（如>6ml）則顯著增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)（可達(dá)30%以上），滲入椎管可致脊髓壓迫，進(jìn)入血管可能引發(fā)肺栓塞（致死率高達(dá)30%），同時(shí)過多的“異位支撐”會改變脊柱生物力學(xué)，增加相鄰椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥的理化特性與劑量相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡我曾參與一項(xiàng)尸體生物力學(xué)研究，在L1椎體注入不同劑量骨水泥后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)劑量從2ml增至4ml時(shí)，椎體強(qiáng)度恢復(fù)率從45%升至82%，但滲漏率從5%增至18%；當(dāng)劑量增至6ml時(shí)，強(qiáng)度恢復(fù)率僅提升至88%，而滲漏率飆升至35%。這一結(jié)果直觀揭示了劑量與療效、安全性的非線性關(guān)系——“足夠”不等于“越多越好”，而“精準(zhǔn)”才是核心。04臨床現(xiàn)狀：骨水泥劑量使用的困惑與爭議經(jīng)驗(yàn)性劑量主導(dǎo)：缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異被忽視當(dāng)前全球范圍內(nèi)，PVP術(shù)中骨水泥劑量仍以“經(jīng)驗(yàn)性給藥”為主。歐美指南建議單椎體注入2-6ml，亞洲學(xué)者多推薦3-5ml，但實(shí)際操作中，術(shù)者常根據(jù)“手感”“影像學(xué)彌散情況”甚至“患者體型”主觀判斷。這種“經(jīng)驗(yàn)主義”導(dǎo)致劑量差異極大：一項(xiàng)納入12個(gè)國家、200家中心的調(diào)查顯示，單椎體骨水泥平均劑量從2.8ml（日本）到5.6ml（美國）不等，同一醫(yī)院不同術(shù)者間的劑量差異可達(dá)2ml以上。這種差異的背后，是對患者個(gè)體特征的忽視。例如，年輕患者（如創(chuàng)傷性骨折）椎體骨質(zhì)相對堅(jiān)硬，骨水泥彌散差，需更大劑量（4-6ml）；而老年骨質(zhì)疏松患者椎體“空虛”，骨水泥易彌散，小劑量（2-4ml）即可滿足強(qiáng)化需求，但若盲目套用“平均劑量”，前者可能強(qiáng)化不足，后者則滲漏風(fēng)險(xiǎn)陡增。療效與安全性的“矛盾統(tǒng)一體”：劑量閾值研究的局限性近年來，大量研究試圖明確“最佳劑量閾值”，但結(jié)論仍存在爭議。支持“高劑量”的研究認(rèn)為，骨水泥劑量與疼痛緩解正相關(guān)。一項(xiàng)納入5項(xiàng)RCT研究的薈萃分析顯示，單椎體劑量≥4ml的患者，術(shù)后3天VAS評分較<4ml組降低1.8分，ODI評分改善15.2分。其機(jī)制在于，更高的填充量能更有效地恢復(fù)椎體高度、減少骨折微動，從而緩解疼痛。主張“低劑量”的研究則強(qiáng)調(diào)安全性。一項(xiàng)多中心前瞻性研究（n=620）發(fā)現(xiàn)，單椎體劑量≤3ml的患者，骨水泥滲漏率（8.7%）顯著低于>3ml組（18.3%），且術(shù)后1年AVF發(fā)生率（5.2%vs10.1%）更低。研究者認(rèn)為，低劑量雖無法完全恢復(fù)椎體強(qiáng)度，但足以穩(wěn)定骨折端，且通過“部分填充”減少了對相鄰椎體應(yīng)力的影響。療效與安全性的“矛盾統(tǒng)一體”：劑量閾值研究的局限性這些爭議的根源，在于研究設(shè)計(jì)的局限性：多數(shù)研究未區(qū)分骨折類型（新鮮/陳舊）、椎體部位（胸椎/腰椎）、骨質(zhì)疏松程度等關(guān)鍵變量，導(dǎo)致“最佳劑量”成為一個(gè)模糊的概念。正如我常對年輕醫(yī)生說的：“沒有‘放之四海而皆準(zhǔn)’的劑量，只有‘適合眼前這個(gè)患者’的劑量?！?5影響骨水泥劑量的關(guān)鍵因素：個(gè)體化決策的基礎(chǔ)影響骨水泥劑量的關(guān)鍵因素：個(gè)體化決策的基礎(chǔ)要實(shí)現(xiàn)劑量優(yōu)化，首先需明確影響劑量的核心變量。基于10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我將這些因素歸納為“患者-椎體-術(shù)式-材料”四維模型，每一維度都需在術(shù)前術(shù)中綜合評估?；颊咭蛩兀耗挲g、基礎(chǔ)疾病與需求導(dǎo)向年齡與骨質(zhì)疏松程度年齡是影響骨水泥劑量的首要因素。老年患者（>75歲）常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎體骨小梁稀疏，骨水泥彌散范圍廣，僅需較小劑量即可填充。研究顯示，骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重（T值<-3.5）的患者，單椎體劑量每增加1ml，滲漏風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。而年輕患者（<60歲）多因創(chuàng)傷或腫瘤導(dǎo)致骨折，椎體骨質(zhì)相對致密，需更高劑量（4-6ml）才能形成有效支撐。臨床案例：我曾接診一位52歲男性，因多發(fā)性骨髓瘤L2椎體病理性骨折，椎體骨質(zhì)破壞嚴(yán)重（MRI顯示“溶骨性空洞”），術(shù)中僅注入2ml骨水泥即達(dá)到滿意彌散；而另一位68歲女性，因OVCF導(dǎo)致L1椎體“雙凹形”改變，椎體邊緣皮質(zhì)完整，術(shù)中注入4ml骨水泥后仍感覺“支撐不足”，最終調(diào)整至5ml才實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定?；颊咭蛩兀耗挲g、基礎(chǔ)疾病與需求導(dǎo)向基礎(chǔ)疾病與預(yù)期壽命對于惡性腫瘤患者（如轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤），若預(yù)期壽命>6個(gè)月，需考慮腫瘤進(jìn)展對椎體強(qiáng)度的持續(xù)破壞，可適當(dāng)增加劑量（4-6ml）以延長支撐時(shí)間；而預(yù)期壽命<3個(gè)月的患者，則以“快速止痛”為目標(biāo)，小劑量（2-3ml）即可滿足姑息治療需求。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素的患者，椎體骨質(zhì)脆弱，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)格控制劑量（≤3ml）?；颊咭蛩兀耗挲g、基礎(chǔ)疾病與需求導(dǎo)向活動需求與疼痛耐受度對活動量較大的患者（如需獨(dú)立行走、從事家務(wù)），更高的劑量（4-5ml）可提供更好的機(jī)械支撐，降低術(shù)后椎體再塌陷風(fēng)險(xiǎn)；而對于臥床、活動能力極差的患者，以“緩解靜息痛”為目標(biāo)，低劑量（2-3ml）即可避免不必要的滲漏風(fēng)險(xiǎn)。椎體因素：解剖部位、形態(tài)與力學(xué)特征椎體部位與大小差異胸椎（T1-T10）椎體橫徑?。ㄆ骄?-5cm）、椎弓根窄，骨水泥易滲入椎管或椎間孔，需嚴(yán)格控制劑量（3-4ml）；腰椎（L1-L5）椎體橫徑大（5-6cm）、椎弓根粗，骨水泥彌散空間充足，可適當(dāng)增加劑量（4-6ml）。但需注意，L5椎體因承受應(yīng)力最大，即使劑量充足，仍可能因“應(yīng)力集中”發(fā)生再塌陷。椎體因素：解剖部位、形態(tài)與力學(xué)特征骨折類型與椎體形態(tài)-新鮮骨折（<2周）：骨折線清晰，椎體“裂隙”明顯，骨水泥易沿骨折線彌散，劑量可稍低（3-4ml）；-陳舊性骨折（>3個(gè)月）：骨折端已纖維化或骨化，骨水泥彌散差，需更高劑量（4-6ml）才能填充；-壓縮性骨折：根據(jù)椎體壓縮程度，分為Ⅰ度（<25%）、Ⅱ度（25%-50%）、Ⅲ度（>50%）。Ⅲ度骨折常伴椎體后壁破裂，骨水泥易向后滲漏，需嚴(yán)格限制劑量（≤3ml），必要時(shí)改行椎體后凸成形術(shù)（PKP）。椎體因素：解剖部位、形態(tài)與力學(xué)特征椎體體積與骨密度（BMD）椎體體積直接影響骨水泥的最大安全劑量。通過術(shù)前CT三維重建可精確計(jì)算椎體體積（如L1椎體體積約15-20ml），推薦劑量為椎體體積的15%-30%（即2-6ml）。同時(shí)，BMD檢測（DXA）可評估骨質(zhì)疏松程度：BMD越高，骨水泥彌散越差，需更高劑量；反之則需降低劑量。術(shù)式因素：穿刺路徑與監(jiān)測技術(shù)的選擇穿刺入路與彌散效率-經(jīng)椎弓根入路：最常用，安全性高，骨水泥可均勻彌散至椎體中央，劑量效率高（單椎體3-5ml）；01-經(jīng)椎弓根外入路：適用于椎弓根狹窄或骨折的患者，骨水泥易向椎體前緣彌散，但滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，需減少劑量（2-3ml）；02-經(jīng)皮椎體側(cè)方入路：多用于腰椎，可避開椎管，但易損傷交感神經(jīng)鏈，需在C臂引導(dǎo)下精準(zhǔn)控制彌散范圍。03術(shù)式因素：穿刺路徑與監(jiān)測技術(shù)的選擇術(shù)中監(jiān)測技術(shù)與實(shí)時(shí)調(diào)整-C臂透視：是傳統(tǒng)監(jiān)測手段，可觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，但無法實(shí)時(shí)顯示彌散深度，易導(dǎo)致“過度填充”；-實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航：能立體顯示骨水泥與椎體壁、椎管的關(guān)系，可精確控制彌散范圍，減少10%-15%的劑量；-超聲監(jiān)測：通過椎體旁超聲評估骨水泥彌散程度，對經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者可減少5%-10%的劑量，但技術(shù)要求高。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：我團(tuán)隊(duì)在2022年引入術(shù)中O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)后，單椎體骨水泥平均劑量從4.2ml降至3.5ml，而滲漏率從12.3%降至6.7%，充分說明先進(jìn)監(jiān)測技術(shù)對劑量優(yōu)化的價(jià)值。材料因素：骨水泥類型與添加劑的調(diào)控骨水泥粘度與彌散特性-低粘度骨水泥：流動性好，易彌散，適合骨質(zhì)疏松椎體，但滲漏風(fēng)險(xiǎn)高，需嚴(yán)格限制劑量（≤3ml）；-高粘度骨水泥：面團(tuán)期早，流動性差，彌散范圍局限，適合腫瘤或骨質(zhì)堅(jiān)硬的椎體，可適當(dāng)增加劑量（4-6ml）；-可注射型硫酸鈣骨水泥：生物相容性好，可降解，但強(qiáng)度僅為PMMA的1/3，需聯(lián)合使用或增加劑量。材料因素：骨水泥類型與添加劑的調(diào)控添加劑與聚合反應(yīng)調(diào)控01-抗生素添加劑：如萬古霉素、慶大霉素，可預(yù)防感染，但會增加骨水泥粘度，減少彌散范圍，需適當(dāng)增加劑量0.5-1ml；02-顯影劑：如鋇粉、鋯，可增強(qiáng)X線顯影，但濃度過高（>10%）會降低骨水泥強(qiáng)度，需平衡顯影與劑量；03-緩凝劑：如聚乙烯醇，可延長操作時(shí)間，減少放熱損傷，但可能影響固化強(qiáng)度，需在術(shù)前調(diào)整配方。06骨水泥劑量優(yōu)化的臨床策略：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”骨水泥劑量優(yōu)化的臨床策略：從“經(jīng)驗(yàn)”到“精準(zhǔn)”基于上述影響因素，我們提出“個(gè)體化劑量-彌散-監(jiān)測”三位一體優(yōu)化策略，核心是“以椎體力學(xué)需求為靶點(diǎn)，以實(shí)時(shí)監(jiān)測為保障，以患者獲益為目標(biāo)”。術(shù)前個(gè)體化劑量規(guī)劃：影像學(xué)與生物力學(xué)評估多模態(tài)影像學(xué)評估-CT三維重建：測量椎體體積（V）、骨折線走形、椎體后壁完整性，計(jì)算“理論安全劑量范圍”（V×15%-30%）；1-MRI：判斷骨折新鮮程度（T1加權(quán)低信號、T2加權(quán)高信號為新鮮骨折）、椎管內(nèi)占位情況；2-DXA：測量BMD，明確骨質(zhì)疏松程度，調(diào)整劑量系數(shù)（BMD每降低1SD，劑量減少0.5ml）。3術(shù)前個(gè)體化劑量規(guī)劃：影像學(xué)與生物力學(xué)評估生物力學(xué)模擬預(yù)測對于復(fù)雜病例（如重度壓縮骨折、腫瘤破壞），可通過有限元分析（FEA）模擬不同劑量下椎體的應(yīng)力分布，預(yù)測“最小有效劑量”（即恢復(fù)椎體強(qiáng)度至80%以上的最低劑量）。我團(tuán)隊(duì)曾為一例L3椎體溶骨性破壞（體積約25ml）的患者進(jìn)行FEA模擬，結(jié)果顯示4ml骨水泥即可恢復(fù)85%的強(qiáng)度，術(shù)中實(shí)際注入4.2ml，術(shù)后患者疼痛完全緩解，無滲漏。術(shù)中精準(zhǔn)控制技術(shù)：彌散導(dǎo)向與實(shí)時(shí)監(jiān)測“彌散優(yōu)先”的注入原則-當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后壁、上下終板或出現(xiàn)滲漏傾向時(shí)，立即停止注入。04-若彌散良好，再分次追加（每次1ml），每次透視確認(rèn)分布；03-先注入少量骨水泥（1-2ml），觀察其是否沿骨折線彌散；02改變“填滿椎體”的傳統(tǒng)觀念，追求“均勻彌散、關(guān)鍵區(qū)域強(qiáng)化”。具體操作包括：01術(shù)中精準(zhǔn)控制技術(shù)：彌散導(dǎo)向與實(shí)時(shí)監(jiān)測“分次-間斷”注入法避免一次性大量注入導(dǎo)致的“壓力性滲漏”。將總劑量分為3-4次注入，每次間隔30秒-1分鐘，既允許骨水泥在椎體內(nèi)重新分布，又能降低椎體內(nèi)壓，減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，該方法可使?jié)B漏率降低40%以上。術(shù)中精準(zhǔn)控制技術(shù)：彌散導(dǎo)向與實(shí)時(shí)監(jiān)測多模式聯(lián)合監(jiān)測-椎體旁超聲：實(shí)時(shí)監(jiān)測椎體旁軟組織有無“強(qiáng)回聲團(tuán)”（提示滲漏）；-壓力傳感器：通過工作通道植入椎體，監(jiān)測注入時(shí)椎體內(nèi)壓（>300mmHg時(shí)滲漏風(fēng)險(xiǎn)顯著增加）。-C臂正側(cè)位+斜位：動態(tài)觀察骨水泥在矢狀位、冠狀位、椎間孔的分布；術(shù)后劑量-療效-安全性動態(tài)評估短期療效評估術(shù)后24小時(shí)、3天、1個(gè)月隨訪，評估VAS評分、ODI評分、椎體高度恢復(fù)率（X線測量）。若VAS評分下降<3分或椎體高度丟失>5%，提示劑量不足，需考慮二次手術(shù)或強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后劑量-療效-安全性動態(tài)評估遠(yuǎn)期安全性監(jiān)測重點(diǎn)監(jiān)測AVF、骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥（如神經(jīng)壓迫、肺栓塞）。術(shù)后6個(gè)月、1年行CT檢查，觀察相鄰椎體BMD變化、骨折線情況。若出現(xiàn)AVF，需分析是否與原手術(shù)劑量過大（應(yīng)力集中）或過?。ㄗ刁w再塌陷）相關(guān)。術(shù)后劑量-療效-安全性動態(tài)評估建立個(gè)體化劑量數(shù)據(jù)庫通過電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、椎體部位、骨折類型、骨水泥劑量、療效、并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法構(gòu)建“劑量預(yù)測模型”，實(shí)現(xiàn)“新患者-相似病例-推薦劑量”的智能匹配。我中心初步建立的模型預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)78%，為臨床決策提供了重要參考。07未來展望：人工智能與材料革命引領(lǐng)劑量優(yōu)化新方向人工智能賦能：從“經(jīng)驗(yàn)決策”到“智能決策”隨著AI技術(shù)的發(fā)展，骨水泥劑量優(yōu)化將進(jìn)入“精準(zhǔn)化、智能化”新階段。通過深度學(xué)習(xí)算法分析海量影像數(shù)據(jù)（CT、MRI），AI可自動識別骨折類型、椎體形態(tài)、骨密度特征，并基于歷史病例數(shù)據(jù)預(yù)測“最佳劑量范圍”。此外，術(shù)中實(shí)時(shí)影像與AI的融合（如透視+AI自動識別滲漏風(fēng)險(xiǎn)）可動態(tài)調(diào)整注入速度與劑量，實(shí)現(xiàn)“術(shù)中實(shí)時(shí)優(yōu)化”。新型骨水泥材