一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)08總結目錄2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥先天性心臟病護理課件01前言前言作為在兒童重癥監(jiān)護室（PICU）工作了12年的護理人員，我始終記得第一次面對急危重癥先天性心臟?。ㄏ刃牟。┗純簳r的震撼——那個出生僅28天的小生命，口唇發(fā)紺如紫葡萄，呼吸急促得像小風扇，家長攥著住院單的手直發(fā)抖。從那時起，我便深刻意識到：先心病，尤其是急危重癥類型，不僅是心臟結構的異常，更是一場與時間、與生命脆弱性的賽跑。據2023年《中國出生缺陷防治報告》統計，先心病已連續(xù)12年位居我國出生缺陷首位，活產兒發(fā)病率約8‰；而其中約30%的患兒會在1歲內發(fā)展為急危重癥，表現為嚴重心衰、缺氧發(fā)作或多器官功能障礙。這類患兒的護理，遠不止“執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡單——我們需要像“心臟的守夜人”，既要精準識別病情變化的蛛絲馬跡，又要在方寸之間平衡循環(huán)、呼吸、代謝的微妙穩(wěn)態(tài)；既要安撫焦慮到崩潰的家長，又要在患兒哭鬧時用最小的刺激完成必要操作。前言今天，我將結合近3年參與救治的27例急危重癥先心病患兒的經驗，以一個真實病例為線索，系統梳理這類患兒的護理要點。希望通過這份課件，讓更多護理同仁理解：急危重癥先心病護理，是技術與溫度的雙重考驗，更是守護生命初綻的關鍵防線。02病例介紹病例介紹記得2024年7月那個暴雨夜，120救護車的鳴笛聲撕開了PICU的平靜。推床被推進來的是3月齡的小樂樂，家長抱著襁褓的手還在滴水——他們從200公里外的縣城一路冒雨趕來。主訴：反復氣促、發(fā)紺2周，加重伴拒奶1天。入院時體征：體溫36.8℃，呼吸68次/分（正常3月齡約30-40次/分），心率185次/分（正常約110-130次/分），血壓72/45mmHg（偏低），經皮血氧飽和度（SpO?）75%（未吸氧狀態(tài)）；可見明顯三凹征，口唇、甲床重度發(fā)紺，雙肺可聞及細濕啰音，心前區(qū)隆起，胸骨左緣3-4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期粗糙雜音，肝肋下3cm（提示肝淤血）。輔助檢查：病例介紹心臟彩超：法洛四聯癥（TOF）——室間隔缺損（VSD）約8mm，主動脈騎跨約50%，右心室流出道狹窄（RVOTS），右心室肥厚；血氣分析：pH7.28（酸中毒），PaO?45mmHg（嚴重低氧），BE-8mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（輕度升高）；胸部X線：肺血減少，心影呈“靴形”（TOF典型表現）。治療經過：入院后立即予鼻導管吸氧（2L/min），SpO?升至82%；予毛花苷丙0.05mg緩慢靜推（控制心衰），呋塞米1mg靜注（利尿減輕前負荷）；完善術前準備后，于入院48小時內行“法洛四聯癥根治術”（跨瓣環(huán)補片+VSD修補）。術后轉入PICU，帶氣管插管接呼吸機輔助呼吸（SIMV模式，FiO?40%），予多巴胺5μg/kgmin維持血壓，頭孢曲松抗感染。03護理評估護理評估面對小樂樂這樣的急危重癥先心病患兒，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們的團隊遵循“ABCDE”評估框架（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經、Exposure全身），同時結合先心病特異性指標。生理評估——從“生命體征”到“心臟做功”呼吸功能：樂樂入院時呼吸頻率是正常的1.7倍，三凹征陽性，雙肺濕啰音提示肺淤血；血氣顯示低氧血癥合并代謝性酸中毒，這與TOF的“右向左分流”導致氧合不足、心衰引起組織灌注差密切相關。術后呼吸機參數（如氣道壓、潮氣量）、痰液性狀（是否泡沫樣、血性）是觀察肺水的關鍵。循環(huán)功能：心率增快是心衰的代償表現，但>180次/分可能增加心肌耗氧；血壓偏低需警惕低心排；肝大、下肢水腫（樂樂因月齡小未出現）提示體循環(huán)淤血；心臟雜音的變化（如術后雜音減弱或消失）可輔助判斷手術效果。組織灌注：皮膚溫度（樂樂四肢涼，毛細血管再充盈時間4秒，正常<2秒）、尿量（入院前6小時僅10ml，提示腎灌注不足）、意識狀態(tài)（樂樂嗜睡，刺激后反應弱）都是評估灌注的核心指標。心理與社會評估——被忽視的“隱形戰(zhàn)場”家長的心理狀態(tài)直接影響護理配合度。樂樂父母是務農的年輕夫妻，反復問“手術能活嗎？”“會不會人財兩空？”，這反映出他們對疾病認知不足、經濟壓力大（已借債2萬元）。而樂樂作為3月齡嬰兒，雖無法言語，但對疼痛（如靜脈穿刺）的劇烈哭鬧、對陌生環(huán)境的緊張（肢體僵硬）也需要我們通過非語言信號（如眼神回避、握拳）來評估。04護理診斷護理診斷010203基于評估結果，我們梳理出樂樂的核心護理問題（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容1.低效性呼吸型態(tài)與右心室流出道狹窄、肺血流減少及術后呼吸機依賴有關依據：呼吸頻率68次/分，三凹征陽性，血氣PaO?45mmHg；術后需呼吸機輔助。2.心輸出量減少與室間隔缺損、右向左分流及心肌收縮力下降有關依據：心率185次/分，血壓72/45mmHg，肝大3cm，尿量減少。有體液失衡的危險與心衰導致水鈉潴留、利尿劑使用有關依據：入院時B型鈉尿肽（BNP）450pg/ml（正常<100pg/ml），呋塞米已使用。疼痛與手術切口、有創(chuàng)操作（如氣管插管）有關依據：術后清醒時哭鬧不止，面部表情痛苦（FLACC評分7分，0-10分，≥4分需干預）。焦慮（家長）與疾病危重性、治療費用及預后不確定性有關依據：母親反復擦拭眼淚，父親不停詢問“還有沒有別的辦法”。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理目標（表1），并通過多學科協作落實措施。表1急危重癥先心病患兒護理目標與措施|護理診斷|護理目標|具體措施||---------|---------|---------||低效性呼吸型態(tài)|48小時內SpO?穩(wěn)定在90%以上，術后72小時內脫機成功|1.氧療管理：入院時予溫濕化吸氧（避免干燥氣道），根據SpO?調整流量（樂樂從2L/min逐步增至3L/min，SpO?升至85%）；術后呼吸機參數每2小時評估（初始設置：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率25次/分，PEEP4cmH?O），每日評估脫機指征（如自主呼吸有力、血氣正常、循環(huán)穩(wěn)定）。2.氣道護理：每1-2小時聽診肺部，按需吸痰（無菌操作，深度不超過氣管插管末端1cm）；樂樂術后痰多，予氨溴索1mg/kg霧化，拍背時避開切口，用“空心掌”從下往上輕叩。||護理診斷|護理目標|具體措施||心輸出量減少|24小時內心率≤160次/分，血壓≥80/50mmHg，尿量≥1ml/kgh|1.循環(huán)監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，每15分鐘記錄心率、血壓；使用外周動脈置管（橈動脈）實時監(jiān)測有創(chuàng)血壓（樂樂術后有創(chuàng)血壓78/50mmHg，調整多巴胺至6μg/kgmin后升至85/55mmHg）。2.體位與活動：取頭高位15-30（減少回心血量），避免劇烈哭鬧（必要時予咪達唑侖0.1mg/kg鎮(zhèn)靜）；術后24小時內限制被動活動（防止切口牽拉影響循環(huán)）。3.用藥護理：毛花苷丙需稀釋后緩慢靜推（>15分鐘），推注前后聽心率（樂樂推注前心率185次/分，推注后30分鐘降至170次/分）；觀察利尿劑效果（記錄每小時尿量，樂樂使用呋塞米后2小時尿量達15ml）。||護理診斷|護理目標|具體措施||有體液失衡的危險|住院期間血鈉維持135-145mmol/L，每日體重增長≤100g（嬰兒正常）|1.出入量管理：使用嬰兒專用量杯記錄每小時尿量、嘔吐量（樂樂術后6小時尿量45ml，入量控制在80ml）；靜脈補液速度≤5ml/kgh（避免容量過負荷）。2.營養(yǎng)支持：術后6小時胃腸功能恢復后，予少量溫水試喂（5ml），無嘔吐后逐漸增加至配方奶30ml/次（每3小時1次）；嗆奶時立即頭偏向一側，清理口鼻分泌物（樂樂因吞咽反射弱，曾發(fā)生1次嗆奶，經處理后未誤吸）。||疼痛|術后24小時內FLACC評分≤3分|1.非藥物鎮(zhèn)痛：使用安撫奶嘴（含少量糖水）、包裹法（模擬子宮環(huán)境）；播放白噪音（如心跳聲），減少光線刺激（樂樂聽到我的輕聲哼唱時，哭鬧頻率降低）。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予芬太尼1μg/kg靜注（緩慢推注），用藥后30分鐘評估效果（樂樂評分從7分降至2分）。||護理診斷|護理目標|具體措施||焦慮（家長）|3天內家長能復述主要護理配合事項（如拍背方法、喂養(yǎng)姿勢）|1.信息透明：每日10:00與家長溝通病情（用“孩子今天呼吸更平穩(wěn)了”“尿量達標”等具體描述），避免使用“可能”“大概”等模糊詞；展示樂樂的照片（如安靜睡眠的樣子），緩解“看不見孩子”的焦慮。2.技能培訓：用玩偶示范拍背（手掌空心，從下往上）、正確抱姿（托住頭部和腰部，避免壓迫胸部）；樂樂父親第一次抱孩子時手抖，我扶著他的手說：“您看，寶寶現在需要爸爸的溫暖，慢慢來?！眧06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥先心病患兒術后72小時是并發(fā)癥高發(fā)期，我們總結了4類常見并發(fā)癥的“預警信號”及應對策略：低心排綜合征（LCOS）——最兇險的“術后關卡”表現：心率>160次/分或<100次/分（心肌收縮無力），血壓下降（收縮壓<年齡×2+70，樂樂3月齡正常應≥80mmHg），尿量<1ml/kgh，四肢濕冷，CVP（中心靜脈壓）>12cmH?O（容量過負荷）。護理：每小時監(jiān)測CVP（樂樂術后CVP14cmH?O，予多巴酚丁胺2μg/kgmin增強心肌收縮）；維持體溫36.5-37.5℃（低體溫增加耗氧）；限制入量（按生理需要量的80%補充）。心律失?！安卦诒O(jiān)護儀里的危機”表現：術后最常見室性早搏（>5次/分）、房室傳導阻滯（P-R間期>0.16秒），樂樂術后2小時出現偶發(fā)室早（3次/分），未處理；若出現室速（心率>220次/分）需立即通知醫(yī)生。護理：持續(xù)心電監(jiān)護，每4小時描記12導聯心電圖；避免電解質紊亂（尤其是血鉀，維持3.5-4.5mmol/L，樂樂術后血鉀3.2mmol/L，予口服補鉀）。肺部感染——“被痰液困住的呼吸”表現：體溫>38.5℃，痰液變稠、變黃（樂樂術后第3天痰色由白轉黃，查血常規(guī)WBC12×10?/L），胸片可見斑片狀陰影。護理：嚴格手衛(wèi)生（接觸患兒前用快速手消），吸痰時戴無菌手套；抬高床頭30（減少胃內容物反流）；樂樂予頭孢曲松抗感染后，第5天痰色轉清，體溫正常。血栓形成——“血管里的隱形殺手”表現：肢體腫脹、皮膚發(fā)花（樂樂術后右下肢皮溫低于左下肢1℃，足背動脈搏動減弱），超聲提示動靜脈血流減少。護理：術后6小時開始被動活動四肢（每2小時1次，每次5分鐘）；使用彈力襪（嬰兒專用）；若需抗凝（如機械瓣置換），監(jiān)測凝血功能（INR維持1.5-2.0）。07健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)健康教育——從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)先心病患兒的康復是“持久戰(zhàn)”，健康教育必須“分階段、通俗化”。我們?yōu)闃窐芬患抑贫恕叭浇逃ā保喝朐簳r——建立信任的“第一步”用簡易圖解釋法洛四聯癥（畫4個心臟結構，標注異常部位），告訴家長：“孩子的心臟就像房子有個洞（VSD），門（右心室流出道）太窄，所以氧氣不夠。手術就是補洞、擴門?！敝攸c強調：“不要讓孩子劇烈哭鬧（增加缺氧風險），喂養(yǎng)時少量多次（避免嗆奶）?！眹中g期——“我們一起準備”術前教家長“安撫五法”：襁褓包裹、輕拍背部、聲音安撫、側臥位、使用安撫奶嘴；術后指導“三觀察”：觀察尿量（每天至少6次濕尿布）、觀察口唇顏色（紅潤為正常，發(fā)紺需吸氧）、觀察體溫（>38℃及時就診）。出院前——“家庭護理手冊”發(fā)放圖文手冊，重點標注：用藥：地高辛需嚴格按時間服用（晨8點、晚8點），服藥前數心率（<100次/分暫停并就診）；疫苗：術后3個月內避免活疫苗（如卡介苗），需咨詢心外科醫(yī)生；隨訪：術后1個月、3個月、6個月復查心臟彩超、心電圖；緊急情況：出現“呼吸>50次/分、口唇發(fā)紺無法緩解、拒絕進食超過4小時”立即就醫(yī)。樂樂出院時，媽媽紅著眼眶說：“以前看孩子喘氣就慌，現在知道怎么數呼吸、怎么拍背了?！边@讓我明白：健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“把專業(yè)知識變成家長能操作的‘小步驟’”。08總結總結回顧小樂樂的救治過程，我最深的體會是：急危重癥先心病護理，是“技術精度”與“人文溫度”的融合——我們既要像“心臟工程師”，精準調控呼吸機參數、識別心律失常的早期信號；又要像“心靈守護者”，用一句