急診科創(chuàng)傷性休克急救處理演講人：日期:目錄/CONTENTS2緊急生命支持措施3液體復(fù)蘇策略4藥物治療方案5高級(jí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)6后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診1初步評(píng)估與診斷初步評(píng)估與診斷PART01病史快速采集要點(diǎn)致傷機(jī)制與時(shí)間窗過(guò)敏史與輸血史基礎(chǔ)疾病與用藥史重點(diǎn)詢問(wèn)受傷方式（如高處墜落、車禍碰撞）、受力部位及現(xiàn)場(chǎng)處理措施，排除潛在的多發(fā)傷或隱匿性損傷。需結(jié)合目擊者陳述補(bǔ)充關(guān)鍵信息。迅速了解患者既往心血管疾病、凝血功能障礙或長(zhǎng)期抗凝/抗血小板藥物使用情況，評(píng)估休克加重的風(fēng)險(xiǎn)因素。明確藥物過(guò)敏史（如麻醉劑、抗生素）及既往輸血反應(yīng)史，為后續(xù)液體復(fù)蘇和藥物治療提供安全依據(jù)。體征與休克分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)心率（進(jìn)行性增快）、血壓（脈壓差縮?。?、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>2秒）及尿量（<0.5ml/kg/h），結(jié)合四肢末梢溫度判斷微循環(huán)灌注狀態(tài)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用參照ATLS標(biāo)準(zhǔn)將休克分為代償期（血壓正常但組織缺氧）、失代償期（血壓下降）和終末期（多器官衰竭），指導(dǎo)分階段干預(yù)。意識(shí)狀態(tài)與呼吸模式早期煩躁不安或晚期淡漠提示腦灌注不足，呼吸頻率增快伴酸中毒需警惕失代償性休克。病因初步識(shí)別方法出血性休克篩查通過(guò)創(chuàng)傷部位評(píng)估（如骨盆骨折、腹腔膨隆）、血紅蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及FAST超聲快速定位內(nèi)出血來(lái)源。心源性休克鑒別脊髓損傷后出現(xiàn)低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩、皮膚溫暖干燥，需與低血容量性休克區(qū)分。結(jié)合頸靜脈怒張、心音低鈍及心電圖異常（如ST段抬高）排除心臟壓塞或心肌挫傷。神經(jīng)源性休克特征緊急生命支持措施PART02氣道開(kāi)放與呼吸維護(hù)快速評(píng)估氣道通暢性立即檢查患者口腔及咽喉部是否有異物、血液或嘔吐物阻塞，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或推舉下頜法開(kāi)放氣道，確保氧氣供應(yīng)。01輔助通氣支持對(duì)自主呼吸微弱或停止的患者，立即使用球囊面罩通氣或氣管插管，維持氧飽和度＞90%，避免低氧血癥加重休克。02頸椎保護(hù)措施對(duì)于疑似頸椎損傷的患者，在開(kāi)放氣道時(shí)需嚴(yán)格采用軸線翻身技術(shù)，避免頸部過(guò)度伸展或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致二次損傷。03快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇大孔徑外周靜脈導(dǎo)管（如肘正中靜脈），若穿刺困難可考慮骨髓內(nèi)輸液或中心靜脈置管，確保液體和藥物快速輸注。循環(huán)復(fù)蘇基礎(chǔ)步驟容量復(fù)蘇策略首選平衡鹽溶液或生理鹽水，初始以30ml/kg劑量快速輸注，動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓、心率及尿量等反應(yīng)，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病。血管活性藥物應(yīng)用對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的休克患者，需聯(lián)合去甲腎上腺素或多巴胺維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，改善組織灌注。直接壓迫止血法對(duì)腹腔或胸腔大出血患者，在穩(wěn)定生命體征后優(yōu)先進(jìn)行填塞止血或暫時(shí)性血管阻斷，為后續(xù)確定性手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間。損傷控制性手術(shù)準(zhǔn)備止血藥物輔助靜脈輸注氨甲環(huán)酸以減少纖溶亢進(jìn)，嚴(yán)重出血者可考慮重組凝血因子VIIa，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)體表活動(dòng)性出血部位使用無(wú)菌敷料持續(xù)加壓，必要時(shí)配合止血帶（標(biāo)注使用時(shí)間），避免缺血性并發(fā)癥。出血初步控制技術(shù)液體復(fù)蘇策略PART03晶體液選擇與應(yīng)用生理鹽水與平衡鹽溶液對(duì)比生理鹽水因氯離子含量較高可能導(dǎo)致高氯性酸中毒，而平衡鹽溶液（如乳酸林格液）更接近血漿電解質(zhì)組成，適合大規(guī)模復(fù)蘇時(shí)維持酸堿平衡。輸注速度與劑量控制初始復(fù)蘇階段建議快速輸注晶體液（如30mL/kg），但需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)調(diào)整，避免過(guò)量導(dǎo)致組織水腫或心肺功能負(fù)擔(dān)。晶體液局限性晶體液擴(kuò)容效果短暫，約75%會(huì)迅速擴(kuò)散至血管外間隙，需結(jié)合其他液體類型或血管活性藥物維持有效循環(huán)血量。膠體液補(bǔ)充原則監(jiān)測(cè)指標(biāo)羥乙基淀粉與白蛋白的應(yīng)用膠體液輸注量通常不超過(guò)20-30mL/kg/d，禁用于嚴(yán)重凝血功能障礙或顱內(nèi)出血患者。羥乙基淀粉可有效提高血漿膠體滲透壓，但需警惕腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)；人血白蛋白適用于低蛋白血癥患者，但成本較高且可能影響凝血功能。使用膠體液時(shí)需密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、尿量及凝血功能，防止容量過(guò)負(fù)荷或出血傾向。123劑量與禁忌癥血液制品輸注標(biāo)準(zhǔn)血小板輸注閾值血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L或創(chuàng)傷性腦損傷患者<100×10?/L時(shí)需輸注，每單位血小板可升高計(jì)數(shù)5-10×10?/L。紅細(xì)胞懸液輸注指征血紅蛋白低于70g/L或活動(dòng)性出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需緊急輸注，目標(biāo)值為維持Hb≥80g/L。新鮮冰凍血漿（FFP）應(yīng)用用于糾正凝血功能障礙（如INR>1.5）或大量輸血（輸注紅細(xì)胞≥10U），推薦劑量為10-15mL/kg。藥物治療方案PART04血管活性藥物使用多巴胺作為一線血管活性藥物，通過(guò)激動(dòng)α和β受體提升血壓，適用于低血壓伴心輸出量不足的患者，需根據(jù)血壓調(diào)整輸注速率（5-20μg/kg/min）。腎上腺素適用于過(guò)敏性休克或心臟驟停合并休克，兼具α和β受體激動(dòng)作用，可靜脈推注或持續(xù)輸注（0.05-0.1μg/kg/min）。去甲腎上腺素強(qiáng)效α受體激動(dòng)劑，用于嚴(yán)重血管擴(kuò)張性休克，可快速收縮外周血管，維持重要器官灌注，初始劑量建議0.05-0.1μg/kg/min。抗休克藥物推薦晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）快速擴(kuò)容首選，需在30分鐘內(nèi)輸注20-30mL/kg，糾正低血容量狀態(tài)，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓避免液體過(guò)負(fù)荷。膠體液（如羥乙基淀粉）用于嚴(yán)重失血性休克，可提高血漿膠體滲透壓，但需警惕腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，每日用量不超過(guò)50mL/kg。血制品輸注當(dāng)血紅蛋白<70g/L或活動(dòng)性出血時(shí)，需輸注濃縮紅細(xì)胞；合并凝血功能障礙者補(bǔ)充新鮮冰凍血漿或血小板。廣譜抗生素（如頭孢曲松+甲硝唑）針對(duì)開(kāi)放性創(chuàng)傷或腹腔污染，覆蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌，需在傷后1小時(shí)內(nèi)給藥以降低膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。萬(wàn)古霉素疑似耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染時(shí)聯(lián)合使用，需監(jiān)測(cè)血藥濃度避免腎毒性。局部抗菌處理清創(chuàng)后應(yīng)用磺胺嘧啶銀乳膏或莫匹羅星軟膏，減少創(chuàng)面細(xì)菌定植。抗生素預(yù)防感染高級(jí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)PART05生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓測(cè)定等手段實(shí)時(shí)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，關(guān)注血壓、心率、心律及外周灌注等指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物用量。呼吸功能監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及氣道壓力，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷氧合與通氣是否充分，必要時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或插管策略。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)觀察患者意識(shí)水平，結(jié)合瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)度，早期識(shí)別腦灌注不足或顱內(nèi)壓升高跡象。凝血功能動(dòng)態(tài)分析通過(guò)系列動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)乳酸水平變化，若乳酸清除率低于目標(biāo)閾值，提示組織灌注不足需進(jìn)一步優(yōu)化液體復(fù)蘇方案。乳酸清除率計(jì)算電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)密切追蹤血鉀、血鈉及肌酐值，預(yù)防高鉀血癥或急性腎損傷，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（CRRT）。定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原水平，評(píng)估彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)輸血或抗凝治療。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，盡早拔除不必要的深靜脈導(dǎo)管，針對(duì)性使用廣譜抗生素覆蓋常見(jiàn)病原菌，降低膿毒癥發(fā)生率。并發(fā)癥預(yù)防措施感染防控策略對(duì)高危患者常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑，減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)胃液pH值調(diào)整用藥方案。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防聯(lián)合機(jī)械加壓裝置與低分子肝素抗凝治療，尤其對(duì)長(zhǎng)期臥床或骨盆骨折患者需加強(qiáng)下肢血管超聲篩查。深靜脈血栓（DVT）干預(yù)后續(xù)處理與轉(zhuǎn)診PART06患者血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo)需持續(xù)維持在正常范圍內(nèi)，無(wú)再次休克跡象，尿量恢復(fù)至每小時(shí)0.5ml/kg以上。穩(wěn)定后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定通過(guò)乳酸水平、血?dú)夥治龅葯z測(cè)確認(rèn)組織缺氧狀態(tài)已糾正，末梢循環(huán)良好，皮膚溫暖干燥，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常。組織灌注改善評(píng)估心、肺、肝、腎等重要器官功能，確保無(wú)多器官功能障礙綜合征（MODS）表現(xiàn)，凝血功能及電解質(zhì)平衡正常。器官功能恢復(fù)轉(zhuǎn)入ICU關(guān)鍵指標(biāo)若患者仍需機(jī)械通氣、大劑量血管活性藥物維持血壓或連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)。持續(xù)生命支持需求存在嚴(yán)重感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等潛在致命并發(fā)癥，需ICU?？聘深A(yù)。高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥如顱內(nèi)壓升高、腹腔間隔室綜合征（ACS）等需頻繁監(jiān)測(cè)的病理狀態(tài)，ICU可提