2025年泌尿外科病例分析試題及答案患者男性，62歲，因“間斷性肉眼血尿伴左側(cè)腰痛4個月，加重1周”于2025年3月15日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，呈洗肉水樣，無血凝塊，伴左側(cè)腰部鈍痛，程度輕，可耐受，無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐。自行口服“左氧氟沙星”（具體劑量不詳）3天，血尿未緩解，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：紅細胞（++++），蛋白（+），白細胞（-）；泌尿系超聲提示“左腎集合系統(tǒng)分離1.2cm，左腎盂內(nèi)可見一大小約1.5cm×1.2cm低回聲團，邊界欠清”。予止血、補液治療（具體藥物不詳）后血尿減輕，但仍間斷發(fā)作。1周前無誘因血尿加重，呈暗紅色，伴左側(cè)腰痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴乏力、食欲減退，體重2個月內(nèi)下降約3kg。病程中無夜尿增多、排尿困難，無骨痛、咳嗽、咯血。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時血糖8-10mmol/L；否認冠心病、肝炎、結(jié)核病史；否認手術(shù)、外傷史；否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，20支/日，未戒；飲酒20年，白酒約100ml/日，已戒3年；職業(yè)為化工廠技術(shù)員（接觸化工原料20年，已退休5年）；否認冶游史。家族史：父親因“肺癌”去世，母親健在，否認遺傳性疾病及腫瘤家族史。體格檢查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；身高172cm，體重62kg，BMI20.9kg/m2；慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜無黃染、出血點；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，左腎區(qū)叩擊痛（+），右腎區(qū)無叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛；恥骨上膀胱區(qū)無膨隆、壓痛；外生殖器未見異常，尿道口無紅腫、分泌物；雙下肢無水腫。輔助檢查（入院前）：血常規(guī)：Hb112g/L（正常130-175g/L），RBC3.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），WBC7.2×10?/L（正常4-10×10?/L），PLT210×10?/L（正常125-350×10?/L）；尿常規(guī)：隱血（++++），蛋白（++），紅細胞滿視野/HP，白細胞0-2/HP，尿比重1.018；腎功能：Scr89μmol/L（正常59-104μmol/L），BUN6.2mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），eGFR78ml/min/1.73m2（正?！?0）；腫瘤標(biāo)志物：CEA3.2ng/ml（正常＜5），CA19-918U/ml（正常＜37），CA12515U/ml（正常＜35），NMP2218U/ml（正常＜10），F(xiàn)ISH（熒光原位雜交）檢測尿脫落細胞：3號、7號、17號染色體非整倍體陽性；泌尿系增強CT（2025年3月12日）：左腎盂內(nèi)可見一大小約2.1cm×1.8cm不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，動脈期強化明顯（CT值68HU），靜脈期持續(xù)強化（CT值92HU），延遲期強化稍減退（CT值75HU）；左腎盞擴張，腎盂輸尿管連接部（UPJ）顯示不清；左側(cè)輸尿管上段管壁增厚，最厚處約0.5cm，管腔狹窄；膀胱壁未見明顯增厚及占位；右腎、右側(cè)輸尿管及膀胱未見異常；腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。膀胱鏡檢查（2025年3月14日）：膀胱黏膜光滑，左側(cè)輸尿管口可見活動性噴血，右側(cè)輸尿管口無噴血；未見膀胱內(nèi)占位及潰瘍；留取左側(cè)輸尿管口尿細胞學(xué)檢查：可見異型細胞，傾向尿路上皮癌。入院后完善檢查：凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT32s（正常25-36s），纖維蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L）；血氣分析：pH7.42，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L；心臟彩超：左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）65%；肺功能：FEV1/FVC78%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值82%，輕度限制性通氣功能障礙；輸尿管鏡檢查（2025年3月17日）：進鏡至左側(cè)輸尿管上段（距膀胱開口約15cm）可見菜花樣新生物，表面充血、易出血，活檢3塊送病理；病理回報（2025年3月19日）：（左側(cè)輸尿管上段）高級別尿路上皮癌，浸潤至肌層；免疫組化：CK7（+），CK20（+），P53（強+），Ki-67（約60%+）。試題部分1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？請簡述鑒別要點。3.為明確腫瘤分期，需進一步完善哪些檢查？4.該患者的治療原則是什么？請詳細說明手術(shù)方式及圍手術(shù)期管理要點。5.術(shù)后需采取哪些輔助治療？請說明具體方案及依據(jù)。6.患者術(shù)后隨訪計劃應(yīng)如何制定？需重點關(guān)注哪些內(nèi)容？答案部分1.初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：左側(cè)腎盂-輸尿管上段尿路上皮癌（cT2N0M0，II期）；高血壓病2級（中危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：老年男性，長期吸煙及化工原料接觸史，以間斷性肉眼血尿伴左側(cè)腰痛為主要癥狀，體重下降（提示腫瘤消耗）；（2）實驗室檢查：尿紅細胞滿視野，NMP22升高（尿路上皮癌標(biāo)志物），F(xiàn)ISH檢測尿脫落細胞染色體異常（支持尿路上皮腫瘤）；（3）影像學(xué)檢查：泌尿系增強CT顯示左腎盂占位及輸尿管上段管壁增厚，呈動脈期強化特征（尿路上皮癌典型血供表現(xiàn)）；膀胱鏡見左側(cè)輸尿管口噴血（提示上尿路來源出血）；（4）病理檢查：輸尿管鏡活檢證實為高級別尿路上皮癌，浸潤至肌層（T2期）；（5）合并癥：高血壓、糖尿病病史明確，血壓、血糖控制可。2.鑒別診斷及鑒別要點（1）腎結(jié)石：多表現(xiàn)為突發(fā)腎絞痛伴鏡下或肉眼血尿，超聲或CT可見高密度結(jié)石影，CT值＞100HU，無軟組織腫塊；本例CT未見結(jié)石，可見強化腫塊，可排除。（2）腎結(jié)核：多有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，尿中可找到抗酸桿菌，IVU可見腎盂腎盞蟲蝕樣改變，結(jié)核菌素試驗（PPD）陽性；本例無結(jié)核中毒癥狀，尿白細胞陰性，PPD試驗陰性（入院后檢查），可排除。（3）腎盂腎炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、尿頻尿急尿痛，尿白細胞增多，尿培養(yǎng)陽性；本例無尿路刺激征，尿白細胞陰性，抗感染治療無效，可排除。（4）腎細胞癌：多表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、腰痛、腹部腫塊“三聯(lián)征”，CT增強呈“快進快出”強化模式（動脈期明顯強化，靜脈期迅速減退）；本例CT強化模式為持續(xù)強化，且腫瘤位于腎盂（腎細胞癌多起源于腎實質(zhì)），輸尿管鏡病理為尿路上皮癌，可鑒別。（5）膀胱腫瘤：血尿多為全程性，可伴血塊，膀胱鏡可見膀胱內(nèi)占位；本例膀胱鏡未見占位，出血源于輸尿管口，可排除。3.明確腫瘤分期的進一步檢查（1）胸腹部增強CT：評估肺部及腹腔轉(zhuǎn)移（尿路上皮癌易轉(zhuǎn)移至肺、肝）；（2）骨掃描（骨ECT）：排除骨轉(zhuǎn)移（高級別尿路上皮癌可能轉(zhuǎn)移至骨骼）；（3）盆腔MRI（必要時）：更精準(zhǔn)評估輸尿管腫瘤浸潤深度及周圍組織侵犯情況；（4）全身PET-CT（可選）：評估全身轉(zhuǎn)移灶（尤其對于懷疑遠處轉(zhuǎn)移的患者）；（5）膀胱鏡復(fù)查（術(shù)后3個月）：監(jiān)測膀胱內(nèi)是否出現(xiàn)新發(fā)尿路上皮癌（上尿路尿路上皮癌患者約30%術(shù)后出現(xiàn)膀胱癌）。本例入院后已完善胸腹部增強CT，結(jié)果顯示雙肺未見結(jié)節(jié)，肝臟、腹膜后未見轉(zhuǎn)移灶；骨掃描未見異常濃聚灶，故分期為cT2N0M0（II期）。4.治療原則及手術(shù)方式、圍手術(shù)期管理（1）治療原則：以手術(shù)治療為主，結(jié)合圍手術(shù)期支持治療及術(shù)后輔助治療，目標(biāo)是完整切除腫瘤、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。（2）手術(shù)方式：根治性左腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式）。依據(jù)：上尿路尿路上皮癌具有多中心性（輸尿管、腎盂、膀胱尿路上皮同源），需切除患側(cè)腎臟、全長輸尿管及輸尿管開口周圍2cm膀胱壁（袖狀切除），以降低膀胱內(nèi)種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。本例腫瘤位于腎盂及輸尿管上段，浸潤至肌層（T2），無遠處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征。（3）圍手術(shù)期管理要點：①術(shù)前準(zhǔn)備：-控制基礎(chǔ)疾?。盒g(shù)前3天監(jiān)測空腹血糖（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L）、餐后2小時血糖（＜10mmol/L），調(diào)整二甲雙胍劑量（術(shù)前1天停用，改用胰島素皮下注射）；血壓控制在＜140/90mmHg（維持氨氯地平5mgqd）。-改善貧血：Hb112g/L（輕度貧血），予口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）+維生素C0.2gtid，術(shù)前復(fù)查Hb118g/L，無需輸血。-腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天口服聚乙二醇電解質(zhì)散2000ml清潔腸道，減少術(shù)中污染風(fēng)險。-血栓預(yù)防：術(shù)后使用低分子肝素4000IUqd，至術(shù)后7天（患者BMI20.9，無高凝狀態(tài)，中危血栓風(fēng)險）。②術(shù)中注意事項：-采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除的微創(chuàng)術(shù)式（減少創(chuàng)傷，加速康復(fù)）；-分離輸尿管時需全程追蹤，避免腫瘤破裂（腫瘤破裂可能導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移）；-膀胱袖狀切除后需關(guān)閉膀胱切口，確保無漏尿（術(shù)中經(jīng)尿道注入亞甲藍溶液驗證）。③術(shù)后管理：-生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測血壓、心率，警惕出血（腎窩引流管血性液體＞100ml/h需二次手術(shù)）；-引流管管理：保持腎窩引流管、導(dǎo)尿管通暢，記錄引流量及性質(zhì)（術(shù)后3天引流液＜20ml/日可拔管）；-疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布40mgq12hiv+羥考酮5mgprnpo），目標(biāo)NRS評分≤3分；-早期活動：術(shù)后6小時半臥位，術(shù)后24小時床邊活動，預(yù)防深靜脈血栓及腸粘連；-飲食恢復(fù)：術(shù)后6小時進水，術(shù)后第1天流質(zhì)飲食，逐漸過渡至普食（鼓勵高蛋白、高纖維飲食）。5.術(shù)后輔助治療方案及依據(jù)（1）膀胱灌注治療：方案：術(shù)后2-4周開始，采用卡介苗（BCG）膀胱灌注，劑量120mg/次，每周1次×6次（誘導(dǎo)期），之后每3個月1次×3年（維持期）。依據(jù)：上尿路尿路上皮癌術(shù)后膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)率高達30%-50%（腫瘤細胞可隨尿液種植至膀胱），BCG是目前預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的一線藥物（2023年EAU指南推薦），尤其適用于高級別腫瘤（本例Ki-6760%+，提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險）。（2）全身化療（可選）：本例為T2期、高級別尿路上皮癌，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，根據(jù)2023年NCCN指南，術(shù)后輔助化療（GC方案：吉西他濱1000mg/m2d1,d8+順鉑70mg/m2d2，每3周1次×4周期）可考慮用于高風(fēng)險患者（如T2、G3、淋巴管浸潤）。本例存在肌層浸潤（T2）及高增殖活性（Ki-6760%），與患者及家屬充分溝通后，選擇術(shù)后4周期GC方案化療。6.術(shù)后隨訪計劃及重點關(guān)注內(nèi)容（1）隨訪頻率：-術(shù)后2年內(nèi)：每3個月1次；-術(shù)后3-5年：每6個月1次；-術(shù)后5年以上：每年1次。（2）隨訪內(nèi)容：①癥狀評估：詢問血尿、腰痛、體重變化等，警惕腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。②實驗室檢查：血常規(guī)（監(jiān)測貧血）、尿常規(guī)（監(jiān)測血尿）、腎功能（關(guān)注健側(cè)腎功能）、腫瘤標(biāo)志物（NMP22、FISH）。③影像學(xué)檢查：-泌尿系超聲（每3個月）：篩查腎窩復(fù)發(fā)及對側(cè)上尿路、膀胱占位；-腹部增強CT（每6個月）：評估腎窩、腹膜后淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移；-胸部CT（每6個