2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥頸動脈海綿竇瘺護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的護(hù)士，我常說：“急危重癥護(hù)理的精髓，是在分秒必爭中守住生命的防線?！倍i動脈海綿竇瘺（CarotidCavernousFistula,CCF），正是這樣一種需要“分秒必爭”的急危重癥。CCF是頸動脈或其分支與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通，通俗來說，就像腦血管里突然出現(xiàn)了一條“短路”——動脈血直接涌入靜脈竇，導(dǎo)致靜脈壓力劇增。它可能由外傷（如車禍、墜落傷）、自發(fā)性血管病變（如動脈瘤破裂）或醫(yī)源性損傷（如經(jīng)蝶竇手術(shù)）引起，其中外傷占比超70%。我曾見過最年輕的患者是17歲的高中生，因籃球撞擊頭部后出現(xiàn)癥狀；也有58歲的建筑工人，被墜落的磚塊砸中顳部后發(fā)病。前言CCF的危害遠(yuǎn)不止“頭痛”這么簡單：洶涌的動脈血會倒灌至眼靜脈，導(dǎo)致搏動性突眼、球結(jié)膜充血水腫，甚至視力驟降；高壓血流沖擊顱神經(jīng)，可能引發(fā)復(fù)視、眼球運動障礙；更危險的是，異常的血流可能誘發(fā)顱內(nèi)出血、腦梗死或癲癇。記得有位患者入院時還能與人交談，2小時后因瘺口破裂出現(xiàn)劇烈頭痛、意識模糊，最終雖搶救成功，但視力永久損傷——這讓我深刻意識到：CCF的護(hù)理，既要“快”（早期識別、快速干預(yù)），更要“細(xì)”（全程監(jiān)測、精準(zhǔn)照護(hù)）。02病例介紹病例介紹2024年11月，我參與護(hù)理了一位典型的外傷性CCF患者——42歲的張先生。他是貨車司機，1周前駕駛時與前車追尾，前額撞擊方向盤，當(dāng)時僅感頭痛，未就醫(yī)。3天后，妻子發(fā)現(xiàn)他“右眼腫得像核桃，還能摸到‘突突’的跳動”，且他自述“耳朵里總像有火車跑，晚上根本睡不著”，這才急診入院。入院時查體：體溫36.8℃，心率88次/分，血壓135/85mmHg；右眼突出（突眼度20mm，左眼13mm），球結(jié)膜高度充血水腫，角膜透明，視力右眼0.3（入院前1.0），左眼1.0；右側(cè)額部可見陳舊性皮下瘀斑，未及顱骨凹陷；聽診右眼眶及顳部可聞及連續(xù)性血管雜音，與心率一致；神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征（雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，肢體肌力5級）。病例介紹輔助檢查：頭顱CT示右側(cè)海綿竇區(qū)高密度影，眼上靜脈增粗；全腦血管造影（DSA）確診為右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段瘺（B型，瘺口直徑約2mm），動脈期可見海綿竇早顯，眼上靜脈逆向充盈。治療方案：經(jīng)股動脈入路行血管內(nèi)栓塞術(shù)（使用可脫性球囊封閉瘺口）。術(shù)后DSA顯示瘺口完全閉塞，眼上靜脈血流恢復(fù)正常。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張先生這樣的CCF患者，護(hù)理評估必須“全面+動態(tài)”。我始終記得帶教老師的話：“CCF的病情變化藏在細(xì)節(jié)里——可能是一次視力的細(xì)微下降，或是一次血壓的異常波動。”健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們了解到：張先生既往體健，無高血壓、糖尿病史，無煙酒嗜好；外傷后未及時就診，是因“想著休息幾天就好”，這也解釋了癥狀為何在3天后加重——瘺口可能由外傷時的隱匿損傷逐漸擴(kuò)大所致。身體狀況評估眼部癥狀：重點觀察突眼程度（用突眼計測量）、球結(jié)膜充血水腫（分度：Ⅰ度輕度充血，Ⅱ度充血伴水腫，Ⅲ度水腫突出瞼裂）、視力（用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）、眼球運動（檢查6個方向活動度）。張先生入院時右眼突眼度20mm（正常12-14mm），球結(jié)膜Ⅱ度充血水腫，眼球外展受限（提示外展神經(jīng)受壓），這些都是靜脈高壓的典型表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：監(jiān)測意識（GCS評分）、瞳孔（大小、對光反射）、肢體活動。張先生GCS評分15分（正常），但需警惕瘺口擴(kuò)大或栓塞后血栓脫落導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損。全身癥狀：頭痛程度（NRS評分6分）、顱內(nèi)雜音（患者主訴“像打鼓，安靜時更明顯”）、生命體征（血壓需控制在130/80mmHg左右，避免瘺口壓力過高）。輔助檢查評估DSA是確診“金標(biāo)準(zhǔn)”，需關(guān)注瘺口位置、大小、血流方向（是否向皮層靜脈引流，后者更易出血）；CT/MRI可顯示眼上靜脈增粗、海綿竇擴(kuò)大；視力檢查（包括視野、眼底）可評估視神經(jīng)損傷程度（張先生眼底檢查示視盤輕度水腫，視網(wǎng)膜靜脈迂曲）。心理社會評估張先生入院時焦慮明顯：“我還能開車嗎？眼睛會不會瞎？”反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險。妻子因擔(dān)憂丈夫病情，夜間在病房外偷偷抹淚——這提示我們需重點關(guān)注患者及家屬的心理狀態(tài)，避免因情緒波動導(dǎo)致血壓升高，加重病情。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埾壬贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1急性疼痛（頭痛、眼部脹痛）：與顱內(nèi)壓增高、眶內(nèi)靜脈充血有關(guān)（NRS評分6分）。2有視力受損的危險：與眶內(nèi)壓持續(xù)增高、視網(wǎng)膜及視神經(jīng)缺血有關(guān)（右眼視力0.3，眼底視盤水腫）。3焦慮：與疾病進(jìn)展快、癥狀明顯（突眼、顱內(nèi)雜音）及對手術(shù)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)（SAS評分52分，中度焦慮）。4潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦梗死/栓塞材料移位：與瘺口破裂、血流動力學(xué)改變及介入治療操作相關(guān)。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對張先生，我們的核心目標(biāo)是：48小時內(nèi)頭痛評分≤3分；住院期間視力無進(jìn)一步下降；手術(shù)前后焦慮緩解（SAS評分≤40分）；無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。急性疼痛的護(hù)理體位干預(yù)：抬高床頭15-30，利用重力促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)及眶內(nèi)壓。張先生起初因“躺著頭暈”拒絕，我們解釋“就像腿腫了要抬高腿，頭部抬高也能減輕眼睛和腦袋的脹痛”，他逐漸配合。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid），必要時加用勞拉西泮（1mgpoqn）改善睡眠（疼痛與失眠互為因果）。用藥后2小時評估，頭痛評分降至4分，夜間睡眠5小時。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他喜歡經(jīng)典老歌）、按摩顳部（避開受傷部位），分散注意力。視力保護(hù)的護(hù)理眼部護(hù)理：用生理鹽水清潔結(jié)膜囊（每日2次），避免揉眼（張先生總?cè)滩蛔∮檬峙鲅劬?，我們給他戴了棉質(zhì)手套，并解釋“手上有細(xì)菌，揉眼會加重水腫”）；睡前涂紅霉素眼膏，防止暴露性角膜炎（他右眼閉合不全，角膜有干燥風(fēng)險）。視力監(jiān)測：每日上午9點固定由同一名護(hù)士用標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查（環(huán)境光線一致），記錄變化。張先生住院第3天視力仍為0.3，未進(jìn)一步下降。避免用眼疲勞：病房光線調(diào)至柔和（避免強光刺激），限制看手機時間（每次不超過10分鐘），告知“眼睛就像過度工作的機器，需要休息”。焦慮的護(hù)理認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋CCF的病因（“就像水管破了個洞，動脈血漏到靜脈里”）、治療原理（“手術(shù)是用球囊把洞堵住”），展示類似成功病例（征得患者同意后）。張先生起初問“球囊會不會掉？”，我們解釋“球囊是可脫性的，釋放后會固定在瘺口，就像用塞子堵住漏水管”。情感支持：鼓勵妻子參與護(hù)理（如幫忙記錄頭痛時間、視力變化），讓他感受到家庭支持。有天查房，他說：“我老婆昨晚給我按摩肩膀，我覺得沒那么慌了?！狈潘捎?xùn)練：教他腹式呼吸（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每天3次，每次5分鐘。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，他的心率從入院時的95次/分降至80次/分左右。并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理（重點?。╋B內(nèi)出血：監(jiān)測血壓（目標(biāo)≤140/90mmHg），避免用力排便（予乳果糖口服，保持大便通暢）、劇烈咳嗽（指導(dǎo)深呼吸咳痰）；觀察意識、瞳孔變化（如突然意識模糊、瞳孔不等大，立即通知醫(yī)生）。腦梗死：栓塞術(shù)后需抗凝（低分子肝素0.4mlq12h），但要警惕血栓脫落。重點觀察肢體活動（每日評估肌力）、語言功能（是否言語不清）。張先生術(shù)后第2天訴“左手輕微麻木”，立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT未見出血，考慮栓子微栓塞，予擴(kuò)容治療后緩解。栓塞材料移位：術(shù)后24小時內(nèi)絕對臥床，穿刺側(cè)下肢制動（避免屈髖＞30）；聽診眼眶雜音（張先生術(shù)后雜音完全消失，提示瘺口封閉成功）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CCF的并發(fā)癥可能發(fā)生在術(shù)前（瘺口破裂）、術(shù)中（球囊誤栓正常血管）或術(shù)后（感染、血栓），護(hù)士必須“眼觀六路，耳聽八方”。術(shù)前：瘺口破裂出血表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛（NRS評分≥8分）、惡心嘔吐、意識障礙（GCS評分下降），甚至腦疝（瞳孔散大、呼吸不規(guī)則）。我們的應(yīng)對是：立即通知醫(yī)生，開放靜脈通路（準(zhǔn)備甘露醇降顱壓），保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速完善術(shù)前準(zhǔn)備（備血、剃頭）。術(shù)后：穿刺點出血/血腫股動脈穿刺后常見，表現(xiàn)為穿刺點滲血、術(shù)側(cè)下肢腫脹（皮膚溫度低、足背動脈減弱）。預(yù)防措施：壓迫止血30分鐘后加壓包扎，砂袋壓迫6小時；術(shù)后2小時內(nèi)每15分鐘觀察1次穿刺點，之后每小時1次。張先生術(shù)后穿刺點無滲血，但訴“右大腿發(fā)緊”，檢查發(fā)現(xiàn)繃帶過緊，調(diào)整后緩解。術(shù)后：顱內(nèi)感染表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、頸項強直、頭痛加重。需監(jiān)測體溫（每日4次），嚴(yán)格無菌操作（換藥時戴無菌手套），遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松2gqd）。張先生術(shù)后體溫最高37.8℃（吸收熱），未達(dá)感染標(biāo)準(zhǔn)。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張單子”，而是“根據(jù)患者需求，分階段、個性化”指導(dǎo)。張先生出院前，我們做了這幾件事：術(shù)前教育（入院24小時內(nèi)）疾病知識：用圖示講解CCF的“短路”原理，說明“及時手術(shù)能避免視力喪失、顱內(nèi)出血”。配合事項：訓(xùn)練床上排便（避免術(shù)后因體位限制憋尿）、練習(xí)深呼吸（減少術(shù)中咳嗽）。張先生起初不好意思，說“我大老爺們還不會上廁所？”，我們解釋“術(shù)后躺著不能動，現(xiàn)在練習(xí)是為了少受罪”，他認(rèn)真照做。術(shù)后教育（出院前3天）活動指導(dǎo)：1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、搬重物），3個月內(nèi)禁止低頭彎腰（如系鞋帶，可請家人幫忙），防止顱內(nèi)壓突然升高。01用藥指導(dǎo)：華法林需終身服用（監(jiān)測INR，目標(biāo)2-3），強調(diào)“不能漏服，也不能多服，出血（如牙齦出血、黑便）要立即就診”。張先生記不住，我們做了“用藥提醒卡”，貼在藥盒上。02復(fù)診計劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查DSA（評估瘺口是否復(fù)發(fā)），每月查視力（建議在同一家醫(yī)院，保證結(jié)果可比性）。03出院后教育（隨訪3個月）通過電話隨訪，重點提醒：觀察“預(yù)警癥狀”：突眼加重、視力下降、再次出現(xiàn)顱內(nèi)雜音（可能是瘺口復(fù)發(fā)）；控制基礎(chǔ)疾?。ㄈ缬懈哐獕盒枰?guī)律服藥，張先生血壓正常，但仍需監(jiān)測）；心理支持：鼓勵回歸正常生活（他最關(guān)心“何時能開車”，我們告知“3個月后復(fù)查無異常，可逐步恢復(fù)”）。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生出院時的場景：他摘了墨鏡（入院時因突眼怕見人），笑著說“右眼消腫了，雜音也沒了，能看清紅綠燈了”。妻子在旁補充：“他現(xiàn)在每天按時吃藥，還把用藥卡貼在冰箱上?！边@讓我深刻體會到：CCF的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——我們既要精