醫(yī)院免責合同范本甲方：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方：[患者姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就乙方在甲方醫(yī)院接受治療期間的相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.治療項目：乙方將在甲方醫(yī)院接受[具體治療項目名稱]的治療，包括但不限于[詳細列舉治療過程中涉及的檢查、診斷、治療手段等]。2.治療時間：預計治療時間自[起始日期]起至[結束日期]止，具體以實際治療進度為準。3.治療地點：甲方醫(yī)院[具體科室及病房]。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權根據乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案。有權要求乙方按照治療方案配合治療，并遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。在緊急情況下，為保障乙方生命健康安全有權采取必要的急救措施。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務。安排具備相應資質和經驗的醫(yī)護人員為乙方進行治療，并確保治療過程符合醫(yī)療質量標準。向乙方如實告知治療方案、治療風險、預后情況等相關信息，保障乙方的知情權。在實施特殊治療或手術前，應取得乙方或其法定代理人的書面同意。妥善保管乙方的病歷資料、檢查報告等醫(yī)療文件，保證其真實性、完整性和保密性。對乙方在治療過程中出現的病情變化及時進行觀察和處理，盡最大努力保障治療效果。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險及預后情況等相關信息。有權對治療方案提出疑問或建議，并要求甲方給予解釋和說明。在治療過程中，如對醫(yī)護人員的服務不滿意有權向醫(yī)院相關部門投訴。2.義務如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的重要信息，積極配合甲方進行診斷和治療。按照甲方制定的治療方案按時接受治療，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，包括但不限于作息時間、探視規(guī)定等。按照約定支付醫(yī)療費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。在治療期間不得擅自離院，如需請假外出，應提前向甲方辦理請假手續(xù)，并確保按時返回醫(yī)院接受治療。三、醫(yī)療風險告知及免責條款（一）醫(yī)療風險告知1.甲方已向乙方詳細告知了本次治療可能存在但不限于以下的醫(yī)療風險：手術風險：包括但不限于出血、感染、麻醉意外及手術并發(fā)癥等，可能導致身體功能受損、延長住院時間甚至危及生命。藥物不良反應：藥物治療過程中可能出現過敏反應、肝腎功能損害、胃腸道不適等不良反應。病情變化風險：治療過程中病情可能出現難以預見的變化，導致治療效果不理想或出現新的病情。其他風險：如醫(yī)療設備故障、醫(yī)護人員操作失誤等可能對治療產生不利影響。2.乙方或其法定代理人已充分理解上述醫(yī)療風險，并自愿承擔因治療可能產生的一切后果。(二)免責條款1.因乙方自身病情復雜、特殊或存在不可預見、不可避免的因素，導致治療效果未達到預期或出現醫(yī)療意外、并發(fā)癥等情況，甲方不承擔任何法律責任。2.若乙方未按照甲方制定的治療方案配合治療，或違反醫(yī)院規(guī)章制度，導致病情加重、延誤治療或出現其他不良后果，甲方不承擔責任。3.在緊急情況下，甲方為保障乙方生命健康安全采取的必要急救措施，如因不可預見的原因導致乙方出現一定程度的身體損傷，甲方不承擔賠償責任，但甲方應及時告知乙方或其法定代理人相關情況，并盡力采取后續(xù)補救措施。四、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方本次治療預計總費用為人民幣[X]元。該費用包括但不限于檢查費、治療費、藥費、床位費、護理費等。實際費用以治療結束后甲方出具的收費清單為準，如因病情變化導致費用增加，乙方應按照增加后的金額支付。2.支付方式：乙方應在[具體支付時間節(jié)點]前向甲方支付治療費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。剩余費用在治療結束后[X]日內結清。乙方可選擇以下支付方式：現金支付：乙方可直接到甲方醫(yī)院財務部門以現金形式支付醫(yī)療費用。銀行轉賬：乙方應將醫(yī)療費用轉賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬號：[銀行賬號]戶名：[醫(yī)院名稱]轉賬時請注明乙方姓名及支付用途。其他支付方式：[如有其他支付方式，在此詳細說明]五、保密條款1.雙方應對在本合同履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本合同生效之日起[X]年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本合同約定為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方泄露乙方的隱私信息，應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。若乙方違反本合同約定擅自離院，導致病情加重或出現其他不良后果，乙方應自行承擔全部責任，同時應向甲方支付違約金人民幣[X]元。若乙方泄露甲方的商業(yè)秘密或其他機密信息，應向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙