急診科危重癥患者評(píng)估指標(biāo)及操作手冊(cè)一、前言急診科作為急危重癥患者的首診陣地，病情的復(fù)雜性與時(shí)間的緊迫性要求醫(yī)護(hù)人員具備快速、精準(zhǔn)的評(píng)估能力。危重癥患者的早期識(shí)別與規(guī)范評(píng)估，是啟動(dòng)針對(duì)性救治、改善預(yù)后的核心前提。本手冊(cè)整合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從評(píng)估指標(biāo)體系、操作流程規(guī)范到特殊場(chǎng)景應(yīng)對(duì)，為急診醫(yī)護(hù)人員提供系統(tǒng)化的評(píng)估指引，助力提升危重癥患者的救治效率與質(zhì)量。二、評(píng)估指標(biāo)體系（一）生命體征與循環(huán)功能評(píng)估1.心率（HR）成人靜息心率正常范圍為____次/分，兒童隨年齡增長(zhǎng)逐漸下降（新生兒____次/分，學(xué)齡兒童____次/分）。心率＞130次/分或＜40次/分需警惕循環(huán)衰竭風(fēng)險(xiǎn)：過快心率可能由感染、休克、心律失常驅(qū)動(dòng)，過慢則提示傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重缺氧或顱內(nèi)高壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率變異度（如與體溫、容量狀態(tài)的關(guān)聯(lián)），可輔助判斷代償機(jī)制是否有效。2.血壓（BP）收縮壓（SBP）＜90mmHg、平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞40mmHg，提示休克可能。需結(jié)合脈壓差（正常30-40mmHg）分析：脈壓差減?。ǎ?0mmHg）常見于低血容量、心源性休克；脈壓差增大（＞60mmHg）需排查主動(dòng)脈夾層、甲亢危象。兒童血壓評(píng)估需參照年齡別公式（如收縮壓下限=70+2×年齡），避免因“正常范圍”誤判低血容量。3.氧合狀態(tài)脈搏血氧飽和度（SpO?）＜94%（未吸氧狀態(tài)）或需高流量吸氧（FiO?≥0.5）維持SpO?≥94%，提示氧合障礙。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，PaO?/FiO?比值＜300提示急性肺損傷，＜200則符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷。需注意，碳氧血紅蛋白（COHb）、高鐵血紅蛋白血癥會(huì)干擾SpO?準(zhǔn)確性，此時(shí)需結(jié)合血?dú)馊樗幔↙ac）水平（＞2mmol/L提示組織缺氧）綜合判斷。4.呼吸頻率（RR）成人RR＞24次/分或＜10次/分、兒童RR＞30次/分（學(xué)齡期）/＞40次/分（嬰幼兒），提示呼吸功能障礙。觀察呼吸節(jié)律（如陳-施呼吸提示腦缺氧，間停呼吸提示腦干病變）、輔助肌參與（三凹征、點(diǎn)頭呼吸）及呼吸做功（如使用BIPAP時(shí)的觸發(fā)靈敏度），可快速識(shí)別呼吸衰竭類型（中樞性/外周性）。（二）意識(shí)與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估1.格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）從睜眼（4-1分）、語言（5-1分）、運(yùn)動(dòng)（6-1分）三維度評(píng)分，總分3-15分?！?分提示重度腦損傷，需立即氣道干預(yù)；13-14分為輕度，10-12分為中度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)GCS變化（如2小時(shí)內(nèi)下降≥2分），需警惕顱內(nèi)壓升高、腦疝風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合瞳孔對(duì)光反射（雙側(cè)不等大提示腦疝）、肢體活動(dòng)對(duì)稱性（偏癱提示腦血管意外）進(jìn)一步定位診斷。2.神經(jīng)功能快速篩查采用“FAST”原則（面部不對(duì)稱、肢體無力、言語含糊、時(shí)間urgency）識(shí)別卒中，同時(shí)評(píng)估肢體肌力（MMT分級(jí)）、感覺平面（脊髓損傷線索）、病理征（Babinski征陽(yáng)性提示錐體束受損）。對(duì)于抽搐患者，記錄發(fā)作類型（全面性/局灶性）、持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測(cè)血糖（排除低血糖）、電解質(zhì)（低鈣/低鎂）及抗癲癇藥物濃度。（三）器官功能與代謝狀態(tài)1.腎功能每小時(shí)尿量＜0.5ml/kg（成人＜30ml/h）提示腎灌注不足，需結(jié)合肌酐（Cr）動(dòng)態(tài)變化（48小時(shí)內(nèi)升高≥0.3mg/dl或較基礎(chǔ)值升高≥50%）診斷急性腎損傷（AKI）。注意區(qū)分腎前性（容量不足）、腎性（急性腎小管壞死）、腎后性（梗阻）因素，監(jiān)測(cè)尿比重（＞1.020提示腎前性）、尿鈉濃度（＜20mmol/L支持腎前性）輔助鑒別。2.肝功能總膽紅素（TBil）＞34.2μmol/L、轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）＞正常上限2倍，提示肝細(xì)胞損傷。對(duì)于創(chuàng)傷患者，需警惕“創(chuàng)傷性凝血病”相關(guān)的肝功能異常，結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5、血小板＜100×10?/L評(píng)估凝血功能。肝性腦病患者需監(jiān)測(cè)血氨水平，同時(shí)排查感染、電解質(zhì)紊亂（低鈉/低鉀）誘因。3.代謝指標(biāo)血糖（Glu）＞11.1mmol/L或＜3.3mmol/L均需緊急干預(yù)：高血糖增加感染風(fēng)險(xiǎn)，低血糖可誘發(fā)心律失常、腦損傷。血清乳酸（Lac）＞2mmol/L提示組織缺氧，若同時(shí)伴pH＜7.35，需考慮代謝性酸中毒；酮體（血β-羥丁酸＞3mmol/L）結(jié)合血糖，可快速診斷糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高滲性昏迷。（四）創(chuàng)傷與感染相關(guān)評(píng)估1.創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）基于AIS-2005（解剖學(xué)損傷評(píng)分），將身體分為6個(gè)區(qū)域（頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表），取3個(gè)最嚴(yán)重區(qū)域的AIS評(píng)分平方和，總分≥16分提示重度創(chuàng)傷。需重點(diǎn)評(píng)估“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒、凝血?。汉诵捏w溫＜35℃、pH＜7.2、INR＞1.5，此類患者死亡率顯著升高，需啟動(dòng)損傷控制性復(fù)蘇（DCR）。2.膿毒癥評(píng)估（SOFA評(píng)分）序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）從呼吸、凝血、肝、循環(huán)、中樞、腎6個(gè)維度評(píng)分，基線到入院后48小時(shí)內(nèi)評(píng)分增加≥2分，結(jié)合感染證據(jù)（血培養(yǎng)陽(yáng)性、降鈣素原PCT＞0.5ng/ml）可診斷膿毒癥。qSOFA（快速SOFA）通過意識(shí)改變、RR≥22次/分、SBP≤100mmHg三項(xiàng)快速篩查，適合急診床旁評(píng)估。三、操作流程規(guī)范（一）接診快速評(píng)估（ABCDE法則）1.A（Airway）氣道：觀察患者有無發(fā)紺、舌后墜、異物梗阻，采用“仰頭抬頦法”開放氣道，評(píng)估通氣阻力（如使用簡(jiǎn)易呼吸器時(shí)的潮氣量是否達(dá)標(biāo)）。對(duì)于GCS≤8分、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高的患者，立即置入口咽/鼻咽通氣管，必要時(shí)氣管插管（參考“不能保護(hù)氣道”的指征：嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸驟停）。2.B（Breathing）呼吸：聽診雙肺呼吸音（有無啰音、哮鳴音），觀察胸廓起伏對(duì)稱性（氣胸/連枷胸線索）。若SpO?＜90%且FiO?≥0.5仍無改善，結(jié)合胸片/超聲（肺點(diǎn)征提示氣胸）快速排查病因，啟動(dòng)無創(chuàng)通氣（BiPAP）或有創(chuàng)通氣（潮氣量6-8ml/kg理想體重）。3.C（Circulation）循環(huán)：觸診橈/股/頸動(dòng)脈搏動(dòng)（判斷灌注壓），記錄毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT，＞2秒提示低灌注）。建立至少2條外周靜脈通路（16G以上），對(duì)于休克患者，首選晶體液（林格液/生理鹽水）快速補(bǔ)液（30ml/kg，30分鐘內(nèi)），同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、ScvO?（≥70%）指導(dǎo)容量復(fù)蘇。4.D（Disability）神經(jīng)功能：快速完成GCS評(píng)分、瞳孔檢查、肢體活動(dòng)評(píng)估，記錄首次評(píng)估時(shí)間。對(duì)于疑似卒中患者，啟動(dòng)“卒中綠色通道”，在4.5小時(shí)內(nèi)完成頭顱CT（排除出血）、靜脈溶栓評(píng)估。5.E（Exposure）暴露與環(huán)境控制：去除患者衣物（注意保護(hù)隱私），全面查體（重點(diǎn)排查創(chuàng)傷、皮疹、壓瘡），維持環(huán)境溫度（創(chuàng)傷患者避免低體溫，可使用升溫毯、加熱輸液）。（二）系統(tǒng)評(píng)估與輔助檢查1.病史采集：采用“AMPLE”法則快速獲取關(guān)鍵信息：過敏史（Allergies）、用藥史（Medications）、既往史（Pastillness）、末次進(jìn)食（Lastmeal）、事件經(jīng)過（Events）。對(duì)于意識(shí)障礙患者，通過家屬/目擊者補(bǔ)充中毒、創(chuàng)傷、癲癇等線索。2.輔助檢查啟動(dòng)時(shí)機(jī)：休克/創(chuàng)傷患者：床旁超聲（FAST檢查，評(píng)估心包積液、腹腔積血、氣胸）、血常規(guī)（Hb、HCT評(píng)估失血）、血?dú)猓↙ac、pH）、凝血功能（INR、APTT）；感染患者：血培養(yǎng)（使用抗生素前）、PCT、CRP、降鈣素原；神經(jīng)急癥：頭顱CT（卒中、腦疝）、頸椎CT（創(chuàng)傷后截癱）；代謝急癥：血糖、電解質(zhì)（K?、Na?、Ca2?）、酮體。3.檢查結(jié)果解讀：強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)對(duì)比”原則，如創(chuàng)傷患者每30分鐘復(fù)查Hb（進(jìn)行性下降提示活動(dòng)性出血），膿毒癥患者每6小時(shí)復(fù)查SOFA評(píng)分（評(píng)估治療反應(yīng)）。（三）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與多學(xué)科協(xié)作1.監(jiān)測(cè)頻率：極危重癥（如心跳驟停后、休克未糾正）：每15分鐘記錄生命體征、尿量；危重癥（如重癥感染、中度創(chuàng)傷）：每30-60分鐘評(píng)估；病情穩(wěn)定者：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)，直至轉(zhuǎn)出急診。2.預(yù)警指征：出現(xiàn)以下情況需升級(jí)干預(yù)：生命體征：SBP＜90mmHg持續(xù)＞30分鐘、RR＞30次/分伴PaO?/FiO?＜200；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：Lac＞4mmol/L、Cr24小時(shí)內(nèi)升高＞0.5mg/dl；意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分下降≥2分。3.多學(xué)科啟動(dòng)時(shí)機(jī)：創(chuàng)傷ISS≥16分：通知?jiǎng)?chuàng)傷團(tuán)隊(duì)（骨科、胸外科、神經(jīng)外科）；膿毒癥SOFA≥4分：?jiǎn)?dòng)ICU會(huì)診，考慮轉(zhuǎn)入；孕產(chǎn)婦急癥：通知產(chǎn)科、新生兒科（如胎心＜110次/分或＞160次/分持續(xù)＞10分鐘）。四、特殊場(chǎng)景評(píng)估要點(diǎn)（一）兒童危重癥1.生理特點(diǎn)：兒童代償能力強(qiáng)，失代償前可僅表現(xiàn)為“煩躁不安”（如低血容量早期），心率增快（嬰兒＞180次/分）、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒是休克的核心體征。需使用“兒童改良GCS”（語言評(píng)分結(jié)合年齡調(diào)整），避免因“不配合”誤判意識(shí)障礙。2.評(píng)估重點(diǎn)：感染：高熱伴抽搐需排查腦膜炎（腦脊液檢查），PCT＞2ng/ml提示細(xì)菌感染；創(chuàng)傷：兒童骨骼柔韌性強(qiáng)，“無骨折脫位型脊髓損傷”（SCIWORA）發(fā)生率高，需行頸椎MRI；代謝：糖尿病患兒DKA常表現(xiàn)為“腹痛、嘔吐”，易誤診為急腹癥，需常規(guī)查尿酮體。（二）老年危重癥1.癥狀隱匿：老年患者感染可無高熱（體溫＜38℃但心率＞100次/分），休克時(shí)可無明顯低血壓（因基礎(chǔ)高血壓），需結(jié)合“非特異性癥狀”（如乏力、納差、意識(shí)淡漠）評(píng)估。2.基礎(chǔ)疾病干擾：慢性心衰患者的“呼吸困難”需區(qū)分急性加重（BNP＞400pg/ml）與肺栓塞（D-二聚體＞500ng/ml+超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大）；糖尿病患者低血糖可表現(xiàn)為“精神異常”，需與腦卒中鑒別。（三）孕產(chǎn)婦急癥1.母體-胎兒評(píng)估：宮縮頻率（＞5次/10分鐘提示早產(chǎn)）、胎心監(jiān)護(hù)（變異減速提示臍帶受壓，晚期減速提示胎盤功能不良）。孕產(chǎn)婦休克時(shí)，需維持子宮灌注（左側(cè)臥位、避免過度利尿）。2.特殊急癥：子癇：血壓＞160/110mmHg+蛋白尿+抽搐，需硫酸鎂負(fù)荷量（4-6g）控制；異位妊娠：停經(jīng)史+腹痛+陰道出血，床旁超聲排查附件包塊、腹腔積液。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）培訓(xùn)與演練1.定期考核：每季度開展“模擬急救演練”，考核ABCDE評(píng)估、休克復(fù)蘇、卒中溶栓等核心技能，記錄“評(píng)估時(shí)間-干預(yù)時(shí)間”（Door-to-Balloon時(shí)間＜90分鐘為卒中質(zhì)控目標(biāo)）。2.案例復(fù)盤：針對(duì)死亡/不良事件，采用“根本原因分析（RCA）”，重點(diǎn)排查“評(píng)估遺漏”（如創(chuàng)傷患者漏診腹膜后血腫）、“指標(biāo)誤判”（如將酮癥酸中毒誤診為胃腸炎）。（二）指標(biāo)優(yōu)化與信息化支持1.動(dòng)態(tài)更新：每年參照《2024年膿毒癥指南》《高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）》更新評(píng)估指標(biāo)（如qSOFA擴(kuò)展為“qSOFA+Lac”提高敏感度）。2.電子病歷預(yù)警：在急診信息系統(tǒng)中設(shè)置“危重癥預(yù)警模塊”，當(dāng)患者SpO?＜90%、Lac＞3mmol/L時(shí)自動(dòng)彈出提醒，關(guān)聯(lián)“評(píng)估模板”（如點(diǎn)擊“休克”自動(dòng)生成補(bǔ)液、血管活性藥物醫(yī)囑）。（三）多學(xué)科協(xié)作機(jī)制1.聯(lián)合查房：每周與ICU、感染科、神經(jīng)科開展聯(lián)合查房，討論疑難病例的評(píng)估難點(diǎn)（如免疫抑制患者的感染征象不典型）