退變性腰椎管狹窄癥診療指南2025版退變性腰椎管狹窄癥（DegenerativeLumbarSpinalStenosis,DLSS）是因腰椎退行性變導(dǎo)致椎管、神經(jīng)根管或椎間孔空間減小，壓迫馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根，引起腰背痛、下肢疼痛麻木、神經(jīng)性間歇性跛行（NeurogenicIntermittentClaudication,NIC）等癥狀的臨床綜合征。以下從流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療策略及預(yù)后管理等方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征DLSS是中老年人腰腿痛的常見病因，60歲以上人群患病率約11%-15%，70歲以上可升至20%以上。女性略多于男性（男女比約1:1.2），與女性腰椎小關(guān)節(jié)退變更早、激素水平變化相關(guān)。發(fā)病部位以L4-5（約60%）、L3-4（約30%）最為常見，多節(jié)段受累占比約35%-45%。危險因素包括長期重體力勞動、肥胖（BMI≥28）、腰椎外傷史、先天性椎管發(fā)育狹窄（矢狀徑＜14mm）及骨質(zhì)疏松（骨密度T值≤-2.5時，小關(guān)節(jié)增生風(fēng)險增加2.3倍）。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.神經(jīng)性間歇性跛行（NIC）：核心特征，表現(xiàn)為行走或站立時出現(xiàn)下肢酸脹、疼痛、麻木，可單側(cè)或雙側(cè)，休息（彎腰、坐位）后緩解，再次行走后重復(fù)。與血管性跛行的鑒別要點：NIC無足背動脈減弱，疼痛部位多為大腿后側(cè)或小腿，與體位相關(guān)；血管性跛行以小腿腓腸肌為主，伴皮溫降低、蒼白，站立休息不緩解。2.腰背痛：約80%患者存在，多為鈍痛，久坐或久站后加重，與小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚及椎旁肌代償性勞損相關(guān)。3.下肢癥狀：神經(jīng)根受壓時出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)分布區(qū)的放射痛（L4神經(jīng)根：大腿前側(cè)；L5：小腿外側(cè)；S1：足背外側(cè)），伴麻木、肌力減退（如踇背伸無力提示L5神經(jīng)根受累）。4.馬尾綜合征：少見（＜5%），表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木、大小便功能障礙（排尿費力、便秘）、性功能減退，多因中央型重度狹窄急性加重或合并椎間盤突出引起，需緊急處理。（二）體征1.體位相關(guān)陽性體征：患者常取彎腰前傾位（“購物車征”），后伸腰椎時可誘發(fā)或加重下肢癥狀（后伸試驗陽性）。2.神經(jīng)功能檢查：①感覺異常：L5支配區(qū)（小腿外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)）或S1支配區(qū)（足背外側(cè)、足底）痛覺減退；②肌力下降：踇長伸?。↙5）、踝跖屈?。⊿1）肌力≤4級；③反射改變：跟腱反射（S1）減弱或消失，膝反射（L3-4）多正常。3.步態(tài)異常：因疼痛或無力出現(xiàn)步幅減小、行走緩慢，嚴(yán)重者需扶拐或輪椅輔助。三、輔助檢查（一）影像學(xué)檢查1.X線平片：基礎(chǔ)篩查，可顯示腰椎生理曲度（變直或后凸）、椎間隙狹窄、椎體邊緣骨贅、小關(guān)節(jié)增生（“突眼征”）及椎弓根間距縮?。ǎ?0mm提示中央管狹窄）。動力位片（過伸過屈位）可評估節(jié)段不穩(wěn)（移位＞3mm或成角＞10°）。2.CT掃描：優(yōu)選評估骨結(jié)構(gòu)，可精確測量中央椎管矢狀徑（正常＞12mm，10-12mm為相對狹窄，≤10mm為絕對狹窄）、神經(jīng)根管寬度（正常＞5mm，3-5mm為相對狹窄，≤3mm為絕對狹窄），同時顯示黃韌帶肥厚（厚度＞4mm）、小關(guān)節(jié)骨贅及鈣化。3.MRI檢查：首選軟組織評估，T2加權(quán)像可清晰顯示硬膜囊受壓（“蜂腰征”）、神經(jīng)根高信號（水腫）、椎間盤退變（信號減低）及終板炎（Modic改變）。矢狀位測量硬膜囊橫截面積（CSA）：正常＞100mm2，70-100mm2為相對狹窄，＜70mm2為絕對狹窄。4.脊髓造影：少用，適用于MRI禁忌患者，表現(xiàn)為造影劑柱充盈缺損或中斷，可動態(tài)觀察體位變化對椎管容積的影響（后伸位缺損更明顯）。（二）電生理檢查1.肌電圖（EMG）：神經(jīng)根受壓時可見纖顫電位、正銳波，募集相減少；神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）可顯示感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅降低（L5/S1神經(jīng)根受累時，腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)SNAP異常率約60%-70%）。2.誘發(fā)電位（EP）：脛后神經(jīng)體感誘發(fā)電位（SEP）可評估脊髓傳導(dǎo)功能，潛伏期延長（＞45ms）或波幅降低提示傳導(dǎo)障礙。（三）功能評估工具1.Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：評估日?；顒邮芟蕹潭龋?-100分），≥40分提示嚴(yán)重功能障礙。2.日本骨科學(xué)會評分（JOA）：評價神經(jīng)功能（0-29分），≤15分提示中重度功能損害。3.疼痛視覺模擬量表（VAS）：評估腰腿痛程度（0-10分），≥7分提示重度疼痛。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合臨床癥狀、體征及影像學(xué)結(jié)果，滿足以下3項可確診：1.典型NIC癥狀（行走后下肢痛麻，休息緩解）；2.神經(jīng)功能缺損體征（感覺、肌力或反射異常）；3.影像學(xué)證實椎管狹窄（中央管矢狀徑≤10mm或CSA＜70mm2，神經(jīng)根管寬度≤3mm）。（二）鑒別診斷1.腰椎間盤突出癥（LDH）：起病急，腰痛伴單側(cè)放射性下肢痛，直腿抬高試驗陽性（＜60°），MRI顯示椎間盤局限性突出，無多節(jié)段椎管狹窄。2.腰椎不穩(wěn)癥：腰痛與體位變換相關(guān)（前屈/后伸時加重），動力位X線顯示節(jié)段移位＞3mm，MRI無明顯硬膜囊受壓。3.血管性跛行：下肢疼痛與行走距離正相關(guān)，休息（站立）不緩解，伴足背動脈減弱，下肢動脈超聲顯示管腔狹窄（＞50%）。4.周圍神經(jīng)病變（如糖尿病神經(jīng)病變）：對稱性下肢麻木、刺痛，無間歇性跛行，肌電圖顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘改變，血糖控制不佳。5.髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：腹股溝區(qū)疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限（內(nèi)旋時加重），X線顯示髖臼邊緣骨贅、關(guān)節(jié)間隙狹窄。五、治療策略治療需遵循“階梯化”原則，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能狀態(tài)及患者意愿選擇保守或手術(shù)治療。（一）保守治療適用于：①癥狀輕微（VAS≤6分，ODI＜30分）；②無進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損；③合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄐ墓δ懿蝗?、凝血功能障礙）無法耐受手術(shù)。1.健康教育與生活方式干預(yù)-避免久站、久坐（連續(xù)坐位＜1小時），選擇低座椅（促進(jìn)腰椎前凸）；-控制體重（BMI目標(biāo)18.5-24.9），減少腰椎負(fù)荷；-避免搬抬重物（＞10kg），提物時保持腰背部直立；-建議使用腰圍（硬質(zhì)，帶鋼條支撐），但連續(xù)佩戴不超過3周以防肌萎縮。2.藥物治療-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：首選一線用藥，如塞來昔布（200mgbid）、依托考昔（60mgqd），療程≤4周，注意胃腸道及心血管風(fēng)險（年齡＞65歲或有潰瘍史者加用PPI）；-神經(jīng)營養(yǎng)藥物：甲鈷胺（0.5mgtid）聯(lián)合維生素B1（10mgtid），連續(xù)使用3-6個月；-阿片類藥物：僅用于重度疼痛（VAS≥7分）且NSAIDs無效者，推薦緩釋羥考酮（5mgbid起始），需監(jiān)測呼吸抑制及便秘；-脫水劑：短期（3-5天）使用甘露醇（125mlq12h）或地奧司明（0.9gbid），緩解神經(jīng)根水腫；-肌肉松弛劑：氯唑沙宗（200mgtid）或乙哌立松（50mgtid），改善椎旁肌痙攣。3.物理治療與康復(fù)鍛煉-物理因子治療：超短波（100W，20分鐘/次，qd×10次）減輕炎癥；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS，頻率100Hz，強度耐受，30分鐘/次，qd×15次）緩解疼痛；-核心肌群訓(xùn)練：包括橋式運動（5組×15次）、平板支撐（3組×30秒），每周3-5次，增強腰椎穩(wěn)定性；-伸展運動：貓牛式（10次/組×3組）、仰臥抱膝（30秒/次×5次），改善腰椎活動度；-有氧訓(xùn)練：游泳（蛙泳為主，30分鐘/次，每周3次）或騎固定自行車（阻力中等，20分鐘/次，每周4次），提升心肺功能同時減少腰椎負(fù)荷。4.介入治療-硬膜外腔注射（ESI）：適用于根性疼痛明顯者，藥物組合為得寶松（7mg）+0.25%利多卡因（5ml），超聲或X線引導(dǎo)下穿刺（L4-5或L5-S1間隙），每3個月最多2次，年次數(shù)≤4次；-選擇性神經(jīng)根阻滯（SNRB）：針對單根神經(jīng)根受壓（如L5），注射0.5%羅哌卡因（3ml）+地塞米松（5mg），可明確責(zé)任節(jié)段并短期緩解疼痛（有效率約60%-70%）。（二）手術(shù)治療適應(yīng)癥：①保守治療≥6個月無效（VAS≥7分，ODI≥40分）；②進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損（肌力≤3級或大小便功能障礙）；③馬尾綜合征（需24小時內(nèi)手術(shù)）；④影像學(xué)顯示重度狹窄（CSA＜50mm2或神經(jīng)根管寬度≤2mm）。手術(shù)方式選擇1.單純減壓術(shù)：適用于無腰椎不穩(wěn)（動力位X線移位＜3mm）、無脊柱畸形（Cobb角＜10°）的單節(jié)段或雙節(jié)段狹窄。-全椎板切除術(shù)：切除病變節(jié)段椎板（約20mm寬）、肥厚黃韌帶及小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3，直接解除硬膜囊壓迫，優(yōu)點是減壓徹底，缺點是可能破壞后柱結(jié)構(gòu)（術(shù)后不穩(wěn)風(fēng)險約15%）；-椎板成形術(shù)（“揭蓋式”減壓）：保留椎板完整性，將椎板向一側(cè)掀開（鉸鏈?zhǔn)剑?，擴大椎管后用鈦板固定，減少術(shù)后瘢痕粘連，適用于年輕患者（＜65歲）。2.減壓融合術(shù)：適用于合并腰椎不穩(wěn)（移位≥3mm或成角≥10°）、退行性側(cè)彎（Cobb角≥15°）或既往腰椎手術(shù)史（預(yù)防術(shù)后再狹窄）。-后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）：切除椎板后經(jīng)椎間隙植入融合器（cage），同時行椎弓根釘內(nèi)固定，融合率＞90%，但對椎旁肌損傷較大；-微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）：通過肌間隙入路（切口＜3cm），保留多裂肌完整性，減少術(shù)中出血（＜100ml）和住院時間（3-5天），適用于單節(jié)段狹窄；-側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)（LLIF）：經(jīng)腰大肌間隙入路，避免后方結(jié)構(gòu)破壞，適用于L1-L5節(jié)段，尤其合并骨質(zhì)疏松患者（需警惕腰叢神經(jīng)損傷）。手術(shù)技術(shù)要點-神經(jīng)監(jiān)測：術(shù)中應(yīng)用體感誘發(fā)電位（SEP）和運動誘發(fā)電位（MEP），波幅下降＞50%或潛伏期延長＞10%時需暫停操作，檢查減壓是否徹底或內(nèi)固定位置；-減壓范圍：中央管需顯露硬膜囊兩側(cè)“白線條”（硬膜外靜脈），神經(jīng)根管需暴露神經(jīng)根出椎間孔處（“肩部-腋部-尾部”三角區(qū)）；-融合器選擇：高度需與原椎間隙匹配（上下終板接觸面積＞70%），材質(zhì)推薦PEEK（彈性模量接近骨組織）；-內(nèi)固定：椎弓根釘長度為椎體前后徑的80%（L4約45mm，L5約50mm），直徑6.5-7.5mm，釘?shù)佬栉挥谧倒行模–T驗證）。術(shù)后管理-早期活動：術(shù)后24小時佩戴腰圍下床行走（每次＜10分鐘），逐漸增加至每日3-4次；-康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后2周開始核心肌群訓(xùn)練（避免彎腰、扭轉(zhuǎn)），術(shù)后6周恢復(fù)日?；顒?，3個月內(nèi)禁止提重物（＞5kg）；-并發(fā)癥預(yù)防：①感染：頭孢呋辛（1.5gq8h）預(yù)防至術(shù)后24小時，體溫＞38.5℃或切口滲液需行細(xì)菌培養(yǎng)；②深靜脈血栓：低分子肝素（4000IUqd）至術(shù)后14天，彈力襪持續(xù)使用；③硬膜撕裂：術(shù)中發(fā)現(xiàn)時立即縫合（5-0可吸收線），術(shù)后頭低腳高位（15°）3天，避免咳嗽、便秘；④鄰近節(jié)段退變：術(shù)后每年復(fù)查X線，出現(xiàn)新的NIC癥狀時需評估是否需再次手術(shù)（發(fā)生率約2%-5%/年）。六、預(yù)后與隨訪（一）預(yù)后影響因素-年齡：＞75歲患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢（JOA評分改善率較60歲以下低20%）；-術(shù)前神經(jīng)功能：肌力≤3級者術(shù)后恢復(fù)至4級以上的概率約50%，而4級者恢復(fù)率＞80%；-手術(shù)方式：融合術(shù)患者5年再手術(shù)率（3%-5%）低于單純減壓術(shù)（10%-15%）；-合并癥：糖尿?。℉bA1c＞7%）患者切口愈合延遲風(fēng)險增加3倍，需嚴(yán)格控制血糖（空腹＜7mmol/L）。（二）隨訪計劃-術(shù)后1個月：評估切口愈合、疼痛VAS、ODI評分，復(fù)查X線（內(nèi)固定位置）；-術(shù)后3個月：行MRI檢查（評估融合器位置、硬膜囊形態(tài)），肌電圖（神經(jīng)恢復(fù)情況）；-術(shù)后6個月：評估功能狀態(tài)（能否獨立行走＞500米），CT三維重建（融合節(jié)段骨橋形成）；-術(shù)后1年及以上：每年隨訪1次，關(guān)注鄰近節(jié)段退變（X線動力位片）及生活質(zhì)量（SF-36量表）。七、特殊人群管理1.老年患者（＞75歲）：