老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張桂蘭，女，72歲，因“反復(fù)頭痛2月余，加重伴視力模糊1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mgqd），空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)顳部持續(xù)性脹痛，呈搏動(dòng)性，程度約4-5分（NRS評(píng)分），夜間及晨起時(shí)加重，休息后稍緩解，無惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)。自行服用布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）后疼痛可暫時(shí)緩解，但停藥后癥狀反復(fù)。1周前頭痛明顯加重，NRS評(píng)分升至7-8分，伴右眼視力模糊，視物有黑影遮擋感，無眼紅、眼痛，無肢體活動(dòng)障礙及言語(yǔ)不清。家屬遂陪同至我院就診，門診查血沉（ESR）85mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L，為進(jìn)一步診治收入風(fēng)濕免疫科。（三）體格檢查體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/88mmHg，身高155-，體重58kg，BMI24.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。雙側(cè)顳動(dòng)脈處壓痛明顯，搏動(dòng)減弱，未觸及條索狀硬結(jié)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，右眼視力0.3，左眼視力0.8，視野檢查示右眼顳側(cè)視野缺損。心肺腹查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比76.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)320×10?/L；血沉（ESR）92mm/h（正常參考值0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）75mg/L（正常參考值0-10mg/L）；肝腎功能、電解質(zhì)正常；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；類風(fēng)濕因子（RF）陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陰性，抗核抗體譜（ANA）陰性。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)未見明顯出血灶及梗死灶，腦溝、腦回稍增寬；顳動(dòng)脈超聲示雙側(cè)顳動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜毛糙，管腔狹窄，血流信號(hào)減弱，提示動(dòng)脈炎改變；眼底檢查示右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣，黃斑區(qū)輕度水腫，未見出血及滲出。3.病理檢查：入院后第3日行顳動(dòng)脈活檢術(shù)，病理結(jié)果示動(dòng)脈壁全層炎癥，可見多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，彈力纖維斷裂，符合巨細(xì)胞動(dòng)脈炎病理改變。（五）疾病診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（雙側(cè)顳部頭痛、視力損害）、實(shí)驗(yàn)室檢查（ESR及CRP顯著升高）、影像學(xué)檢查（顳動(dòng)脈超聲異常）及病理活檢結(jié)果，確診為“老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（活動(dòng)期）”，合并右眼缺血性視神經(jīng)病變。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，子女均在外地工作，由老伴陪同照顧。因突發(fā)視力模糊及劇烈頭痛，擔(dān)心失明及疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，入睡困難，易醒。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解甚少，擔(dān)心長(zhǎng)期用藥副作用。家庭經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.急性疼痛：與顳動(dòng)脈炎癥及缺血有關(guān)。2.有失明的風(fēng)險(xiǎn)：與視神經(jīng)缺血、顳動(dòng)脈炎累及眼部血管有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、視力恢復(fù)及治療效果有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的疾病知識(shí)、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。5.潛在并發(fā)癥：糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)不良反應(yīng)（如高血糖、高血壓、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者頭痛癥狀明顯緩解，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者右眼視力穩(wěn)定或有所改善，未發(fā)生失明等嚴(yán)重并發(fā)癥。3.患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)配合治療護(hù)理。4.患者及家屬能掌握老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及自我護(hù)理方法。5.患者糖皮質(zhì)激素治療期間，相關(guān)不良反應(yīng)得到及時(shí)監(jiān)測(cè)和控制。（三）護(hù)理優(yōu)先級(jí)排序1.首要護(hù)理問題：有失明的風(fēng)險(xiǎn)、急性疼痛，需立即采取干預(yù)措施，防止病情x。2.次要護(hù)理問題：焦慮、知識(shí)缺乏，在解決首要問題的基礎(chǔ)上逐步干預(yù)。3.潛在護(hù)理問題：糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)，需全程密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估患者頭痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，建立疼痛護(hù)理單。入院時(shí)患者NRS評(píng)分7-8分，給予一級(jí)疼痛護(hù)理。2.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注qd，作為初始治療。用藥前向患者及家屬解釋藥物作用、用法及可能的副作用。用藥后密切觀察疼痛緩解情況，患者用藥3天后頭痛明顯減輕，NRS評(píng)分降至4-5分，改為甲潑尼龍片32mg口服qd。同時(shí)避免使用非甾體抗炎藥（如布洛芬），因可能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時(shí)副作用疊加。3.非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免頭部劇烈活動(dòng)；給予雙側(cè)顳部冷敷，每次15-20分鐘，每日3次，減輕*局部炎癥反應(yīng)；播放舒緩音樂，指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練，每次10分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感受。入院第7天，患者頭痛NRS評(píng)分降至2-3分，達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。（二）視力保護(hù)護(hù)理1.視力監(jiān)測(cè)：每日由責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行視力檢查，使用標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量雙眼視力，記錄視野變化情況；遵醫(yī)囑每日行眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜動(dòng)脈、黃斑區(qū)情況。入院時(shí)右眼視力0.3，左眼0.8，眼底示右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣；入院第5天復(fù)查右眼視力0.4，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣緩解，黃斑區(qū)水腫減輕。2.眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用手揉眼；指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間用眼，減少看電視、玩手機(jī)時(shí)間，每次用眼不超過30分鐘，休息5-10分鐘；室內(nèi)光線柔和，避免強(qiáng)光刺激，夜間床頭放置小夜燈，防止跌倒。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mg肌內(nèi)注射qd，營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)；羥苯磺酸鈣膠囊0.5g口服tid，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。觀察用藥后有無皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不適。4.緊急情況處理：告知患者及家屬若出現(xiàn)視力突然下降、視野缺損加重、眼痛等癥狀，立即按壓床頭呼叫器。護(hù)理過程中密切觀察，患者未出現(xiàn)上述緊急情況。（三）心理護(hù)理1.情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分，提示中度焦慮。每日與患者溝通交流，了解其情緒變化，耐心傾聽患者主訴。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解疾病知識(shí)，說明巨細(xì)胞動(dòng)脈炎經(jīng)及時(shí)治療后預(yù)后較好，視力多可穩(wěn)定或改善，減輕其對(duì)失明的恐懼；介紹成功治療案例，增強(qiáng)患者治療信心；鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)其焦慮情緒給予理解和共情，避免否定或忽視患者的感受。3.家庭支持：與患者老伴溝通，指導(dǎo)其多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；聯(lián)系患者子女，建議其每日通過視頻通話關(guān)心患者，讓患者感受到家庭的溫暖。入院第10天，再次評(píng)估SAS評(píng)分降至42分，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善，平均睡眠時(shí)間由入院時(shí)的4小時(shí)/晚增至6-7小時(shí)/晚。（四）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻宣教等多種方式，向患者及家屬介紹老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，強(qiáng)調(diào)早期診斷和規(guī)范治療的重要性，避免自行停藥或減藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解糖皮質(zhì)激素的用藥劑量、服用時(shí)間（晨起頓服）、療程及副作用。告知患者需定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、血糖、血壓等指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者識(shí)別糖皮質(zhì)激素常見副作用，如胃部不適、血糖升高、體重增加等，出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。同時(shí)講解甲鈷胺、羥苯磺酸鈣等輔助用藥的作用及用法。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免過度勞累；飲食清淡，低鹽低脂糖尿病飲食，多吃富含鈣和維生素D的食物（如牛奶、豆制品、綠葉蔬菜），預(yù)防骨質(zhì)疏松；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)；注意保暖，避免受涼，預(yù)防感染；定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，做好記錄。4.出院隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血沉、CRP、視力、眼底檢查等；若出現(xiàn)頭痛加重、視力下降、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就診。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.高血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理：患者有2型糖尿病病史，糖皮質(zhì)激素會(huì)升高血糖。入院后每日監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，空腹血糖目標(biāo)值≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤10.0mmol/L。入院時(shí)空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L；用藥3天后空腹血糖升至8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，將二甲雙胍緩釋片增至0.85gbid，格列齊特緩釋片增至60mgqd，并加用胰島素筆（門冬胰島素30注射液）早10U、晚8U餐前皮下注射。調(diào)整后每日監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖逐漸降至6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至8.0-9.5mmol/L，血糖控制穩(wěn)定。2.高血壓監(jiān)測(cè)與護(hù)理：每日監(jiān)測(cè)血壓2次，血壓目標(biāo)值≤140/90mmHg。患者入院時(shí)血壓150/88mmHg，繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片20mgbid，用藥后血壓波動(dòng)在135-145/80-85mmHg。遵醫(yī)囑將硝苯地平緩釋片增至30mgbid，調(diào)整后血壓控制在130-140/75-80mmHg。3.消化道潰瘍預(yù)防：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服qd，保護(hù)胃黏膜。觀察患者有無胃痛、反酸、黑便等消化道癥狀，患者住院期間未出現(xiàn)上述癥狀。指導(dǎo)患者飲食規(guī)律，避免辛辣、刺激性食物，戒煙酒。4.骨質(zhì)疏松預(yù)防：評(píng)估患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，給予碳酸鈣D3片600mg口服qd，阿法骨化醇軟膠囊0.25μg口服qd，預(yù)防糖皮質(zhì)激素相關(guān)性骨質(zhì)疏松。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，每日曬太陽(yáng)15-30分鐘（避開正午強(qiáng)光），促進(jìn)維生素D合成。5.感染預(yù)防：糖皮質(zhì)激素會(huì)降低機(jī)體免疫力，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔，每日早晚刷牙、飯后漱口；避免去人群密集場(chǎng)所，防止交叉感染。監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日3次，患者住院期間體溫維持在36.5-37.2℃，未發(fā)生感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理精細(xì)化：采用NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛變化，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，提高了患者舒適度。2.視力保護(hù)全程化：從入院時(shí)的視力評(píng)估到出院后的隨訪指導(dǎo)，建立了完整的視力監(jiān)測(cè)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取干預(yù)措施，患者視力得到穩(wěn)定并有所改善，避免了失明等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：與眼科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切溝通，針對(duì)患者的視力問題、血糖控制等制定個(gè)性化方案，提升了護(hù)理質(zhì)量。例如，內(nèi)分泌科醫(yī)生協(xié)助調(diào)整降糖方案，眼科醫(yī)生定期會(huì)診評(píng)估眼底情況，確保了治療的有效性和安全性。（二）護(hù)理不足1.健康教育深度不足：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)和用藥指導(dǎo)，但在糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用的副作用監(jiān)測(cè)細(xì)節(jié)上講解不夠深入，如未詳細(xì)告知患者如何進(jìn)行自我體重監(jiān)測(cè)、皮膚變化觀察等。患者出院前仍對(duì)部分副作用識(shí)別存在疑問。2.心理護(hù)理針對(duì)性有待加強(qiáng)：在患者焦慮情緒緩解過程中，主要采用常規(guī)心理疏導(dǎo)方法，未根據(jù)患者退休教師的職業(yè)特點(diǎn)制定個(gè)性化心理干預(yù)方案，如可引導(dǎo)患者通過閱讀、書法等興趣愛好轉(zhuǎn)移注意力，進(jìn)一步緩解焦慮。3.出院隨訪計(jì)劃不夠細(xì)致：雖然制定了出院隨訪時(shí)間，但未明確每次隨訪的具體項(xiàng)目側(cè)重點(diǎn)，也未建立隨訪提醒機(jī)制，可能導(dǎo)致患者漏訪或隨訪質(zhì)量不高。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育內(nèi)容與方式：制定老年巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者健康教育手冊(cè)，增加糖皮質(zhì)激素副作用自我監(jiān)測(cè)的具體方法，如每周固定時(shí)間測(cè)量體重、觀察皮膚有無瘀斑或痤瘡等，并配以圖片說明。采用“問答式”宣教，針對(duì)患者疑問進(jìn)行重點(diǎn)講解，宣教后通過提問方式評(píng)估掌握情況，確保健康教育效果。2.制定個(gè)性化心理護(hù)理方案：在患者入院時(shí)評(píng)估其興趣愛好，根據(jù)不同職業(yè)、性格特點(diǎn)制定心理干預(yù)計(jì)劃。對(duì)于退休教師患者，可提供書籍、報(bào)紙等，鼓勵(lì)其進(jìn)行閱讀或書寫，豐富住院生活，進(jìn)一步緩解焦慮情緒。同時(shí)，定期組織病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)治療信心。3.完善出院隨訪管理：建立患者