2025年內(nèi)科主治醫(yī)師考試測試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動(dòng)后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。查體：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音；血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N88%；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg。該患者最可能的診斷是（）A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）D.間質(zhì)性肺疾病急性加重答案：B解析：患者有長期咳嗽、咳痰史（>10年），活動(dòng)后氣促（提示氣流受限），桶狀胸、雙肺過清音為COPD典型體征；急性加重伴發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，符合AECOPD合并感染表現(xiàn)。血?dú)馓崾劲蛐秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），進(jìn)一步支持COPD診斷。哮喘多有發(fā)作性喘息，無長期咳痰史；肺炎以肺實(shí)變體征為主，無桶狀胸；間質(zhì)性肺疾病多為限制性通氣功能障礙，無CO?潴留。2.患者女性，58歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油未緩解。查體：BP90/60mmHg，心率52次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音；心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。最關(guān)鍵的緊急處理措施是（）A.靜脈注射呋塞米B.立即行急診冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）C.靜脈滴注多巴胺升高血壓D.皮下注射低分子肝素答案：B解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效，心電圖下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）及右室（V3R-V5R）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷。右室梗死常伴低血壓，需避免利尿劑（呋塞米可能加重低血容量）；急診PCI是STEMI的首選再灌注治療，可挽救瀕死心肌，降低死亡率。多巴胺僅為升壓對癥，不能解決根本問題；低分子肝素需在再灌注治療基礎(chǔ)上使用。3.患者男性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹及夜間明顯，進(jìn)食后緩解，近1周癥狀加重，伴反酸、燒心。胃鏡檢查：胃竇小彎側(cè)見一2.0cm×1.5cm潰瘍，周邊黏膜充血水腫，底部覆白苔?？焖倌蛩孛冈囼?yàn)（+）。首選的治療方案是（）A.奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀（14天）B.雷尼替丁+硫糖鋁（8周）C.法莫替丁+甲硝唑（4周）D.泮托拉唑+鋁碳酸鎂（6周）答案：A解析：患者為典型十二指腸潰瘍（空腹/夜間痛，進(jìn)食緩解），胃鏡證實(shí)胃竇潰瘍（需注意胃竇潰瘍也可表現(xiàn)類似），且HP陽性。根除HP是消化性潰瘍治療的關(guān)鍵，目前推薦鉍劑四聯(lián)方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素），療程14天。雷尼替丁、法莫替丁為H?受體拮抗劑，抑酸效果弱于PPI；鋁碳酸鎂為抗酸劑，僅對癥治療；未根除HP易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。4.患者女性，35歲，怕熱、多汗、心悸2個(gè)月，體重下降5kg。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音；雙手細(xì)顫（+）；FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T445.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L。最可能的心律失常是（）A.房室傳導(dǎo)阻滯B.室性期前收縮C.心房顫動(dòng)D.室上性心動(dòng)過速答案：C解析：甲亢患者由于甲狀腺激素過量，易導(dǎo)致心臟興奮性增高、心肌收縮力增強(qiáng)，最常見的心律失常是心房顫動(dòng)（尤其病程較長或老年患者）。該患者為年輕女性，高代謝癥狀明顯，甲狀腺血管雜音提示血流加速，甲亢未控制時(shí)易發(fā)生房顫。房室傳導(dǎo)阻滯多見于甲減或藥物（如β受體阻滯劑）；室性期前收縮、室上速雖可能出現(xiàn)，但非最常見。5.患者男性，70歲，慢性腎臟病5期（CKD5）維持性血液透析3年，近2周出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛，血生化：血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.5），血磷2.4mmol/L（正常0.8-1.5），全段甲狀旁腺激素（iPTH）850pg/mL（正常15-65）。首選的治療藥物是（）A.碳酸鈣B.骨化三醇C.司維拉姆（非鈣磷結(jié)合劑）D.西那卡塞（擬鈣劑）答案：D解析：患者為CKD5期透析患者，出現(xiàn)低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT，iPTH顯著升高）。SHPT治療需控制血磷、糾正低鈣、抑制PTH分泌?；颊哐滓衙黠@升高（>2.0mmol/L），需首先降磷，但碳酸鈣（鈣磷結(jié)合劑）可能導(dǎo)致高鈣血癥（血鈣1.9接近正常下限，需評估）；司維拉姆可降磷但不升高血鈣，但iPTH>800pg/mL提示需抑制PTH分泌。西那卡塞通過激活甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體，直接抑制PTH分泌，同時(shí)降低血磷、升高血鈣，是SHPT中重度患者（iPTH>300pg/mL）的首選。骨化三醇（活性維生素D）可抑制PTH，但可能加重高磷、高鈣，需謹(jǐn)慎。二、案例分析題（每題20分，共40分）案例1患者男性，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140-150/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲雙胍0.5gtid）。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP160/95mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.4mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常<0.04）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）問題3：急性期的關(guān)鍵治療措施有哪些？（6分）答案：問題1：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級（很高危）；2型糖尿病。診斷依據(jù)：①突發(fā)胸痛>30分鐘（2小時(shí)）；②心電圖V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（前壁對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物cTnI升高（>99th百分位）；④既往高血壓、糖尿病病史（心血管危險(xiǎn)因素）。問題2：鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時(shí)間<30分鐘，cTnI正常；②主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差>20mmHg，主動(dòng)脈CTA可鑒別；③急性肺栓塞：多有胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，肺動(dòng)脈CTA可確診；④急腹癥（如胃穿孔、急性胰腺炎）：腹痛為主，伴消化道癥狀，腹部體征及淀粉酶、影像學(xué)檢查可鑒別。問題3：急性期關(guān)鍵治療措施：①立即開通綠色通道行急診PCI（目標(biāo)D2B時(shí)間<90分鐘）；②抗血小板治療：負(fù)荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝治療：靜脈注射普通肝素（70U/kg）或依諾肝素（1mg/kg）；④控制血壓：選擇硝酸酯類（如硝酸甘油靜脈泵入）或β受體阻滯劑（如美托洛爾，無禁忌證時(shí)）；⑤鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射；⑥控制血糖：靜脈胰島素維持血糖6-10mmol/L；⑦監(jiān)測生命體征及心電圖變化。案例2患者女性，50歲，因“反復(fù)乏力、納差3個(gè)月，腹脹1周”入院。既往有“乙肝小三陽”20年，未規(guī)律治療。查體：慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+）；肝肋下未觸及，脾肋下3cm；雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L（正常0-40），AST102U/L，總膽紅素（TBil）45μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBil）28μmol/L；白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55），球蛋白（GLB）38g/L；HBV-DNA2.5×10?IU/mL；腹部超聲：肝臟縮小，表面不光滑，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大，腹腔大量積液。問題1：該患者的臨床診斷及分期是什么？（6分）問題2：腹水的主要形成機(jī)制有哪些？（8分）問題3：針對腹水的治療原則是什么？（6分）答案：問題1：臨床診斷：乙型肝炎肝硬化（失代償期）；門靜脈高壓癥（脾大、腹水）；低白蛋白血癥；慢性乙型病毒性肝炎（活動(dòng)期）。分期依據(jù)：肝硬化失代償期表現(xiàn)為腹水、脾大、低白蛋白血癥（ALB<35g/L）及肝功能異常（ALT/AST升高、膽紅素升高）。問題2：腹水形成機(jī)制：①門靜脈高壓（門靜脈內(nèi)徑>1.3cm）：導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；②低白蛋白血癥（ALB<30g/L）：血漿膠體滲透壓降低，液體漏入腹腔；③有效循環(huán)血容量不足：激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），導(dǎo)致水鈉潴留；④肝淋巴液生成過多：肝竇內(nèi)壓增高，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；⑤抗利尿激素（ADH）分泌增加：進(jìn)一步促進(jìn)水鈉重吸收。問題3：腹水治療原則：①限制鈉水?dāng)z入（鈉鹽500-800mg/d，水1000mL/d，嚴(yán)重低鈉者<500mL/d）；②利尿劑：首選螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑）聯(lián)合呋塞米（襻利尿劑），起始劑量螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例100:40，根據(jù)尿量調(diào)整（目標(biāo)體重下降0.3-0.5kg/d，有下肢水腫者0.8-1.0kg/d）；③補(bǔ)充白蛋白：靜脈輸注人血白蛋白（10-20g/d），提高膠體滲透壓；④治療原發(fā)病：抗病毒治療（恩替卡韋或替諾福韋，抑制HBV復(fù)制）；⑤難治性腹水：可考慮腹腔穿刺放液（每次<3000mL需補(bǔ)充白蛋白，大量放液需每放1000mL補(bǔ)8-10g白蛋白）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）或肝移植；⑥監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能（避免肝腎綜合征）。三、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述慢性心力衰竭（CHF）的藥物治療進(jìn)展（2022年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南核心推薦）。答案：2022年ESC指南將CHF藥物治療分為HFrEF（射血分?jǐn)?shù)降低的心衰）、HFmrEF（射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰）及HFpEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰），核心進(jìn)展如下：（1）HFrEF的“新四聯(lián)”治療：①血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI，如沙庫巴曲纈沙坦）：替代ACEI/ARB，降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)；②β受體阻滯劑（如美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾）：需從小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量；③鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯、非奈利酮）：適用于NYHAⅡ-Ⅳ級患者，降低心衰事件；④鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i，如達(dá)格列凈、恩格列凈）：無論是否合并糖尿病，均推薦用于HFrEF，改善預(yù)后。（2）HFmrEF：推薦使用SGLT-2i（證據(jù)等級A級），若合并高血壓可選用ARNI；MRA可用于有癥狀且LVEF<50%者。（3）HFpEF：SGLT-2i為Ⅰ類推薦（A級證據(jù)），可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)；控制高血壓（目標(biāo)<130/80mmHg）、治療房顫（節(jié)律或頻率控制）、管理容量超負(fù)荷（利尿劑）為基礎(chǔ)治療。（4）其他進(jìn)展：新型藥物如維立西呱（可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑）用于HFrEF經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療仍有癥狀者；鐵劑（靜脈注射）用于鐵缺乏患者（鐵蛋白<100μg/L或<300μg/L且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%）。2.簡述糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及搶救流程。答案：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足以下3項(xiàng)）：①高血糖（血糖>11mmol/L或未知，但有酮癥/酮酸中毒）；②酮癥（血酮>3mmol/L或尿酮陽性）；③酸中毒（動(dòng)脈血pH<7.3或HCO3?<18mmol/L）。（2）搶救流程：①一般處理：監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧）、每1-2小時(shí)測血糖及血酮，每2-4小時(shí)測動(dòng)脈血?dú)饧半娊赓|(zhì)（尤其血鉀）。②補(bǔ)液治療（關(guān)鍵措施）：-初始2小時(shí)：生理鹽水1000-2000mL（15-20mL/kg/h）；-第3-6小時(shí)：生理鹽水500-1000mL/h（根據(jù)脫水糾正情況調(diào)整）；-血糖降至13.9mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素）；-總補(bǔ)液量：第1日約4000-6000mL（嚴(yán)重脫水者可達(dá)6000-8000mL）。③胰島素治療：-小劑量靜脈持續(xù)輸注（0.1U/kg/h），血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h；-血糖≤13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05-0.1U/kg/h，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖；-酮癥糾正（血酮<0.6mmol/L、pH>7.3、HCO3?≥18mmol/L）后，過渡到皮下注射胰島素。④糾正電解質(zhì)紊亂：-血鉀：初始血鉀<5.2mmol/L且尿量>40m