中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2025版)一、肺癌診斷規(guī)范肺癌的早期診斷依賴多模態(tài)評(píng)估體系，需整合臨床癥狀、影像學(xué)特征及病理學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)分子檢測(cè)的全程化應(yīng)用。（一）臨床表現(xiàn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估肺癌常見癥狀包括咳嗽（70%）、痰中帶血（50%）、胸痛（30%）及氣促（25%），部分患者以肺外表現(xiàn)就診（如骨痛、頭痛、聲音嘶?。?。高危人群定義為：年齡≥40歲且符合以下任一條件者——吸煙史≥20包年（包括已戒煙但<15年）、被動(dòng)吸煙史、有職業(yè)暴露史（石棉、氡等）、有肺癌家族史（一級(jí)親屬）、慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史。對(duì)于高危人群，推薦每年1次低劑量螺旋CT（LDCT）篩查；檢出肺結(jié)節(jié)者需根據(jù)體積（≤5mm、5-8mm、>8mm）、密度（實(shí)性、部分實(shí)性、純磨玻璃）及生長速度制定隨訪策略（具體參照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)2024》）。（二）影像學(xué)檢查1.胸部CT：為肺癌定位與定性的核心手段。增強(qiáng)CT可評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系（如侵犯肺動(dòng)脈、肺靜脈或主動(dòng)脈），多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別良惡性（惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化值>20HU）。2.PET-CT：適用于以下情況：（1）臨床分期（尤其評(píng)估縱隔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）；（2）鑒別肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)性質(zhì)（SUVmax>2.5提示惡性可能）；（3）療效評(píng)估（治療后SUVmax下降≥30%提示有效）。但需注意：血糖控制不佳（>11.1mmol/L）、近期放化療（≤8周）可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。3.頭顱MRI：推薦作為IV期肺癌常規(guī)檢查（腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約20%-30%），平掃+增強(qiáng)可檢出≥5mm轉(zhuǎn)移灶；對(duì)于EGFR/ALK陽性等驅(qū)動(dòng)基因陽性患者，即使無癥狀也應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查。4.骨掃描：用于評(píng)估骨轉(zhuǎn)移（靈敏度>90%），但特異性較低，異常部位需結(jié)合CT/MRI確認(rèn)；PET-CT可替代骨掃描。（三）病理學(xué)診斷1.標(biāo)本獲?。海?）痰細(xì)胞學(xué)：陽性率約20%-30%，適用于中央型肺癌；（2）支氣管鏡：包括普通支氣管鏡（診斷中央型肺癌陽性率80%-90%）、超聲支氣管鏡（EBUS-TBNA，診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度90%）及電磁導(dǎo)航支氣管鏡（診斷周圍型結(jié)節(jié)陽性率70%-80%）；（3）經(jīng)皮肺穿刺：適用于CT引導(dǎo)下周圍型結(jié)節(jié)（直徑>1cm），并發(fā)癥包括氣胸（5%-15%）、出血（2%-5%）；（4）胸腔鏡/縱隔鏡：用于無法通過無創(chuàng)手段確診的疑難病例。2.病理分型：參照WHO（2021）分類，NSCLC占85%（腺癌50%、鱗癌30%、大細(xì)胞癌5%），SCLC占10%-15%，其他類型（腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等）占5%。需明確組織學(xué)亞型（如腺癌的腺泡型、乳頭狀型、實(shí)體型比例），因亞型與預(yù)后相關(guān)（實(shí)體型比例>20%提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高）。3.分子檢測(cè)：所有NSCLC患者（無論分期）均需檢測(cè)以下標(biāo)志物：-驅(qū)動(dòng)基因：EGFR（19del/L858R、20ins、T790M）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14外顯子跳躍突變、擴(kuò)增）、KRAS（G12C）、RET（融合）、NTRK（融合）、BRAF（V600E）等。檢測(cè)方法首選二代測(cè)序（NGS），覆蓋≥50個(gè)基因（推薦Panel：EGFR、ALK、ROS1、MET、KRAS、RET、NTRK1/2/3、BRAF、HER2、ERBB2、FGFR1/2/3、TP53等），標(biāo)本類型優(yōu)先腫瘤組織（≥10張白片，腫瘤細(xì)胞占比≥20%），無組織時(shí)可用血漿ctDNA（需同時(shí)檢測(cè)組織確認(rèn)）。-免疫治療相關(guān)標(biāo)志物：PD-L1（TPS/CPS評(píng)分，采用22C3/SP142/SP263抗體）、TMB（≥10Mut/Mb為高負(fù)荷）、MSI-H/dMMR（推薦檢測(cè)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。二、肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)采用IASLC第9版TNM分期（2023年更新）：（一）T分期（原發(fā)腫瘤）-T1：腫瘤最大徑≤3cm，未侵犯主支氣管（距隆突≥2cm）、臟層胸膜及肺門；細(xì)分T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）。-T2：腫瘤3-5cm，或侵犯主支氣管（距隆突<2cm但未累及隆突）、臟層胸膜，或阻塞性肺炎/肺不張≤全肺；細(xì)分T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）。-T3：腫瘤5-7cm，或侵犯胸壁（包括肋骨）、膈肌、心包，或同一肺葉內(nèi)有衛(wèi)星結(jié)節(jié)；或腫瘤>7cm（升級(jí)為T3）。-T4：腫瘤>7cm，或侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突，或同側(cè)不同肺葉有衛(wèi)星結(jié)節(jié)。（二）N分期（區(qū)域淋巴結(jié)）-N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括直接侵犯。-N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。-N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。（三）M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）-M1a：對(duì)側(cè)肺葉轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔/心包積液）、胸膜結(jié)節(jié)。-M1b：?jiǎn)蝹€(gè)器官單處轉(zhuǎn)移（如腦、骨、肝）。-M1c：?jiǎn)蝹€(gè)器官多處或多個(gè)器官轉(zhuǎn)移。三、肺癌治療策略（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-IIIA期）-手術(shù)治療：I-II期首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)，包括3組縱隔淋巴結(jié)）。對(duì)于≤2cm的周圍型肺癌（尤其是磨玻璃成分≥50%），亞肺葉切除（肺段或楔形切除）可作為替代（5年OS與肺葉切除無差異）。IIIa期（N2）患者需經(jīng)MDT評(píng)估，可手術(shù)者推薦新輔助治療后手術(shù)（證據(jù)等級(jí)1A）。-新輔助治療：驅(qū)動(dòng)基因陰性患者推薦免疫聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑，3周期），病理完全緩解（pCR）率達(dá)24%（CheckMate816研究）；驅(qū)動(dòng)基因陽性患者（如EGFR突變）推薦靶向治療（奧希替尼80mgQd，3-6個(gè)月），影像學(xué)緩解率>70%（NCT03152130）。-輔助治療：-驅(qū)動(dòng)基因陽性（EGFR突變）：IB-IIIA期術(shù)后推薦奧希替尼輔助治療（3年DFS率83%vs安慰劑組44%，ADAURA研究），療程3年。-驅(qū)動(dòng)基因陰性：II-IIIA期術(shù)后推薦含鉑雙藥化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇，4周期）；PD-L1TPS≥1%者可加用帕博利珠單抗輔助治療（3年DFS率76.4%vs化療組63.0%，KEYNOTE-091研究）。2.局部晚期（IIIB-IIIC期）-不可切除者：同步放化療（放療劑量60-70Gy/30-35次，化療方案：順鉑+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇）后，PD-L1TPS≥1%者推薦度伐利尤單抗鞏固治療（12個(gè)月，中位OS47.5個(gè)月vs安慰劑組29.1個(gè)月，PACIFIC研究）；PD-L1陰性者可考慮繼續(xù)觀察或參加臨床試驗(yàn)。-潛在可切除者：新輔助免疫聯(lián)合化療（如阿替利珠單抗+卡鉑+紫杉醇，3周期）后評(píng)估手術(shù)可行性，術(shù)后繼續(xù)免疫治療至1年（NADIMII研究顯示pCR率45%）。3.晚期（IV期）-驅(qū)動(dòng)基因陽性：-EGFR敏感突變（19del/L858R）：一線首選三代TKI（奧希替尼，中位PFS18.9個(gè)月；阿美替尼，中位PFS19.3個(gè)月）；合并腦轉(zhuǎn)移者優(yōu)先奧希替尼（顱內(nèi)ORR66%）。-EGFR20外顯子插入突變：首選莫博賽替尼（中位PFS7.3個(gè)月）或伏美替尼（劑量遞增至240mgQd，ORR60.8%）。-ALK融合：一線首選二代TKI（阿來替尼，中位PFS34.8個(gè)月；布格替尼，中位PFS24個(gè)月）；克唑替尼耐藥后，根據(jù)耐藥機(jī)制選擇勞拉替尼（C797S突變）或塞瑞替尼（G1202R突變）。-ROS1融合：一線首選恩曲替尼（中位PFS17.7個(gè)月）或克唑替尼（中位PFS19.2個(gè)月），腦轉(zhuǎn)移患者優(yōu)先恩曲替尼（顱內(nèi)ORR77%）。-MET14外顯子跳躍突變：首選卡馬替尼（ORR67.9%）或特泊替尼（ORR46%），需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MET擴(kuò)增（≥5拷貝提示耐藥）。-KRASG12C突變：一線推薦阿達(dá)格拉西布（中位PFS6.5個(gè)月）或索托拉西布（中位PFS5.6個(gè)月），聯(lián)合SHP2抑制劑（如TNO155）可延長PFS至8.2個(gè)月（CodeBreaK200研究）。-RET融合：首選普拉替尼（ORR61%）或塞普替尼（ORR85%），腦轉(zhuǎn)移患者塞普替尼更優(yōu)（顱內(nèi)ORR91%）。-驅(qū)動(dòng)基因陰性：-PD-L1TPS≥50%：首選單藥免疫（帕博利珠單抗，中位OS26.3個(gè)月；卡瑞利珠單抗，中位OS27.1個(gè)月）。-PD-L1TPS1-49%：免疫聯(lián)合化療（帕博利珠單抗+培美曲塞+順鉑，中位OS22個(gè)月；替雷利珠單抗+紫杉醇+卡鉑，中位OS21.6個(gè)月）。-PD-L1TPS<1%或未知：免疫聯(lián)合化療（如阿替利珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑，中位OS18.6個(gè)月）或雙免疫聯(lián)合（納武利尤單抗+伊匹木單抗，中位OS17.1個(gè)月）。-鱗癌：優(yōu)先選擇含紫杉醇/吉西他濱的化療方案（如紫杉醇+卡鉑），免疫聯(lián)合方案推薦帕博利珠單抗+紫杉醇+卡鉑（中位OS17.2個(gè)月）。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）1.局限期（T1-3N0-2M0，≤半側(cè)胸腔）-標(biāo)準(zhǔn)方案：同步放化療（依托泊苷+順鉑，4周期；放療劑量45Gy/30次，每日2次），完成后無進(jìn)展者推薦預(yù)防性腦照射（PCI，劑量25Gy/10次，降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)約50%）。體能狀態(tài)差（PS≥2）者改為序貫放化療（化療2周期后放療）。2.廣泛期（M1）-一線治療：免疫聯(lián)合化療（阿替利珠單抗+依托泊苷+卡鉑，中位OS12.3個(gè)月；度伐利尤單抗+依托泊苷+順鉑，中位OS13個(gè)月）。-二線治療：拓?fù)涮婵担诜蜢o脈，ORR20%）、安羅替尼（中位PFS4.1個(gè)月）或納武利尤單抗（PD-L1陽性者ORR18%）。-三線及以上：推薦參加臨床試驗(yàn)（如抗DLL3抗體偶聯(lián)藥物、PARP抑制劑）。四、支持治療與隨訪（一）支持治療1.癥狀管理：-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，重度疼痛首選強(qiáng)阿片類（如嗎啡緩釋片），聯(lián)合非甾體抗炎藥（如塞來昔布）。-呼吸困難：吸氧（維持SpO2≥90%）、短效β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、阿片類藥物（如嗎啡5-10mg口服）。-咯血：小量咯血（<100ml/d）予氨甲環(huán)酸；大咯血（>300ml/d）需緊急介入栓塞或外科手術(shù)。2.不良反應(yīng)處理：-免疫相關(guān)肺炎（IRP）：≥2級(jí)予糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍2mg/kg/d），≥3級(jí)加用免疫抑制劑（如英夫利昔單抗）。-靶向治療皮疹：1級(jí)（局部紅斑）予保濕劑；2級(jí)（泛發(fā)丘疹）加用多西環(huán)素（100mgBid）；3級(jí)（伴滲出）暫停靶向藥并予甲潑尼龍0.5mg/kg/d。-化療骨髓抑制：中性粒細(xì)胞減少（≤2級(jí)觀察，≥3級(jí)予G-CSF）；血小板減少（≤50×10^9/L予IL-11或TPO-RA）。（二）隨訪-手術(shù)/放療后患者：前2年每6個(gè)月1次胸部CT+腫瘤標(biāo)志物（CEA、SCC、NSE）；第3-5年每年1次；5年后每2年1次。-晚期患者：治療期間每2-3個(gè)周期（6-9周）評(píng)估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)）；治療結(jié)束后每3個(gè)月1次，2年后每6個(gè)月1次。-長期生存者（>5年）：每年1次LDCT篩查（第二原發(fā)癌風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍），關(guān)注心肺功能及生活質(zhì)量（推薦使用EORTCQLQ-LC13量表）。