頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，50歲，退休工人，因“舌左側(cè)緣腫物伴頸部淋巴結(jié)腫大3月余”入院?；颊?個月前無意中發(fā)現(xiàn)舌左側(cè)緣有一約0.5-×0.5-大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、破潰及出血，未予重視。后腫物逐漸增大至1.0-×1.2-，同時發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)有一腫大淋巴結(jié)，約1.5-×1.0-，活動度尚可，無壓痛。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“舌癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，飲酒史25年，每日約半斤白酒，入院后已戒煙酒。（二）入院檢查與診斷1.體格檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等。舌左側(cè)緣可見一1.0-×1.2-菜花狀腫物，質(zhì)地硬，邊界不清，觸痛陰性，活動度差，表面無破潰出血。左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)可觸及一1.5-×1.0-腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界清，活動度尚可，無壓痛，右側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。口腔黏膜無充血、潰瘍，牙齦無紅腫、出血，伸舌居中，舌體活動尚可。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯100mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.5ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段3.0ng/mL。3.影像學(xué)檢查：口腔頜面部增強(qiáng)CT示：舌左側(cè)緣見一大小約1.1-×1.3-軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，考慮舌癌；左側(cè)頸部Ⅱ區(qū)見一大小約1.6-×1.1-淋巴結(jié)，邊界清，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。4.病理檢查：舌左側(cè)緣腫物活檢示：鱗狀細(xì)胞癌（中分化）。5.診斷：舌癌（左側(cè)，T2N1M0，Ⅲ期）；高血壓病2級（很高危組）。（三）術(shù)前評估1.生理狀況評估：患者生命體征平穩(wěn)，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。舌體活動尚可，但腫物存在可能影響進(jìn)食及語言功能。營養(yǎng)狀況中等，體重65kg，身高170-，體重x22.4kg/m2。心肺功能良好，心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。2.心理狀況評估：患者得知自己患有癌癥后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況，對頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后可能出現(xiàn)的外觀改變及功能障礙存在擔(dān)憂。夜間睡眠質(zhì)量較差，入睡困難，易醒。3.社會支持系統(tǒng)評估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊哂幸欢ǖ纳缃蝗ψ?，但生病后與外界交流減少。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.知識缺乏：與對頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。3.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷大、切口暴露、引流管留置有關(guān)。4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)。5.有出血的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)面大、血管豐富有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：皮瓣壞死、上肢水腫、吞咽困難、語言障礙等。7.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮、疼痛有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員溝通；生命體征平穩(wěn)，切口無明顯出血、滲液，引流管通暢，引流量及顏色正常；疼痛評分控制在3分以下；睡眠質(zhì)量有所改善。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-7天）：患者掌握術(shù)后基本護(hù)理知識及康復(fù)訓(xùn)練方法；切口愈合良好，無感染跡象；引流管順利拔除；上肢無明顯水腫；吞咽及語言功能逐漸恢復(fù)。3.長期目標(biāo)（術(shù)后8天至出院）：患者焦慮、恐懼情緒基本消失，能夠積極配合康復(fù)治療；切口完全愈合；上肢活動正常，無水腫；吞咽及語言功能恢復(fù)良好；無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理：術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法、過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，邀請同類手術(shù)成功的患者分享經(jīng)驗，增強(qiáng)患者的信心。術(shù)后多與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時給予心理疏導(dǎo)，鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予情感支持。2.術(shù)前健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容及意義，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、呼吸道準(zhǔn)備等。指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法，如頸部功能鍛煉、上肢功能鍛煉、吞咽功能訓(xùn)練等。告知患者術(shù)后注意事項，如飲食、體位、引流管護(hù)理等。3.病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每1小時測量1次，平穩(wěn)后改為每2-4小時測量1次。觀察切口有無出血、滲液、腫脹情況，注意切口周圍皮膚的顏色、溫度及感覺。觀察引流管的通暢情況，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，如引流液出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。4.疼痛護(hù)理：評估患者的疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）進(jìn)行評分，根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。疼痛評分≤3分時，給予心理疏導(dǎo)、分散注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方法；疼痛評分＞3分時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬、曲馬多等，并觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)。5.感染預(yù)防：保持切口敷料清潔干燥，如有滲液及時更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換引流袋時注意無菌技術(shù)。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.出血預(yù)防：術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向健側(cè)，避免頸部過度活動。觀察切口有無活動性出血，如切口敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。監(jiān)測患者的血常規(guī)、凝血功能變化，如有異常及時處理。7.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：（1）皮瓣壞死：觀察皮瓣的顏色、溫度、彈性及毛細(xì)血管充盈情況，如皮瓣出現(xiàn)蒼白、青紫、溫度降低、彈性差等情況，及時報告醫(yī)生。保持皮瓣下引流通暢，避免皮瓣下積液、積血。（2）上肢水腫：術(shù)后抬高患側(cè)上肢，高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流。避免在患側(cè)上肢進(jìn)行靜脈穿刺、測量血壓等操作。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢的功能鍛煉，如握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等，促進(jìn)淋巴回流。（3）吞咽困難：術(shù)后根據(jù)患者的吞咽功能恢復(fù)情況，逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如空咽訓(xùn)練、冰刺激訓(xùn)練等，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。（4）語言障礙：術(shù)后鼓勵患者多說話，從簡單的單詞、句子開始，逐漸提高語言表達(dá)能力。對于語言障礙較嚴(yán)重的患者，可采用手勢、寫字等方式進(jìn)行溝通。8.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品。對于睡眠困難的患者，可給予心理疏導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后6小時內(nèi)護(hù)理患者于全麻下行“舌癌根治術(shù)+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)歷時4小時，術(shù)中出血約300ml，輸血200ml。術(shù)后安返病房，神志清楚，麻醉未完全清醒，取去枕平臥位，頭偏向右側(cè)（健側(cè)），頸部制動，給予吸氧（流量2L/min），心電監(jiān)護(hù)，留置胃管、尿管及左側(cè)頸部引流管各1根。1.生命體征監(jiān)測：每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次?；颊唧w溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。血壓較術(shù)前略有升高，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)，遵醫(yī)囑給予硝苯地平緩釋片20mg口服，30分鐘后復(fù)測血壓135/85mmHg。2.切口及引流管護(hù)理：觀察左側(cè)頸部切口敷料無明顯滲血，引流管通暢，引流液為暗紅色血性液體，量約50ml。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落。胃管固定牢固，引流出少量淡黃色胃液。尿管通暢，尿液清亮，量約100ml。3.呼吸道護(hù)理：患者麻醉未完全清醒，自主呼吸較弱，時有痰液咳出，給予叩背協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺等情況，血氧飽和度維持在98%-100%。4.疼痛護(hù)理：患者清醒后訴頸部切口疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予曲馬多50mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛緩解，NRS評分2分。5.心理護(hù)理：患者清醒后看到身上的各種管道，表現(xiàn)出焦慮情緒，護(hù)士耐心向其解釋管道的作用及拔除時間，給予安慰和鼓勵，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（二）術(shù)后1-3天護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者生命體征平穩(wěn)，體溫波動在36.5℃-37.2℃之間，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓130-140/80-85mmHg。2.切口及引流管護(hù)理：左側(cè)頸部切口敷料干燥，無滲血、滲液。引流液顏色逐漸由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，術(shù)后第一天引流量約120ml，第二天約80ml，第三天約50ml。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。胃管引流通暢，胃液顏色正常，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過胃管輸注營養(yǎng)液500ml，分多次輸注，輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適。尿管通暢，尿液清亮，術(shù)后第二天遵醫(yī)囑拔除尿管，患者能自行排尿，尿量正常。3.疼痛護(hù)理：患者頸部切口疼痛逐漸減輕，NRS評分維持在2-3分，給予心理疏導(dǎo)、聽音樂等分散注意力的方法緩解疼痛，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。4.感染預(yù)防：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。患者未出現(xiàn)肺部感染跡象。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：觀察左側(cè)頸部皮瓣顏色紅潤，溫度正常，彈性良好，毛細(xì)血管充盈時間＜2秒，無皮瓣壞死跡象。抬高左側(cè)上肢，高于心臟水平，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等功能鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次，患者左側(cè)上肢無明顯水腫。6.睡眠護(hù)理：患者夜間睡眠質(zhì)量有所改善，能入睡6-7小時，偶有易醒，給予睡前溫水泡腳，患者睡眠情況逐漸好轉(zhuǎn)。（三）術(shù)后4-7天護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫36.5℃-37.0℃，脈搏70-80次/分，呼吸18次/分左右，血壓130/80mmHg左右。2.切口及引流管護(hù)理：左側(cè)頸部切口愈合良好，無紅腫、滲液。引流液量進(jìn)一步減少，術(shù)后第四天引流量約30ml，第五天約20ml，遵醫(yī)囑于術(shù)后第五天拔除左側(cè)頸部引流管，拔除后觀察切口無滲液、腫脹。胃管于術(shù)后第六天拔除，拔除前先夾閉胃管24小時，觀察患者無腹脹、腹痛等不適，給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶等，患者進(jìn)食后無吞咽困難、嗆咳等情況。3.飲食護(hù)理：拔除胃管后，逐漸過渡飲食，從流質(zhì)飲食到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，少量多餐。觀察患者進(jìn)食情況，無惡心、嘔吐、腹脹等不適。4.功能鍛煉：加強(qiáng)左側(cè)上肢功能鍛煉，增加鍛煉強(qiáng)度和時間，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展、上舉等動作，每次15-20分鐘，每日3-4次。同時進(jìn)行頸部功能鍛煉，如緩慢左右轉(zhuǎn)頭、抬頭低頭等，動作輕柔緩慢，避免過度活動。5.語言功能訓(xùn)練：鼓勵患者多說話，從簡單的單詞如“你好”“謝謝”等開始，逐漸過渡到句子和對話?；颊叱跗谡f話聲音嘶啞、含糊不清，經(jīng)過訓(xùn)練后，語言表達(dá)能力逐漸改善。6.心理護(hù)理：患者看到切口愈合良好，各項功能逐漸恢復(fù)，焦慮、恐懼情緒基本消失，能夠積極配合護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。（四）術(shù)后8天至出院護(hù)理1.切口護(hù)理：左側(cè)頸部切口完全愈合，拆線后切口無紅腫、疼痛，愈合等級為甲級。2.飲食護(hù)理：患者已過渡到軟食，能夠正常進(jìn)食，無吞咽困難、嗆咳等情況，營養(yǎng)狀況良好，體重較入院時無明顯變化。3.功能鍛煉：左側(cè)上肢活動正常，無水腫，肩關(guān)節(jié)活動度良好。頸部活動自如，無明顯受限。4.語言功能：患者語言表達(dá)清晰，能夠正常與人交流。5.出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項，包括休息、飲食、功能鍛煉、傷口護(hù)理、復(fù)查時間等。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行頸部及上肢功能鍛煉，堅持每日鍛煉，逐漸增加強(qiáng)度。告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，如有不適及時就診?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容?；颊哂谛g(shù)后10天順利出院，出院時生命體征平穩(wěn)，各項功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患者術(shù)前的焦慮、恐懼情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如術(shù)前講解手術(shù)相關(guān)知識、邀請同類手術(shù)成功患者分享經(jīng)驗、術(shù)后及時溝通交流等，有效緩解了患者的不良情緒，提高了患者的配合度。2.全面的病情觀察：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、切口情況、引流液變化及并發(fā)癥跡象，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理，為患者的順利恢復(fù)提供了保障。例如，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)患者血壓升高，遵醫(yī)囑給予藥物處理，使血壓得到有效控制。3.系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：從術(shù)后早期開始，就指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能鍛煉、頸部功能鍛煉、吞咽功能訓(xùn)練及語言功能訓(xùn)練，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度和內(nèi)容，促進(jìn)了患者各項功能的快速恢復(fù)。4.優(yōu)質(zhì)的管道護(hù)理：對于術(shù)后留置的胃管、尿管、引流管等，采取了妥善固定、密切觀察、嚴(yán)格無菌操作等護(hù)理措施，確保了管道的通暢，預(yù)防了感染等并發(fā)癥的發(fā)生，順利拔除各種管道。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精細(xì)：雖然患者的疼痛得到了緩解，但在疼痛評估的頻率和鎮(zhèn)痛措施的選擇上還可以進(jìn)一步優(yōu)化。例如，對于疼痛評分在3分左右的患者，可以嘗試使用非藥物鎮(zhèn)痛方法與藥物鎮(zhèn)痛方法相結(jié)合的方式，提高鎮(zhèn)痛效果。2.營養(yǎng)支持的個體化程度有待提高：術(shù)后給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，雖然根據(jù)患者的情況調(diào)整了營養(yǎng)液的種類和量，但在營養(yǎng)液的配方上還可以更加個體化，根據(jù)患者的實(shí)驗室檢查結(jié)果如白蛋白、電解質(zhì)等，調(diào)整營養(yǎng)液的成分，更好地滿足患者的營養(yǎng)需求。3.對患者家屬的健康教育不夠深入：雖然在術(shù)前和出