2025年衛(wèi)生高級(jí)職稱考題（附答案）一、案例分析題（50分）患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促5天”入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，每年持續(xù)3個(gè)月以上，冬季多發(fā)，未規(guī)律診治。5天前受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，量約50ml/日，伴活動(dòng)后氣促（爬2層樓即需休息），夜間不能平臥，無發(fā)熱、胸痛及咯血。既往吸煙40年，20支/日，已戒3年；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音。心界縮小，心率112次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N%82%，Hb145g/L，PLT280×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L（正常<10mg/L）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?55mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT：雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏，雙下肺可見斑片狀高密度影。肺功能（入院前1月穩(wěn)定期）：FEV?占預(yù)計(jì)值45%，F(xiàn)EV?/FVC58%。問題：1.該患者的完整診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？請(qǐng)列出至少3種并簡述鑒別要點(diǎn)。（10分）3.請(qǐng)制定該患者的急性期治療方案（包括具體藥物選擇及使用原則）。（15分）4.若患者經(jīng)治療48小時(shí)后仍持續(xù)氣促，復(fù)查血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg，應(yīng)采取何種干預(yù)措施？簡述其實(shí)施要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。（15分）二、論述題（50分）多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染已成為全球公共衛(wèi)生難題。請(qǐng)結(jié)合當(dāng)前指南及臨床實(shí)踐，論述MDRO醫(yī)院感染的防控策略，需涵蓋流行病學(xué)特點(diǎn)、關(guān)鍵防控措施及多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)。參考答案一、案例分析題1.完整診斷及診斷依據(jù)（10分）診斷：①慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期（GOLD4級(jí)，極重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③雙下肺肺炎。診斷依據(jù)：-COPD急性加重期：①老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰20年（每年≥3個(gè)月），符合COPD危險(xiǎn)因素及癥狀特點(diǎn)；②肺功能提示FEV?/FVC58%（<70%），F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值45%（GOLD4級(jí)）；③近期受涼后癥狀加重（咳嗽、膿痰、氣促），結(jié)合血常規(guī)WBC及N%升高、CRP升高，符合急性加重表現(xiàn)。-Ⅱ型呼吸衰竭：血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）示PaO?58mmHg（<60mmHg）、PaCO?55mmHg（>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷。-雙下肺肺炎：胸部CT見雙下肺斑片狀高密度影，結(jié)合膿痰、WBC及N%升高，支持肺部感染。2.鑒別診斷及要點(diǎn)（10分）（1）支氣管哮喘急性發(fā)作：多有過敏史，發(fā)作性喘息，癥狀可逆性強(qiáng)；肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV?改善率≥12%且絕對(duì)值≥200ml）；緩解期肺功能可正常，無慢性咳嗽咳痰病史。（2）充血性心力衰竭：多有高血壓、冠心病史，咳粉紅色泡沫痰，雙肺底濕啰音以中下部為主，可伴頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性；BNP升高，胸部X線/CT可見心影增大、肺淤血。（3）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咳大量膿痰、咯血，肺部固定性濕啰音（多位于下肺）；胸部高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張、管壁增厚、“印戒征”。3.急性期治療方案（15分）（1）一般治療：①控制性氧療：目標(biāo)SpO?88%-92%（避免高濃度吸氧加重CO?潴留），初始鼻導(dǎo)管2-3L/min，密切監(jiān)測血?dú)?；②臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。（2）抗感染治療：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌譜及患者情況選擇抗生素。患者為COPD急性加重（AECOPD）伴膿痰，屬于中重度（GOLD4級(jí)），需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及可能的腸桿菌科細(xì)菌或銅綠假單胞菌（需評(píng)估是否存在銅綠假單胞菌感染高危因素：近期住院、頻繁使用抗生素、FEV?占預(yù)計(jì)值<30%、有結(jié)構(gòu)性肺?。?。本例無明確銅綠假單胞菌高危因素，首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8hiv）或呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5gqdiv），療程7-10天。（3）支氣管擴(kuò)張劑：①短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）聯(lián)合抗膽堿能藥物（SAMA）：沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）霧化吸入q4h；②若效果不佳，可加用茶堿類（多索茶堿0.2gbidiv），注意監(jiān)測血藥濃度（目標(biāo)10-20μg/ml）。（4）糖皮質(zhì)激素：全身使用激素可縮短恢復(fù)時(shí)間、改善肺功能及低氧血癥。推薦甲潑尼龍40mgqdiv，療程5-7天（避免長期使用增加副作用）。（5）祛痰治療：氨溴索30mgtidpo或霧化，或乙酰半胱氨酸泡騰片0.6gbidpo，促進(jìn)排痰。4.干預(yù)措施及實(shí)施要點(diǎn)（15分）患者經(jīng)治療后血?dú)鈵夯╬H7.28，PaCO?68mmHg），提示無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可能無效，需及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。實(shí)施要點(diǎn)：（1）氣管插管：選擇經(jīng)口氣管插管（操作快捷，損傷小），導(dǎo)管內(nèi)徑7.0-8.0mm，確認(rèn)位置后固定。（2）機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：①模式：容量控制通氣（VCV）或壓力控制通氣（PCV），初始目標(biāo)潮氣量6-8ml/kg（理想體重），避免過度通氣；②呼吸頻率：12-20次/分；③吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒；④PEEP：3-5cmH?O（對(duì)抗內(nèi)源性PEEP）；⑤FiO?：調(diào)整至SpO?90%-95%（避免氧中毒）。（3）監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治觯?-2小時(shí)1次）、呼吸力學(xué)（氣道峰壓、平臺(tái)壓），目標(biāo)pH7.35-7.45，PaCO?逐步下降（避免驟降導(dǎo)致堿中毒）。注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）：抬高床頭30°，定期口腔護(hù)理（氯己定），聲門下分泌物吸引；②鎮(zhèn)靜管理：使用丙泊酚或右美托咪定，維持RASS評(píng)分-2至-1分，每日喚醒評(píng)估脫機(jī)可能；③液體管理：維持出入量負(fù)平衡（-300至-500ml/日），避免肺水腫；④營養(yǎng)支持：機(jī)械通氣48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（500-1000kcal/日），逐步過渡至目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d）。二、論述題（50分）多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，常見包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）等。流行病學(xué)特點(diǎn)：①醫(yī)院內(nèi)感染為主，ICU、呼吸科、神經(jīng)外科等科室高發(fā)；②主要通過接觸傳播（手、醫(yī)療器械、環(huán)境表面）；③患者危險(xiǎn)因素包括：長期住院、免疫抑制、廣譜抗生素暴露（尤其是碳青霉烯類）、侵入性操作（如氣管插管、導(dǎo)尿管）；④近年來CRE、CRAB等泛耐藥菌檢出率逐年上升，部分地區(qū)CRE醫(yī)院感染發(fā)生率超過5%。關(guān)鍵防控措施：1.手衛(wèi)生：落實(shí)“5個(gè)時(shí)刻”（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后），首選含醇類速干手消毒劑（作用時(shí)間30秒），污染明顯時(shí)用皂液流動(dòng)水洗手。2.接觸隔離：對(duì)MDRO感染者/定植者實(shí)施單間隔離或同種病原體集中隔離，床旁懸掛隔離標(biāo)識(shí)；醫(yī)護(hù)人員接觸患者時(shí)戴手套，操作可能污染衣物時(shí)穿隔離衣；診療器械專用（如血壓計(jì)、聽診器），用后1000mg/L含氯消毒液擦拭。3.抗菌藥物管理（AMS）：①嚴(yán)格掌握用藥指征，避免無指征預(yù)防使用；②根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥（如MRSA首選萬古霉素或利奈唑胺，CRE首選多黏菌素聯(lián)合替加環(huán)素）；③限制碳青霉烯類、糖肽類等關(guān)鍵藥物的使用頻率，實(shí)施“階梯療法”（降階梯治療）。4.環(huán)境清潔消毒：高頻接觸表面（床欄、床頭柜、門把手）每日2次用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭，患者出院后終末消毒（紫外線照射+含氯消毒液噴灑）。5.主動(dòng)篩查與監(jiān)測：對(duì)高危患者（如ICU新入患者、長期使用抗生素者）入院時(shí)篩查鼻前庭、直腸拭子MDRO定植，建立耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期分析耐藥趨勢(shì)。多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)：①感染管理科：制定防控規(guī)范，監(jiān)督落實(shí)情況，定期培訓(xùn)醫(yī)