連續(xù)性腎臟替代治療的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“雙下肢水腫伴尿量減少5天，加重1天”于2025年10月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史18年，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-11.2mmol/L）；高血壓病史12年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/85-95mmHg；慢性腎臟病5期（CKD5期）病史3年，未規(guī)律透析治療。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從腳踝逐漸蔓延至膝關(guān)節(jié)，伴尿量減少，每日尿量約300-400ml，尿色深黃，無尿頻、尿急、尿痛。1天前上述癥狀加重，出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯，夜間不能平臥，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無嘔血及黑便。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.3%，血紅蛋白89g/L，血小板210×10?/L；生化指標：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血鉀6.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；血氣分析：pH7.22，PaCO?30mmHg，PaO?85mmHg，BE-10mmol/L，HCO??12mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（++），尿比重1.010；床旁胸片提示雙肺紋理增多、模糊，雙肺中下葉可見片絮狀陰影，心影增大。急診以“慢性腎臟病5期尿毒癥期、高鉀血癥、代謝性酸中毒、糖尿病腎病、高血壓3級（很高危組）、肺部感染”收入腎內(nèi)科ICU。（三）體格檢查T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，眼瞼水腫，球結(jié)膜輕度水腫。頸靜脈怒張，氣管居中。雙肺呼吸音粗，雙肺中下葉可聞及濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線外1.5-，心界向左下擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢重度凹陷性水腫，雙側(cè)足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞13.2×10?/L，中性粒細胞百分比85.1%，血紅蛋白86g/L，紅細胞壓積25.8%，血小板205×10?/L；生化指標：血肌酐910μmol/L，尿素氮37.2mmol/L，尿酸590μmol/L，血鉀6.9mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯93mmol/L，血鈣1.70mmol/L，血磷2.4mmol/L，白蛋白28g/L，總蛋白55g/L，甘油三酯2.3mmol/L，膽固醇5.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.5s，INR1.15，F(xiàn)IB2.5g/L；降鈣素原1.8ng/ml；BNP1200pg/ml；血糖9.8mmol/L。2.影像學檢查：床旁心臟彩超：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，左心室射血分數(shù)45%，室間隔增厚，左心室壁運動彌漫性減弱，少量心包積液。腹部彩超：雙腎體積縮小，左腎8.5-×4.2-×3.8-，右腎8.2-×4.0-×3.6-，皮質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，集合系統(tǒng)無分離。3.心電圖：竇性心動過速，T波高尖（提示高鉀血癥），ST段壓低。（五）病情評估患者目前處于慢性腎臟病5期尿毒癥期，合并高鉀血癥（血鉀6.9mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH7.22，HCO??12mmol/L）、急性左心衰竭（胸悶氣促、夜間不能平臥、雙肺濕性啰音、BNP1200pg/ml）、肺部感染（發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞升高、降鈣素原升高、胸片提示肺部炎癥），存在多器官功能受累，病情危重。根據(jù)患者病情，需立即行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除體內(nèi)多余水分、毒素，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時抗感染、糾正心衰、營養(yǎng)支持等綜合治療。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導致水鈉潴留、尿量減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與尿毒癥毒素蓄積致食欲下降、惡心嘔吐、蛋白質(zhì)丟失有關(guān)。3.有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作（CRRT血管通路、導尿管）有關(guān)。4.焦慮與病情危重、對治療不了解、擔心預后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：出血（與CRRT抗凝劑使用、血小板功能異常有關(guān)）、凝血（與CRRT管路血流緩慢、抗凝不足有關(guān)）、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈣血癥）、低血壓、導管相關(guān)性感染等。（二）護理目標1.患者體液平衡得到改善，雙下肢水腫減輕，胸悶氣促緩解，每日尿量逐漸增加，CRRT治療期間出入量平衡。2.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，白蛋白水平有所提升，體重維持穩(wěn)定，惡心嘔吐癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)。3.患者感染得到控制，體溫恢復正常，白細胞及中性粒細胞百分比降至正常范圍，降鈣素原正常，無導管相關(guān)性感染跡象。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理，對疾病及治療有一定了解。5.無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.體液過多護理：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、尿量及水腫情況；準確記錄24小時出入量，包括CRRT治療的置換液量、超濾液量；遵醫(yī)囑調(diào)整CRRT治療參數(shù)（如脫水量、置換液流量）；限制液體入量，每日入量根據(jù)前一日尿量+500ml（不顯性失水）計算；限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量＜2g。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持；腸內(nèi)營養(yǎng)選擇高蛋白、高熱量、低磷、低鉀的營養(yǎng)制劑，從小劑量開始逐漸增加；若患者惡心嘔吐明顯，可遵醫(yī)囑給予止吐藥物后再行喂食；定期監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（白蛋白、血紅蛋白等），根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案；鼓勵患者進食易消化、富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉等（根據(jù)血鉀、血磷水平調(diào)整）。3.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是CRRT血管通路的護理；保持穿刺部位敷料清潔干燥，每日觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液；定期更換CRRT管路及濾器，遵醫(yī)囑使用抗生素抗感染治療；保持病室環(huán)境清潔，每日通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒；加強口腔護理，每日2次，預防口腔感染；協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預防肺部感染加重。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心解釋病情及CRRT治療的目的、過程、注意事項；傾聽患者的感受，給予心理支持與安慰；鼓勵家屬參與患者的護理過程，增強患者的信心；提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。5.并發(fā)癥預防與護理：密切監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標；根據(jù)凝血功能調(diào)整CRRT抗凝方案（如肝素鈉或枸櫞酸鈉抗凝）；觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等；監(jiān)測CRRT管路有無凝血跡象，如濾器顏色變深、管路內(nèi)有血栓形成、跨膜壓升高等；密切監(jiān)測血壓變化，避免低血壓發(fā)生，若出現(xiàn)低血壓，及時調(diào)整CRRT血流量、脫水量或給予補液治療；定期監(jiān)測電解質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。三、護理過程與干預措施（一）入院初期緊急護理患者入院后，立即安置于腎內(nèi)科ICU，給予心電監(jiān)護、鼻導管吸氧（3L/min），監(jiān)測生命體征：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/95mmHg，SpO?92%。建立兩條靜脈通路，一條用于補液、抗感染治療，另一條準備行CRRT治療前的血管通路建立。遵醫(yī)囑急查血氣分析、電解質(zhì)，結(jié)果回報血鉀6.9mmol/L，pH7.22，立即給予10%葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜推（拮抗鉀離子對心肌的毒性），5%碳酸氫鈉125ml靜滴（糾正代謝性酸中毒、促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），50%葡萄糖注射液50ml+普通胰島素10U靜推（促進鉀離子內(nèi)移）。同時，通知血透室準備CRRT治療用物，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導管穿刺置管術(shù)，過程順利，置管后妥善固定導管，穿刺部位覆蓋無菌透明敷料，標明置管日期、時間。（二）CRRT治療期間護理1.治療前準備：檢查CRRT機器性能良好，連接管路及濾器，用生理鹽水500ml預沖管路及濾器，排盡空氣，檢查有無漏液。根據(jù)患者凝血功能（PT13.5s，APTT38.5s，INR1.15），選擇肝素鈉抗凝，首劑肝素鈉20mg靜推，維持量10mg/h泵入。設置治療參數(shù)：血流量200ml/min，置換液流量4000ml/h（前稀釋），超濾液量根據(jù)患者體重及水腫情況設定為800ml/h，治療時間計劃為24小時持續(xù)治療。2.血管通路護理：每小時觀察右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導管穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及滲液，觸摸穿刺部位有無硬結(jié)。每日更換穿刺部位無菌透明敷料，更換時嚴格無菌操作，由內(nèi)向外消毒穿刺部位皮膚，直徑≥10-，消毒后待干再貼新敷料，并注明更換日期、時間及操作者姓名。妥善固定導管，防止導管扭曲、打折、脫出，告知患者及家屬翻身時注意保護導管，避免牽拉。監(jiān)測導管血流量，確保血流量充足，若出現(xiàn)血流量不足，及時調(diào)整導管位置或通知醫(yī)生處理。3.治療參數(shù)監(jiān)測與調(diào)整：密切監(jiān)測CRRT機器各項參數(shù)，包括血流量、置換液流量、超濾液量、跨膜壓（TMP）、濾器前壓（PBF）、濾器后壓（PDF）等。治療初期，每30分鐘記錄一次參數(shù)，待參數(shù)穩(wěn)定后每1小時記錄一次。治療2小時后，患者血壓降至145/85mmHg，心率100次/分，R22次/分，SpO?95%，胸悶氣促癥狀有所緩解。復查血氣分析：pH7.30，PaCO?32mmHg，PaO?90mmHg，BE-6mmol/L，HCO??16mmol/L；血鉀6.2mmol/L。遵醫(yī)囑將超濾液量調(diào)整為600ml/h，繼續(xù)觀察。治療6小時后，復查血鉀5.5mmol/L，血氣分析pH7.35，HCO??18mmol/L，患者雙下肢水腫略有減輕，尿量約100ml。治療12小時后，患者體溫降至37.2℃，白細胞11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%，降鈣素原1.2ng/ml，抗感染治療有效。期間，TMP維持在150-200mmHg，PBF、PDF均在正常范圍，無凝血跡象。4.病情觀察：每小時監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)，觀察有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，傾聽雙肺呼吸音變化?；颊呷朐汉蟮?天，CRRT治療20小時時，突然出現(xiàn)血壓下降至100/60mmHg，心率120次/分，伴頭暈、出冷汗。立即暫停超濾液生成，快速靜滴生理鹽水100ml，調(diào)高吸氧濃度至5L/min。同時監(jiān)測血糖8.5mmol/L，排除低血糖。約10分鐘后，患者血壓升至120/75mmHg，心率105次/分，頭暈癥狀緩解。分析低血壓原因可能為脫水量過多過快，遵醫(yī)囑將超濾液量調(diào)整為400ml/h，并密切監(jiān)測血壓變化。每日觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量，入院后第3天，患者尿量增至600ml，雙下肢水腫明顯減輕，胸悶氣促癥狀基本消失，雙肺濕性啰音減少。5.并發(fā)癥預防與處理：治療期間，每日監(jiān)測凝血功能、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標。入院后第2天，凝血功能回報PT14.2s，APTT42s，INR1.2，遵醫(yī)囑將肝素維持量調(diào)整為8mg/h。觀察患者皮膚黏膜有無出血傾向，口腔黏膜無出血，牙齦無出血，大便顏色正常，無黑便。每日復查電解質(zhì)，入院后第3天，血鉀4.8mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣1.85mmol/L，電解質(zhì)基本恢復正常。CRRT治療過程中，濾器及管路無凝血跡象，跨膜壓穩(wěn)定。（三）基礎護理與對癥護理1.體位護理：患者入院初期因胸悶氣促不能平臥，給予半坐臥位，搖高床頭30-45°，減輕心臟負擔。病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，預防壓瘡發(fā)生，翻身時動作輕柔，避免牽拉CRRT血管通路。2.口腔護理：每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染?；颊呷朐撼跗谟袗盒膰I吐，嘔吐后及時給予口腔清潔，減輕口腔異味，增進舒適感。3.皮膚護理：患者雙下肢水腫明顯，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，避免用力摩擦，防止皮膚破損。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，保持床單位清潔、干燥、平整。定期按摩受壓部位皮膚，促進血液循環(huán)。4.呼吸道護理：協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時從下往上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。患者痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。鼓勵患者有效咳嗽咳痰，必要時使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通暢。5.營養(yǎng)支持護理：患者入院后第1天因惡心嘔吐明顯，無法進食，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持（5%葡萄糖注射液500ml+復方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml）靜滴。入院后第2天，惡心嘔吐癥狀緩解，開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（高蛋白、低磷、低鉀）50ml/h泵入，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，無不適后逐漸增加至100ml/h。入院后第4天，患者食欲好轉(zhuǎn)，可少量進食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。定期監(jiān)測白蛋白水平，入院時白蛋白28g/L，入院后第5天升至32g/L。（四）心理護理與健康教育1.心理護理：患者入院時病情危重，情緒焦慮、恐懼，擔心治療效果及預后。護士主動與患者溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及CRRT治療的必要性、過程和成功案例，減輕患者的顧慮。每日陪伴患者，傾聽其感受，給予鼓勵和安慰。家屬因擔心患者病情也表現(xiàn)出焦慮，護士及時向家屬反饋患者病情變化及治療x，告知家屬配合治療的重要性，鼓勵家屬多與患者溝通，給予情感支持。通過心理護理，患者及家屬焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理。2.健康教育：在患者病情穩(wěn)定后，開始進行健康教育。內(nèi)容包括：慢性腎臟病的病因、x及預防措施；CRRT治療的目的、注意事項及長期透析的必要性；飲食指導：強調(diào)低鹽、低脂、低磷、低鉀飲食，適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，控制液體入量；用藥指導：告知患者按時服用降糖藥、降壓藥、糾正貧血及鈣磷代謝紊亂的藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；自我監(jiān)測：指導患者學會監(jiān)測血壓、血糖，觀察尿量、水腫情況，如有異常及時就醫(yī)；血管通路護理：告知患者頸內(nèi)靜脈導管的保護方法，避免感染、脫出，定期更換敷料。通過反復講解和示范，患者及家屬對疾病知識有了一定的了解，掌握了基本的自我護理方法。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.入院初期緊急處理及時：患者入院時合并高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、急性左心衰竭，病情危急。護士能迅速建立靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生進行緊急處理，如給予葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、胰島素等藥物，為CRRT治療爭取了時間，有效防止了嚴重心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。2.CRRT治療護理規(guī)范：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，尤其是血管通路的護理，每日更換敷料，密切觀察穿刺部位情況，有效預防了導管相關(guān)性感染。密切監(jiān)測CRRT機器參數(shù)及患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理了治療過程中的低血壓問題，調(diào)整超濾液量，保證了治療的順利進行。3.多學科協(xié)作配合良好：在患者治療過程中，腎內(nèi)科醫(yī)生、ICU護士、血透室護士、營養(yǎng)師等多學科人員密切協(xié)作，共同制定治療及護理方案。營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定了個性化的營養(yǎng)支持方案，促進了患者營養(yǎng)狀況的改善；醫(yī)生根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整CRRT治療參數(shù)及抗感染方案，提高了治療效果。（二）護理不足1.對患者心理需求的關(guān)注不夠深入：雖然進行了心理護理，但在患者治療初期，因忙于病情觀察和治療操作，與患者的溝通時間相對較少，未能充分了解患者的內(nèi)心感受和擔憂。在患者出現(xiàn)低血壓等突發(fā)情況時，患者產(chǎn)生了短暫的恐懼情緒，未能及時給予更細致的心理安撫。2.并發(fā)癥預防措施的細化不足：雖然在護理計劃中制定了并發(fā)癥預防措施，但在實際護理過程中，對于凝血功能的監(jiān)測間隔時間可以更靈活。如在調(diào)整肝素抗凝劑量后，未能縮短凝血功能的監(jiān)測時間，存在一定的風險隱患。此