2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥先心病術(shù)后護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在監(jiān)護(hù)室的玻璃窗前，看著2床小語(yǔ)的呼吸機(jī)參數(shù)逐漸調(diào)至正常，指脈氧穩(wěn)定在98%，我總想起三年前那個(gè)深夜——同樣是先心病術(shù)后的患兒，因低心排未及時(shí)識(shí)別，最終沒(méi)能挺過(guò)術(shù)后72小時(shí)。那一刻我深刻意識(shí)到：重癥先天性心臟?。ㄏ刃牟。┬g(shù)后護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“照護(hù)”，而是一場(chǎng)與時(shí)間、與并發(fā)癥的“生死博弈”。據(jù)《中國(guó)心血管病健康與疾病報(bào)告2024》數(shù)據(jù)，我國(guó)先心病發(fā)病率約6.87‰，其中10%-15%為重癥類型（如法洛四聯(lián)癥、完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室等）。隨著外科技術(shù)進(jìn)步，手術(shù)成功率已突破90%，但術(shù)后72小時(shí)仍是“黃金危險(xiǎn)期”——患兒需跨越低心排、肺高壓危象、心律失常等多重關(guān)卡，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏都可能前功盡棄。作為ICU護(hù)士，我們既是生命體征的“精密監(jiān)測(cè)儀”，也是患兒生理狀態(tài)的“動(dòng)態(tài)分析員”，更是醫(yī)患溝通的“橋梁”。這份課件，我想用10年ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、200余例重癥先心病術(shù)后案例的總結(jié)，和大家聊聊“如何用專業(yè)與溫度，為這些‘折翼的小天使’筑起術(shù)后安全墻”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們收治了3歲的小語(yǔ)——她是一例典型的重癥先心病術(shù)后患兒。術(shù)前診斷為“法洛四聯(lián)癥（TOF）+重度肺動(dòng)脈狹窄+卵圓孔未閉”，出生后即反復(fù)出現(xiàn)紫紺（安靜時(shí)血氧85%，哭鬧時(shí)降至70%），喂養(yǎng)困難（每日奶量不足300ml），生長(zhǎng)發(fā)育滯后（體重僅10kg，低于同齡兒第3百分位）。11月15日，心外科團(tuán)隊(duì)為其實(shí)施“法洛四聯(lián)癥根治術(shù)+跨瓣環(huán)補(bǔ)片擴(kuò)大肺動(dòng)脈”，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間120分鐘，阻斷時(shí)間65分鐘，術(shù)中出血200ml（予自體血回輸）。術(shù)后30分鐘轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，小語(yǔ)帶著經(jīng)口氣管插管（ID4.0），連接呼吸機(jī)（模式SIMV，F(xiàn)iO?40%，PEEP5cmH?O，RR25次/分），心率135次/分（竇性心律），血壓85/50mmHg（多巴胺5μg/kgmin維持），中心靜脈壓（CVP）8cmH?O，末梢血氧97%，雙側(cè)胸腔閉式引流管共引出淡紅色液體40ml（術(shù)后2小時(shí)總量）。她的手腳仍有些涼，甲床略發(fā)紺，哭吵時(shí)可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)——這些細(xì)節(jié)，都為后續(xù)護(hù)理埋下了“觀察線索”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小語(yǔ)這樣的術(shù)后患兒，我們的評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)、全面覆蓋”。我習(xí)慣用“5維評(píng)估法”：生命體征與循環(huán)狀態(tài)心率/心律：術(shù)后早期易出現(xiàn)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯（與心肌缺血-再灌注損傷相關(guān)），小語(yǔ)入科時(shí)心率135次/分（正常范圍100-140次/分），但需警惕增快（>160次/分可能提示低血容量或心功能不全）或減慢（<90次/分需排查房室傳導(dǎo)阻滯）。血壓與灌注：小語(yǔ)血壓85/50mmHg（3歲正常收縮壓約86-106mmHg），雖在正常低限，但結(jié)合末梢溫度（足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，足底皮溫34℃）、尿量（術(shù)后2小時(shí)20ml，0.5ml/kgh），提示外周灌注不足。CVP與容量：CVP8cmH?O（正常3-12cmH?O），但需動(dòng)態(tài)觀察——若30分鐘內(nèi)下降至5cmH?O且引流量增加，需警惕活動(dòng)性出血；若升高至15cmH?O伴頸靜脈怒張，則提示右心衰竭。呼吸系統(tǒng)呼吸機(jī)參數(shù)與氧合：小語(yǔ)FiO?40%時(shí)SpO?97%，但需觀察呼吸力學(xué)變化（氣道峰壓22cmH?O，正常<25cmH?O），若峰壓持續(xù)>30cmH?O伴SpO?下降，需警惕肺不張或痰液堵塞。氣道管理：經(jīng)口插管需每2小時(shí)檢查固定深度（小語(yǔ)插管深度12cm，即唇距刻度，符合3歲兒童公式：年齡/2+12=13.5cm，略偏淺，需注意移位風(fēng)險(xiǎn)），口腔護(hù)理時(shí)可見(jiàn)少量血性分泌物，提示氣道黏膜輕度損傷。神經(jīng)系統(tǒng)小語(yǔ)術(shù)后30分鐘意識(shí)模糊（呼喚能睜眼，肢體有防御反應(yīng)，GCS評(píng)分12分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍）——這與體外循環(huán)后短暫腦灌注不足有關(guān)，但需每1小時(shí)評(píng)估一次：若6小時(shí)后仍未完全清醒，需排查腦栓塞或低氧性腦損傷。內(nèi)環(huán)境與代謝急查血?dú)猓簆H7.35（正常7.35-7.45），BE-3mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒），乳酸2.8mmol/L（正常<2mmol/L），血鉀3.2mmol/L（低）。這些指標(biāo)提示組織灌注不足（乳酸升高）、容量不足（BE負(fù)值）及電解質(zhì)紊亂（低鉀易誘發(fā)心律失常），需針對(duì)性糾正。疼痛與應(yīng)激小語(yǔ)雖未完全清醒，但肢體扭動(dòng)頻繁，皺眉，經(jīng)皮電刺激（如吸痰）時(shí)心率升至150次/分——結(jié)合CRIES疼痛評(píng)分（哭泣2分，呼吸紊亂1分，血壓升高1分，面部表情1分，睡眠障礙1分，總分6分），提示存在中度疼痛，需早期鎮(zhèn)痛。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：心輸出量減少：與心肌缺血-再灌注損傷、血容量不足（術(shù)中出血+術(shù)后引流）有關(guān)。依據(jù)：末梢灌注差（皮溫低、尿量少）、乳酸升高、多巴胺支持下血壓仍偏低。氣體交換受損：與手術(shù)創(chuàng)傷（跨瓣環(huán)補(bǔ)片影響肺動(dòng)脈血流）、呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)。依據(jù)：氣道血性分泌物、SpO?依賴FiO?40%。潛在并發(fā)癥：低心排綜合征（LCOS）：與重癥先心病術(shù)后心肌收縮力下降、肺血管阻力（PVR）升高有關(guān)。依據(jù)：術(shù)前重度肺動(dòng)脈狹窄（術(shù)后PVR可能反彈性升高）、乳酸>2mmol/L。急性疼痛：與手術(shù)切口（胸骨正中切口）、氣管插管刺激有關(guān)。依據(jù)：CRIES評(píng)分6分、應(yīng)激性心率增快。護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與術(shù)前長(zhǎng)期喂養(yǎng)困難、術(shù)后高代謝狀態(tài)有關(guān)。依據(jù)：體重低于同齡兒第3百分位、術(shù)后需每日消耗100-120kcal/kg。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：維持有效心輸出量，24小時(shí)內(nèi)乳酸≤2mmol/L，尿量≥1ml/kgh措施：每15分鐘記錄心率、血壓、CVP，動(dòng)態(tài)繪制“生命體征趨勢(shì)圖”（如小語(yǔ)入科后2小時(shí)CVP從8→6→5cmH?O，引流量從40→70→90ml，立即報(bào)告醫(yī)生，予輸注紅細(xì)胞10ml/kg，CVP回升至9cmH?O，尿量增至1.2ml/kgh）。血管活性藥物精準(zhǔn)管理：多巴胺從5μg/kgmin起始，根據(jù)血壓調(diào)整（小語(yǔ)術(shù)后4小時(shí)血壓穩(wěn)定在95/60mmHg，逐步下調(diào)至3μg/kgmin）；若出現(xiàn)LCOS早期征象（乳酸持續(xù)升高、尿量減少），需聯(lián)合米力農(nóng)（0.35μg/kgmin）增強(qiáng)心肌收縮力。護(hù)理目標(biāo)與措施保溫與循環(huán)支持：使用升溫毯維持核心體溫36.5-37℃（低體溫會(huì)增加耗氧、抑制心肌收縮），被動(dòng)活動(dòng)四肢促進(jìn)外周循環(huán)。目標(biāo)2：改善氣體交換，48小時(shí)內(nèi)脫機(jī)，SpO?≥95%（FiO?≤30%）措施：呼吸機(jī)參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整：每2小時(shí)查血?dú)猓≌Z(yǔ)術(shù)后6小時(shí)血?dú)馓崾綪aCO?42mmHg（正常35-45），PaO?105mmHg（正常80-100），逐步降低FiO?至35%，PEEP維持5cmH?O（防止肺泡萎陷）。氣道護(hù)理“三到位”：每1小時(shí)聽(tīng)診雙肺（小語(yǔ)右肺底呼吸音弱，予翻身拍背+振動(dòng)排痰）、按需吸痰（嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰時(shí)間<15秒，小語(yǔ)吸出白色黏痰約2ml后，峰壓從22降至18cmH?O）、口腔護(hù)理（0.9%氯化鈉+碳酸氫鈉交替擦拭，預(yù)防VAP）。護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸功能鍛煉：脫機(jī)前2小時(shí)予試停呼吸機(jī)（CPAP模式），觀察自主呼吸頻率（小語(yǔ)試停時(shí)RR30次/分，SpO?97%，順利脫機(jī)）。目標(biāo)3：預(yù)防LCOS，72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥措施：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每2小時(shí)測(cè)乳酸（小語(yǔ)術(shù)后8小時(shí)乳酸降至1.8mmol/L）、每小時(shí)記錄尿量（維持≥1ml/kgh）、觀察皮膚顏色（小語(yǔ)術(shù)后12小時(shí)手腳轉(zhuǎn)暖，甲床紅潤(rùn)）。降低PVR：維持適度過(guò)度通氣（PaCO?35-40mmHg），予霧化吸入NO（20ppm）擴(kuò)張肺血管（小語(yǔ)術(shù)后24小時(shí)肺動(dòng)脈壓力從術(shù)前75mmHg降至45mmHg）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：緩解疼痛，24小時(shí)內(nèi)CRIES評(píng)分≤3分措施：藥物鎮(zhèn)痛：予芬太尼1μg/kgh持續(xù)泵入（小語(yǔ)用藥后1小時(shí)心率降至120次/分，肢體安靜），避免使用嗎啡（可能抑制呼吸）。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（噪音<40分貝）、用安撫巾輕觸面部（小語(yǔ)對(duì)母親的聲音有反應(yīng)，允許家長(zhǎng)隔窗呼喚）、調(diào)整體位（半臥位15，減少胸骨切口張力）。目標(biāo)5：改善營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)后7天內(nèi)每日攝入熱卡達(dá)80kcal/kg措施：護(hù)理目標(biāo)與措施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后6小時(shí)胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音2次/分），予鼻飼5%葡萄糖水10mlq2h，無(wú)嘔吐后過(guò)渡至早產(chǎn)兒奶粉（高熱量，1kcal/ml），從10ml/次逐步增加至30ml/次（小語(yǔ)術(shù)后第3天奶量達(dá)300ml/d，第7天達(dá)500ml/d）。靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：白蛋白32g/L（低），予輸注人血白蛋白10gqod，同時(shí)補(bǔ)充維生素D（小語(yǔ)術(shù)前佝僂病體征，肋骨串珠+方顱）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重癥先心病術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，早識(shí)別、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合小語(yǔ)的案例，我們總結(jié)了4類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥：低心排綜合征（LCOS）觀察要點(diǎn)：尿量突然減少（<0.5ml/kgh）、乳酸持續(xù)>2mmol/L、四肢濕冷（皮溫與肛溫差>3℃）、CVP升高伴血壓下降。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，配合調(diào)整血管活性藥（如加用腎上腺素0.05μg/kgmin），限制液體入量（1-2ml/kgh），必要時(shí)行持續(xù)血液濾過(guò)（CRRT）清除炎癥因子（小語(yǔ)術(shù)后未發(fā)生此并發(fā)癥，但我們每班都會(huì)模擬“LCOS應(yīng)急流程”）。心律失常觀察要點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過(guò)速（>160次/分）、室性早搏>5次/分、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯（如P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系）。護(hù)理關(guān)鍵：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（設(shè)置報(bào)警：HR<90或>160），準(zhǔn)備好臨時(shí)起搏器（小語(yǔ)術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)偶發(fā)室早，予補(bǔ)鉀至4.0mmol/L后消失）。肺部感染（VAP）觀察要點(diǎn)：體溫>38.5℃、氣道吸出膿性痰、白細(xì)胞>15×10?/L。護(hù)理關(guān)鍵：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患兒前后用氯己定洗手）、抬高床頭30（小語(yǔ)始終保持半臥位）、定期更換呼吸機(jī)管路（每72小時(shí)一次）。喉返神經(jīng)損傷觀察要點(diǎn)：拔管后聲音嘶啞、飲水嗆咳、誤吸。護(hù)理關(guān)鍵：拔管后30分鐘內(nèi)禁飲，予少量溫水試喂（小語(yǔ)拔管后哭聲響亮，無(wú)嗆咳，順利過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)）。07健康教育健康教育術(shù)后2周，小語(yǔ)要出院了。那天她坐在媽媽懷里，抓著我的護(hù)士服說(shuō)：“阿姨，我還要來(lái)玩！”——這是最讓我欣慰的時(shí)刻。但家長(zhǎng)的“家庭護(hù)理課”必須做實(shí)：居家照護(hù)要點(diǎn)體位與活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如跑跳），睡眠時(shí)取半臥位（抬高床頭15-30），防止胸骨切口受壓（小語(yǔ)的媽媽專門買了兒童護(hù)胸枕）。喂養(yǎng)指導(dǎo)：少量多餐（每日6-8次），選擇高蛋白（魚、蛋）、高維生素（蔬菜泥）食物，避免過(guò)咸（每日鹽<2g），監(jiān)測(cè)體重（每周稱重1次，目標(biāo)每月增長(zhǎng)0.5-1kg）。用藥管理01.小語(yǔ)需口服地高辛（0.05mgqd）、卡托普利（1mgbid），需教會(huì)家長(zhǎng)：02.地高辛需空腹服用（喂奶前1小時(shí)），服藥前數(shù)心率（<90次/分暫停并就診）。03.卡托普利可能引起干咳，若持續(xù)>3天需聯(lián)系醫(yī)生。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查心臟超聲（重點(diǎn)看肺動(dòng)脈流速、室間隔殘余分流）、心電圖（排查心律失常）、胸片（評(píng)估肺血情況）。緊急情況識(shí)別家長(zhǎng)需牢記“三立即”：01立即就診：紫紺加重（SpO?<90%）、呼吸急促（>40次/分）、尿量<1ml/