一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥房間隔缺損護理課件01前言前言站在監(jiān)護室的玻璃窗前，看著病床上那個因呼吸困難而蜷縮著的小身影，監(jiān)護儀上跳動的血氧飽和度數(shù)字像根細針，一下下扎著我的心。這是我從業(yè)第十年遇到的第37例急危重癥房間隔缺損（ASD）患兒——數(shù)據(jù)記得這么清楚，是因為每一個這樣的病例，都在提醒我：房間隔缺損雖屬常見先天性心臟病，但若發(fā)展至急危重癥階段，其病理生理的復雜性、病情變化的兇險性，對護理團隊的專業(yè)度與應急能力都是極大考驗。房間隔缺損是左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損導致血流異常的先天性心臟病，占先心病的10%-15%。多數(shù)患兒早期癥狀隱匿，但若缺損直徑＞8mm或合并其他畸形，隨著肺血流量持續(xù)增加，會逐漸出現(xiàn)右心負荷加重、肺動脈高壓，甚至發(fā)展為艾森曼格綜合征。而急危重癥病例往往是病程進展到失代償期，或因感染、劇烈哭鬧等誘因引發(fā)急性心力衰竭、嚴重缺氧，此時患兒可能在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、心源性休克，稍有延誤便可能危及生命。前言作為臨床護理工作者，我們常說“三分治療，七分護理”。在急危重癥房間隔缺損的救治中，護理不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“后手”，更是病情觀察的“前哨”——從入院時的快速評估，到治療過程中對藥物反應的細微監(jiān)測；從糾正缺氧的精準氧療，到預防并發(fā)癥的主動干預；從安撫患兒恐懼的心理支持，到指導家長的全程教育，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著患兒的預后。今天，我將結合近期收治的一例急危重癥房間隔缺損患兒的全程護理經(jīng)驗，與大家分享這類患者的護理要點與思考。02病例介紹病例介紹小語，5歲3個月，因“反復咳嗽、氣促1周，加重伴口唇發(fā)紺4小時”于2024年11月15日急診入院。家屬主訴：患兒1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，未發(fā)熱，當?shù)卦\所按“上感”治療（具體用藥不詳），但近3日氣促逐漸加重，活動后明顯，昨日夜間睡眠中突然憋醒，今晨出現(xiàn)口唇發(fā)紺、煩躁不安，遂急診送我院。入院時查體：T37.8℃，P162次/分（律齊），R50次/分（三凹征陽性），BP88/52mmHg，SPO?82%（未吸氧）?；純荷袂?，煩躁，面色蒼白，口唇及甲床發(fā)紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音；心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，胸骨左緣2-3肋間可聞及Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射樣雜音，P?亢進伴固定分裂；肝肋下3cm，質(zhì)軟，脾未及；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC14.2×10?/L，N78%；血氣分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L；心臟超聲提示：繼發(fā)孔型房間隔缺損（中央型），缺損直徑約12mm，房水平左向右分流（Qp/Qs=2.5:1），右心房、右心室增大，肺動脈收縮壓45mmHg；胸部X線：雙肺紋理增多、模糊，心影增大（右房、右室為主），肺動脈段突出。入院診斷：1.先天性心臟?。ɡ^發(fā)孔型房間隔缺損）；2.急性心力衰竭（心功能Ⅳ級）；3.社區(qū)獲得性肺炎（重癥）；4.呼吸衰竭（Ⅰ型）。03護理評估護理評估面對小語這樣的急危重癥患兒，護理評估必須快速而全面。我們從“健康史-身體狀況-心理社會”三個維度展開，既要抓住危及生命的“急”，也要理清病程發(fā)展的“源”。健康史評估通過與家長溝通，我們了解到：患兒為G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史；母親孕期無感染、服藥史；患兒1歲時因“反復肺炎”于外院就診，心臟聽診發(fā)現(xiàn)雜音，行心臟超聲提示“房間隔缺損（6mm）”，建議定期隨訪；近2年未規(guī)律復查，家長認為“孩子能跑能跳，應該不嚴重”；本次發(fā)病前3天有幼兒園集體感冒史，家長未及時帶患兒就醫(yī)，僅自行喂服“止咳糖漿”。這提示我們：患兒存在“先心病未規(guī)范隨訪”的高危因素，感染是本次病情急性加重的誘因，而家長對疾病嚴重性認知不足可能影響后續(xù)治療依從性。身體狀況評估04030102按照“ABC”優(yōu)先原則（氣道-呼吸-循環(huán)），我們重點評估了呼吸與循環(huán)系統(tǒng)：呼吸功能：呼吸頻率增快（50次/分）、三凹征陽性、低氧血癥（SPO?82%）、雙肺濕啰音，提示存在肺淤血與肺部感染；循環(huán)功能：心率增快（162次/分）、心音彌散、肝大（右心衰竭體征）、肺動脈高壓（P?亢進），提示右心負荷過重；全身狀態(tài)：體溫37.8℃（感染證據(jù)）、煩躁（缺氧與心衰導致的不適）、面色蒼白（組織灌注不足）。心理社會評估患兒因缺氧、呼吸困難產(chǎn)生恐懼，表現(xiàn)為抗拒吸氧、哭鬧不止；家長因患兒病情突然加重而極度焦慮（母親反復詢問“會不會有生命危險”“什么時候能手術”），經(jīng)濟壓力方面（外地務工家庭，擔心治療費用）也需要關注。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：氣體交換受損：與肺血流增加導致的肺淤血、肺部感染有關；心輸出量減少：與右心負荷過重、心肌收縮力下降有關；體溫過高：與肺部感染有關；焦慮（家長）：與患兒病情危重、缺乏疾病認知有關；知識缺乏（家長）：缺乏先心病規(guī)范隨訪、感染預防及心衰早期識別的知識。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“穩(wěn)定生命體征-控制感染-改善心功能-心理支持-健康指導”的分層目標，并細化為具體護理措施。（一）氣體交換受損——目標：48小時內(nèi)SPO?維持92%以上，呼吸頻率≤40次/分氧療管理：立即予鼻導管吸氧（2L/min），30分鐘后復查SPO?88%，調(diào)整為面罩吸氧（4L/min），SPO?逐漸升至93%；密切觀察氧療效果，避免高濃度氧導致的視網(wǎng)膜病變（兒童氧濃度≤40%）。呼吸支持：協(xié)助患兒取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕肺淤血；每2小時翻身拍背，配合霧化吸入（布地奈德1mg+特布他林2.5mg），促進痰液排出；聽診雙肺呼吸音，記錄痰液量及性狀（小語入院后第2天咳出白色黏痰約5ml，濕啰音減少）。護理目標與措施呼吸監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每小時記錄R、SPO?；動態(tài)復查血氣分析（入院6小時后PaO?68mmHg，PaCO?42mmHg，提示改善）。（二）心輸出量減少——目標：72小時內(nèi)心率≤140次/分，肝肋下≤2cm，尿量≥1ml/(kgh)循環(huán)監(jiān)測：每30分鐘記錄P、BP、意識狀態(tài)；使用輸液泵嚴格控制液體速度（5ml/(kgh)），避免容量負荷過重；監(jiān)測尿量（留置導尿，記錄每小時尿量，小語入院后前4小時尿量僅15ml，予呋塞米1mg/kg靜推，1小時后尿量增至30ml）。藥物護理：利尿劑（呋塞米）：觀察尿量、電解質(zhì)（每日復查血K?，小語用藥后第2天血K?3.2mmol/L，予口服補鉀）；護理目標與措施洋地黃類（地高辛）：嚴格按體重計算劑量（0.01mg/kg），給藥前聽心率（＜100次/分暫停），觀察有無惡心、嘔吐、心律失常（小語用藥后心率降至145次/分，未出現(xiàn)中毒反應）；血管活性藥物（米力農(nóng)）：微泵輸注，監(jiān)測血壓（維持收縮壓≥80mmHg），觀察面色、肢端溫度（小語用藥后4小時肢端轉暖，毛細血管再充盈時間＜3秒）。體溫過高——目標：24小時內(nèi)體溫降至38℃以下物理降溫：溫水擦浴（避開心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋下、腹股溝；藥物降溫：體溫＞38.5℃時予對乙酰氨基酚10mg/kg口服（小語入院后6小時體溫38.9℃，給藥后2小時降至37.5℃）；病因控制：遵醫(yī)囑予頭孢曲松100mg/(kgd)抗感染，觀察用藥反應（無皮疹、腹瀉）。（四）焦慮（家長）——目標：24小時內(nèi)家長情緒穩(wěn)定，能配合護理操作情感支持：主動與家長溝通，用通俗語言解釋病情（“小語的心臟有個洞，現(xiàn)在洞周圍的肺和心臟累了，我們正在幫它們減輕負擔”）；安排固定責任護士，建立信任；參與護理：指導家長協(xié)助安撫患兒（輕拍背部、輕聲說話），讓其感受到“被需要”，減少無力感（小語媽媽后來告訴我：“看你們這么耐心，我覺得有希望了”）。知識缺乏——目標：出院前家長掌握先心病日常照護要點即時教育：入院時用圖片講解房間隔缺損的病理（“心臟像兩間房子，中間的墻沒建好，血液漏來漏去，心臟和肺就會累”），強調(diào)感染的危害（“感冒可能讓心臟更累，以后孩子一咳嗽、氣促就要早看病”）；動態(tài)強化：治療過程中結合操作講解（“現(xiàn)在用利尿劑是幫心臟排掉多余的水”“控制輸液速度是怕心臟負擔太重”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥房間隔缺損患兒因心功能受損、免疫力低下，易發(fā)生多種并發(fā)癥，護理中需“未雨綢繆”，重點觀察以下4類：急性心力衰竭加重觀察要點：呼吸頻率突然增快（＞60次/分）、心率＞180次/分、肝進行性增大、尿量＜1ml/(kgh)、咳粉紅色泡沫痰（急性肺水腫）。護理措施：立即取坐位、雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%乙醇）；遵醫(yī)囑予西地蘭、速尿、嗎啡（兒童慎用，需嚴格評估）；記錄24小時出入量（維持負平衡）。心律失常觀察要點：心電監(jiān)護出現(xiàn)早搏、房顫、房室傳導阻滯；患兒訴心悸、頭暈；血壓下降。護理措施：持續(xù)心電監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏（＞6次/分）或室速立即通知醫(yī)生；備好急救藥品（胺碘酮、利多卡因）及除顫儀；避免刺激（減少哭鬧、保持環(huán)境安靜）。肺部感染擴散觀察要點：體溫持續(xù)＞38.5℃、咳嗽加重、痰液變膿、肺部濕啰音增多、血常規(guī)WBC＞15×10?/L。護理措施：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前用速干手消）；保持病室空氣流通（每日通風2次，每次30分鐘）；指導有效咳嗽（手壓腹部輔助）；必要時留取痰培養(yǎng)+藥敏。血栓形成（尤其術后）觀察要點：術后患兒出現(xiàn)一側肢體活動障礙、意識改變、呼吸急促（肺栓塞）；未手術患兒長期臥床后下肢腫脹、皮膚發(fā)紅（深靜脈血栓）。護理措施：術后6小時開始被動肢體活動（按摩雙下肢）；鼓勵早期下床（根據(jù)心功能評估）；監(jiān)測D-二聚體（升高提示血栓風險）；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測凝血功能）。07健康教育健康教育健康教育是連接院內(nèi)護理與院外康復的“橋梁”，需分階段、個性化實施：入院期（急性期）重點：緩解焦慮，建立治療信心。向家長解釋“為什么不能多喝水”（減輕心臟負擔）、“為什么要控制活動”（減少氧耗）；示范“如何數(shù)呼吸”（觀察胸廓起伏，數(shù)1分鐘）、“如何判斷發(fā)紺”（看口唇、甲床），教會家長識別病情加重信號（“如果呼吸比現(xiàn)在還快，或者嘴唇又變紫了，要馬上叫醫(yī)生”）。圍手術期（病情穩(wěn)定后）重點：為手術做準備，減少術后并發(fā)癥。呼吸訓練：指導患兒練習腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓起，呼氣收緊），預防術后肺不張；營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白、高維生素飲食（如魚、蛋、新鮮蔬菜），糾正營養(yǎng)不良（小語入院時體重15kg，低于同年齡第10百分位，經(jīng)營養(yǎng)科會診后調(diào)整飲食，術前體重增至16.2kg）；心理準備：用卡通圖講解手術過程（“醫(yī)生會用一根細管子從腿上的血管伸到心臟，把那個洞補好”），減少患兒恐懼。出院后（長期管理）1重點：預防復發(fā)，促進康復。2活動指導：3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑跳、游泳），以散步、拼圖等低強度活動為主；3感染預防：少去人多場所，季節(jié)變換時戴口罩；接種流感疫苗、肺炎疫苗；6緊急情況處理：出現(xiàn)“呼吸＞40次/分、嘴唇發(fā)紺、尿少”立即就診。5隨訪計劃：術后1個月、3個月、6個月復查心臟超聲（重點看缺損閉合情況、心腔大?。?，每年評估心功能；4用藥指導：嚴格按醫(yī)囑服用地高辛（固定時間、用專用量杯），漏服不補雙倍；08總結總結從入院時小語哭著拽著媽媽衣角說“我難受”，到出院時她舉著小玩具說“護士阿姨，我好了還要來和你玩”，這段21天的護理歷程，讓我對急危重癥房間隔缺損的護理有了更深刻的體會：首先，急危重癥護理的核心是“精準”——精準評估病情輕重，精準實施護理措施，精準觀察細微變化。小語入院時的每一個體征（肝大、呼吸頻率）、每一項檢查（血氣、心臟超聲），都是我們制定護理方案的“坐標”。其次，急危重癥護理的溫度是“共情”——患兒的恐懼、家長的無助，需要我們用語言、動作傳遞“我懂你”的理解。記得小語