類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨保護(hù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張女士，女，52歲，退休教師，因“多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作5年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”于2025年3月10日入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，伴晨僵，持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后稍緩解，在外院診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予“甲氨蝶呤10mg/周口服、雙氯芬酸鈉緩釋片75mg/日口服”治療，癥狀曾一度控制。近1個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)上述關(guān)節(jié)腫痛加重，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至3小時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走困難，為求進(jìn)一步診治收入我科。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)吸煙、飲酒史。育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)條件良好，醫(yī)保報(bào)銷比例較高。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：多關(guān)節(jié)腫痛5年，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者5年前首次出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)（MCP）、近端指間關(guān)節(jié)（P-）對(duì)稱性腫痛，伴晨僵，晨僵持續(xù)時(shí)間約1小時(shí)，無(wú)發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍等癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查類風(fēng)濕因子（RF）120IU/ml，血沉（ESR）45mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L，雙手X線片提示“雙手MCP、P-關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面模糊”，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。予甲氨蝶呤10mg每周1次口服，葉酸5mg每周1次口服（預(yù)防甲氨蝶呤副作用），雙氯芬酸鈉緩釋片75mg每日1次口服?；颊咭?guī)律服藥6個(gè)月后，關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，晨僵時(shí)間縮短至15分鐘內(nèi)，ESR、CRP降至正常范圍，自行停用雙氯芬酸鈉，甲氨蝶呤規(guī)律服用。2年前患者因勞累后關(guān)節(jié)腫痛再次加重，累及雙腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，晨僵時(shí)間約2小時(shí)，復(fù)查ESR60mm/h，CRP40mg/L，RF150IU/ml，加用羥氯喹0.2g每日2次口服，癥狀逐漸控制。1個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手MCP、P-關(guān)節(jié)腫痛較前明顯加重，伴雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，行走時(shí)疼痛加劇，上下樓梯困難，晨僵時(shí)間延長(zhǎng)至3小時(shí)，夜間因關(guān)節(jié)疼痛影響睡眠，平均每晚睡眠約4小時(shí)。自行增加雙氯芬酸鈉緩釋片至75mg每日2次口服，效果不佳，為求系統(tǒng)治療收入院。入院時(shí)患者精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，二便正常，體重較1個(gè)月前下降3kg（現(xiàn)體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2）。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，無(wú)畸形及壓痛。?？茩z查：雙手MCP關(guān)節(jié)2-5、P-關(guān)節(jié)2-5對(duì)稱性腫脹，壓痛（+++），腫脹程度：MCP關(guān)節(jié)腫脹直徑約0.8-1.0-，P-關(guān)節(jié)腫脹直徑約0.6-0.8-，雙手握力15kg（正常成人女性握力約25-30kg）。雙腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，掌屈30°（正常約80°），背伸20°（正常約70°），橈偏10°（正常約20°），尺偏15°（正常約30°）。雙肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，壓痛（+）。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)（+），雙膝周徑：左膝42-，右膝43-（健側(cè)同部位周徑約38-），膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，屈曲約90°（正常約135°），伸直-5°（正常0°），壓痛（++）。雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)腫脹壓痛。其余關(guān)節(jié)未查及異常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白115g/L（正常120-150g/L），血小板計(jì)數(shù)350×10?/L（正常100-300×10?/L）。血沉（ESR）85mm/h（正常0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常0-8mg/L）。類風(fēng)濕因子（RF）210IU/ml（正常0-30IU/ml）?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）180U/ml（正常0-5U/ml）。抗核抗體譜（ANA）：陰性。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒。2.影像學(xué)檢查：雙手X線片（2025年3月10日）：雙手MCP關(guān)節(jié)2-5、P-關(guān)節(jié)2-5關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕，軟骨下骨囊性變，周圍軟組織腫脹，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅲ期改變。雙膝關(guān)節(jié)X線片：雙膝關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)間隙明顯），關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)積液影。雙膝關(guān)節(jié)超聲：雙膝關(guān)節(jié)滑膜增厚（左膝滑膜厚度0.5-，右膝0.6-），滑膜血流信號(hào)豐富（CDFI：Ⅱ級(jí)），關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，左膝最大深度2.0-，右膝2.2-，未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)軟骨破壞。骨密度檢查：腰椎L1-L4骨密度T值-1.8，gu骨頸T值-2.0，提示骨量減少。（五）護(hù)理評(píng)估1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者關(guān)節(jié)疼痛程度，雙手MCP、P-關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為8分，雙膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分為7分，夜間疼痛影響睡眠，NRS評(píng)分為6分。疼痛導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，情緒煩躁。2.軀體活動(dòng)障礙評(píng)估：患者雙手握力下降，雙腕、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走困難，上下樓梯需他人協(xié)助，日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分采用Barthelx評(píng)估為60分（中度依賴），具體表現(xiàn)為：進(jìn)食可自理，穿衣需他人協(xié)助，如廁需他人協(xié)助，洗澡需他人協(xié)助，行走需扶拐，上下樓梯需他人攙扶。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者近1個(gè)月體重下降3kg，BMI20.3kg/m2，略低于正常范圍，血紅蛋白115g/L，輕度貧血，考慮與慢性炎癥消耗及疼痛影響食欲有關(guān)。食欲尚可，但因關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)食速度較慢。4.心理評(píng)估：患者患病5年，病情反復(fù)發(fā)作，近期癥狀加重，擔(dān)心關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步受損導(dǎo)致殘疾，影響日常生活和家庭，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），抑郁自評(píng)x（SDS）評(píng)分55分（輕度抑郁）。睡眠質(zhì)量差，夜間易醒。5.知識(shí)缺乏評(píng)估：患者對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病x、骨保護(hù)的重要性、藥物的正確使用方法及副作用監(jiān)測(cè)、關(guān)節(jié)功能鍛煉的時(shí)機(jī)和方法等知識(shí)掌握不足，曾自行調(diào)整藥物劑量，未堅(jiān)持規(guī)律進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥、骨質(zhì)侵蝕有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、肌肉力量下降有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與慢性炎癥消耗、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心關(guān)節(jié)功能障礙及預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨保護(hù)、藥物治療、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與關(guān)節(jié)疼痛、焦慮情緒有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)受限導(dǎo)致*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛程度減輕，NRS評(píng)分降至4分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)。2.患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增加，雙手握力提升至20kg以上，Barthelx評(píng)分提高至80分以上（輕度依賴或自理），能夠獨(dú)立完成穿衣、如廁、洗澡等日常生活活動(dòng)。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血紅蛋白水平升至120g/L以上，BMI維持在20-24kg/m2。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨保護(hù)、藥物治療、功能鍛煉等相關(guān)知識(shí)，能正確描述藥物的用法、注意事項(xiàng)，堅(jiān)持規(guī)律進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。6.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施計(jì)劃：1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，觀察藥物療效及副作用；采用物理治療、體位護(hù)理、放松療法等非藥物措施緩解疼痛。2.軀體活動(dòng)與功能鍛煉：協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，制定個(gè)體化的鍛煉計(jì)劃，分階段進(jìn)行；指導(dǎo)患者正確使用輔助器具，改善活動(dòng)能力。3.營(yíng)養(yǎng)支持：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)攝入；監(jiān)測(cè)體重、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，給予心理疏導(dǎo)；鼓勵(lì)家屬參與支持，緩解患者焦慮情緒。5.健康宣教：采用多種形式向患者傳授疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、骨保護(hù)知識(shí)及功能鍛煉方法；定期評(píng)估患者知識(shí)掌握情況。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)患者睡前放松技巧，緩解疼痛和焦慮，改善睡眠質(zhì)量。7.皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，避免*局部皮膚受壓，預(yù)防壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日1次（短期沖擊治療，控制急性炎癥）；甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；羥氯喹0.2g口服，每日2次；依托考昔片60mg口服，每日1次（替代雙氯芬酸鈉，減少胃腸道副作用）；葉酸5mg口服，每周1次（甲氨蝶呤解毒劑）。護(hù)理人員嚴(yán)格按照醫(yī)囑時(shí)間、劑量給藥，確?；颊叻幍娇?。密切觀察藥物副作用：①胃腸道反應(yīng)：觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，指導(dǎo)患者飯后服藥，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑（如鋁碳酸鎂片1g口服，每日3次）；②肝腎功能損害：每周監(jiān)測(cè)肝腎功能1次，患者入院后第1周復(fù)查肝腎功能正常；③心血管風(fēng)險(xiǎn)：依托考昔可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率變化，患者血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg；④激素副作用：短期使用甲潑尼龍，觀察有無(wú)血糖升高、水鈉潴留等，監(jiān)測(cè)空腹血糖5.2mmol/L，無(wú)明顯水鈉潴留表現(xiàn)。2.物理治療：給予雙手、雙膝關(guān)節(jié)冷敷，每次15-20分鐘，每日2次，急性期（入院前3天）緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛；3天后改為熱敷，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，每次20-30分鐘，每日2次。采用紅外線照射雙膝關(guān)節(jié)，功率300W，距離30-50-，每次20分鐘，每日1次，注意觀察皮膚溫度，避免燙傷。協(xié)助患者進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)超聲波治療，每周2次，每次15分鐘，促進(jìn)滑膜炎癥吸收，減少關(guān)節(jié)積液。3.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持關(guān)節(jié)功能位，避免關(guān)節(jié)畸形。休息時(shí)，雙手呈功能位（握球位），墊軟枕抬高雙上肢，促進(jìn)靜脈回流，減輕手部腫脹；雙膝關(guān)節(jié)伸直，墊軟枕抬高下肢，避免屈曲畸形。避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，每2小時(shí)協(xié)助患者變換體位1次。4.放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)腹部收縮，注意力集中在呼吸上，逐漸放松全身肌肉。同時(shí)播放舒緩的音樂(lè)，緩解患者緊張焦慮情緒，減輕疼痛感知。經(jīng)過(guò)1周的護(hù)理干預(yù)，患者雙手MCP、P-關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分降至5分，雙膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分降至4分，夜間睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6小時(shí)。（二）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理1.關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃制定與實(shí)施：根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，制定個(gè)體化的關(guān)節(jié)功能鍛煉計(jì)劃，分三個(gè)階段進(jìn)行：第一階段（入院第1-3天，炎癥急性期）：以被動(dòng)鍛煉為主，協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)輕柔活動(dòng)，避免加重關(guān)節(jié)損傷。①雙手關(guān)節(jié)：協(xié)助患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每日2次；②雙腕關(guān)節(jié)：協(xié)助進(jìn)行掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)5-8次，每日2次；③雙膝關(guān)節(jié)：協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)屈伸活動(dòng)，角度從患者能耐受的最大范圍開(kāi)始，逐漸增加，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2次。第二階段（入院第4-7天，炎癥緩解期）：主動(dòng)與被動(dòng)鍛煉結(jié)合，逐漸增加主動(dòng)鍛煉比例。①雙手握力訓(xùn)練：使用握力球進(jìn)行握力訓(xùn)練，從軟質(zhì)握力球開(kāi)始，每次握10-15下，每日3次，逐漸增加握力球硬度和握球次數(shù)；②腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)：患者自行進(jìn)行腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)10-15次，每日3次；③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練：患者取坐位，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)，每次屈伸10-15次，每日3次，可在膝關(guān)節(jié)下方墊毛巾卷，逐漸增加屈曲角度；④直腿抬高訓(xùn)練：患者取仰臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，緩慢抬高下肢至30°，保持5-10秒，放下，每次10-15次，每日2次，增強(qiáng)gu四頭肌力量。第三階段（入院第8-14天，功能恢復(fù)期）：以主動(dòng)鍛煉為主，加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量訓(xùn)練。①雙手精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：進(jìn)行撿豆子、扣紐扣、系鞋帶等訓(xùn)練，改善手部功能，每次15-20分鐘，每日2次；②腕關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練：手持1kg啞鈴進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)10-15次，每日2次；③膝關(guān)節(jié)蹲起訓(xùn)練：患者扶床沿或墻進(jìn)行蹲起訓(xùn)練，從半蹲開(kāi)始，逐漸增加蹲起幅度，每次10-15次，每日2次；④步行訓(xùn)練：從扶拐步行開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到獨(dú)立步行，每日步行2-3次，每次10-15分鐘，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整步行時(shí)間和速度。2.輔助器具使用指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確使用握力球、助行器等輔助器具。握力球選擇適合患者手部大小和力量的型號(hào)，使用時(shí)注意姿勢(shì)正確，避免過(guò)度用力；助行器高度調(diào)節(jié)至患者站立時(shí)，手柄與髖關(guān)節(jié)平齊，行走時(shí)先移動(dòng)助行器，再邁患肢，最后邁健肢，保持身體平衡。3.日常生活能力訓(xùn)練：協(xié)助患者進(jìn)行穿衣、如廁、洗澡等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。穿衣時(shí)，先穿患肢，后穿健肢；脫衣時(shí)，先脫健肢，后脫患肢。指導(dǎo)患者使用改良的穿衣輔助工具，如長(zhǎng)柄穿衣棒、紐扣鉤等。如廁時(shí)，使用帶扶手的坐便器，協(xié)助患者坐下和站起，避免長(zhǎng)時(shí)間蹲廁。洗澡時(shí)，使用淋浴椅，水溫控制在38-40℃，避免燙傷，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，約15-20分鐘。經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)，患者雙手握力提升至22kg，雙腕關(guān)節(jié)掌屈50°、背伸40°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲110°、伸直0°，Barthelx評(píng)分提高至85分，能夠獨(dú)立完成穿衣、如廁、洗澡等日常生活活動(dòng)，行走無(wú)需扶拐，可獨(dú)立上下樓梯。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與飲食計(jì)劃制定：入院后詳細(xì)評(píng)估患者飲食史、飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，結(jié)合患者慢性炎癥狀態(tài)、輕度貧血及體重下降情況，制定高蛋白、高維生素、易消化的飲食計(jì)劃。每日熱量攝入約1800-2000kcal，蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg體重（約62-78g），增加富含鐵、維生素C的食物攝入，促進(jìn)鐵的吸收，改善貧血。2.飲食指導(dǎo)：①蛋白質(zhì)來(lái)源：選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉（雞肉、魚(yú)肉、牛肉）、雞蛋、牛奶、豆制品等，每日保證1個(gè)雞蛋、250ml牛奶、100g瘦肉或魚(yú)肉；②鐵及維生素C攝入：多食用動(dòng)物肝臟（每周1-2次，每次50g）、動(dòng)物血（每周1次，每次100g）、菠菜、黑木耳等富含鐵的食物，同時(shí)搭配新鮮水果（如橙子、獼猴桃、草莓）和蔬菜（如青椒、西紅柿），補(bǔ)充維生素C，促進(jìn)鐵吸收；③避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，減少胃腸道負(fù)擔(dān)；④少食多餐，避免一次進(jìn)食過(guò)多，因關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)食速度較慢，可將每日3餐分為5-6餐，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。3.營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周監(jiān)測(cè)患者體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)1次。入院第1周患者體重?zé)o明顯變化，第2周體重增加0.5kg，復(fù)查血紅蛋白120g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。（四）心理護(hù)理1.建立良好護(hù)患關(guān)系：護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解患者的心理感受和需求，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，給予情感支持和安慰，讓患者感受到被理解和關(guān)心。2.心理疏導(dǎo)：向患者講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病特點(diǎn)、治療x及預(yù)后，讓患者了解通過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，病情可以得到有效控制，關(guān)節(jié)功能可以得到改善，減輕患者對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，樹(shù)立治療信心，舉例說(shuō)明其他康復(fù)良好的患者案例，增強(qiáng)患者的信心。3.家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者心理和生活上的支持，關(guān)心患者的情緒變化，共同參與患者的治療和護(hù)理過(guò)程，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。4.放松訓(xùn)練與娛樂(lè)活動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，緩解焦慮情緒。根據(jù)患者興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)患者聽(tīng)音樂(lè)、看報(bào)紙、閱讀書(shū)籍等，轉(zhuǎn)移注意力，放松心情。入院2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至45分，抑郁情緒減輕，SDS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療和護(hù)理。（五）健康宣教1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等多種形式，向患者講解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、疾病x及骨保護(hù)的重要性。告知患者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不僅累及關(guān)節(jié)，還可能導(dǎo)致骨量減少、骨質(zhì)疏松，甚至骨折，強(qiáng)調(diào)骨保護(hù)在疾病治療中的重要性，引起患者重視。2.藥物知識(shí)宣教：詳細(xì)向患者介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及常見(jiàn)副作用。①甲氨蝶呤：每周1次口服，飯后服用，可能出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害，需定期復(fù)查肝腎功能，不可自行停藥或增減劑量；②羥氯喹：每日2次口服，可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，每6個(gè)月需進(jìn)行眼底檢查；③依托考昔：每日1次口服，飯后服用，注意監(jiān)測(cè)血壓，避免與其他非甾體抗炎藥合用；④甲潑尼龍：短期使用，逐漸減量，不可突然停藥，避免出現(xiàn)激素反跳現(xiàn)象；⑤葉酸：每周1次口服，與甲氨蝶呤間隔24小時(shí)服用，減輕甲氨蝶呤的副作用。制作藥物服用時(shí)間表，貼在患者床頭，提醒患者按時(shí)服藥。3.骨保護(hù)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者進(jìn)行骨保護(hù)，①補(bǔ)充鈣劑和維生素D：遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次，促進(jìn)鈣的吸收，預(yù)防骨質(zhì)疏松；②避免吸煙、飲酒，減少咖啡因攝入，這些因素可能影響骨代謝；③避免劇烈運(yùn)動(dòng)和負(fù)重，防止骨折，選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、太極拳等；④定期進(jìn)行骨密度檢查，監(jiān)測(cè)骨量變化。4.功能鍛煉知識(shí)宣教：向患者強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的鍛煉方法和時(shí)機(jī)。告知患者鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒，炎癥急性期以休息為主，避免過(guò)度鍛煉加重關(guān)節(jié)損傷；炎癥緩解期逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間。出院前為患者制定家庭鍛煉計(jì)劃，包括鍛煉內(nèi)容、次數(shù)、時(shí)間等，并教會(huì)家屬協(xié)助患者進(jìn)行鍛煉。5.定期復(fù)查宣教：告知患者出院后需定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP、RF、關(guān)節(jié)X線片或超聲等，首次復(fù)查時(shí)間為出院后2周，以后每月復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后每3個(gè)月復(fù)查1次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。（六）睡眠護(hù)理1.創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，光線柔和，避免強(qiáng)光刺激。夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。2.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，泡腳時(shí)間15-20分鐘，水溫38-40℃。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)。協(xié)助患者采取舒適的睡眠體位，如仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)下墊軟枕，雙手呈功能位。3.疼痛和焦慮干預(yù)：睡前評(píng)估患者疼痛程度，若NRS評(píng)分＞4分，及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。指導(dǎo)患者進(jìn)行睡前放松訓(xùn)練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒，促進(jìn)睡眠。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)，未再出現(xiàn)因疼痛影響睡眠的情況。（七）皮膚護(hù)理1.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)觀察皮膚情況，重點(diǎn)查看骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.皮膚清潔：保持皮膚清潔干燥，每日為患者擦浴1次，擦浴時(shí)使用溫和的沐浴露，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂。擦浴后及時(shí)擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處，如腋窩、腹gu溝等。3.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。骨隆突部位墊軟枕或壓瘡墊，避免*局部皮膚長(zhǎng)期受壓。指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)翻身，增加皮膚血液循環(huán)。住院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院2周，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的治療和護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成：①疼痛緩解：雙手MCP、P-關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分從8分降至3分，雙膝關(guān)節(jié)疼痛NRS評(píng)分從7分降至2分，夜間睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時(shí)間達(dá)6-7小時(shí)；②軀體活動(dòng)能力改善：雙手握力從15kg提升至22kg，雙腕關(guān)節(jié)掌屈50°、背伸40°，雙膝關(guān)節(jié)屈曲110°、伸直0°，Barthelx評(píng)分從60分提高至85分，能夠獨(dú)立完成日常生活活動(dòng)，行走無(wú)需扶拐；③營(yíng)養(yǎng)狀況改善：體重增加0.5kg，血紅蛋白從115g/L升至120g/L；④心理狀態(tài)改善：焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分從65分降至45分，抑郁情緒減輕，SDS評(píng)分降至50分以下，能積極配合治療和護(hù)理；⑤知識(shí)掌握情況：患者能夠正確描述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨保護(hù)的重要性、所用藥物的用法及注意事項(xiàng)，掌握了關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法和時(shí)機(jī)；⑥皮膚狀況：皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生?；颊哂?025年3月24日病情穩(wěn)定出院。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化疼痛管理方案：根據(jù)患者疼痛程度和炎癥分期，采用藥物與非藥物相結(jié)合的疼痛管理措施，急性期冷敷減輕腫脹，緩解期熱敷、