傷口愈合協(xié)會2023年《糖尿病足潰瘍治療指南（第3版）》科學(xué)防治糖尿病足的專業(yè)指南目錄第一章第二章第三章前言與背景定義與分類標(biāo)準(zhǔn)診斷與評估流程目錄第四章第五章第六章治療策略框架并發(fā)癥預(yù)防與管理指南實(shí)施與推廣前言與背景1.指南制定目的與范圍為臨床醫(yī)生提供基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，減少治療差異。標(biāo)準(zhǔn)化治療流程重點(diǎn)針對糖尿病足潰瘍感染控制、血運(yùn)重建和創(chuàng)面管理，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防并發(fā)癥明確指南適用于2型糖尿病伴神經(jīng)病變或外周動脈疾病導(dǎo)致的Wagner1-4級潰瘍患者。適用人群界定全球患病率差異顯著:北美洲糖尿病足患病率高達(dá)13%，遠(yuǎn)超亞洲（5.5%）和歐洲（5.1%），反映區(qū)域間醫(yī)療條件與糖尿病管理水平的差距。中國患者特征突出:國內(nèi)男性患病率（4%-5%）高于女性，2型糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)更高，且東部地區(qū)患病率反超西部，顛覆傳統(tǒng)地域認(rèn)知。復(fù)發(fā)與截肢風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)峻:足潰瘍愈合后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)65%，15%患者5年內(nèi)需截肢，凸顯長期管理的必要性（數(shù)據(jù)來源：IDF2021及華西醫(yī)院研究）。糖尿病足潰瘍流行病學(xué)概況目標(biāo)受眾與應(yīng)用場景醫(yī)保政策制定者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師群體?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)涵蓋傷口評估工具使用、敷料選擇、減壓技術(shù)操作等護(hù)理規(guī)范參考成本效益分析數(shù)據(jù)優(yōu)化診療項(xiàng)目納入范圍包括內(nèi)分泌科、創(chuàng)面修復(fù)科、血管外科等涉及DFU管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供篩查標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診指征等適用于社區(qū)醫(yī)院的簡化流程定義與分類標(biāo)準(zhǔn)2.糖尿病足潰瘍核心定義糖尿病足潰瘍是由于長期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、血管病變及免疫功能障礙，進(jìn)而引發(fā)足部組織缺血、感染和壞死的慢性創(chuàng)面，其本質(zhì)是代謝異常與微循環(huán)障礙共同作用的結(jié)果。病理生理學(xué)基礎(chǔ)典型癥狀包括足部麻木、疼痛、皮膚干燥皸裂、局部溫度異常及潰瘍形成，嚴(yán)重者可伴隨深部組織暴露或壞死，常合并骨髓炎等繼發(fā)感染。臨床特征表現(xiàn)Wagner分級系統(tǒng)：依據(jù)潰瘍深度和感染程度分為6級（0-5級），0級為高危足無潰瘍，5級為全足壞疽，該系統(tǒng)側(cè)重結(jié)構(gòu)性損傷評估，是外科干預(yù)的重要參考依據(jù)。Texas分類體系：結(jié)合創(chuàng)面深度、感染及缺血三維度進(jìn)行矩陣分級（A-D期×1-4級），能更精準(zhǔn)預(yù)測截肢風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于評估血運(yùn)重建必要性。SINBAD評分系統(tǒng)：包含部位（Site）、缺血（Ischemia）、神經(jīng)病變（Neuropathy）、細(xì)菌感染（Bacterialinfection）、面積（Area）、深度（Depth）6項(xiàng)參數(shù)，總分0-6分，用于量化預(yù)后判斷和資源分配。PEDIS分類法：從灌注（Perfusion）、范圍（Extent）、深度（Depth）、感染（Infection）、感覺（Sensation）五個(gè)維度評估，被國際糖尿病足工作組推薦用于科研標(biāo)準(zhǔn)化評估。臨床分類系統(tǒng)概述分級遞進(jìn)特征：0-5級呈現(xiàn)組織損傷深度遞增，從預(yù)防為主（0級）到挽救生命的截肢（5級）。治療策略差異：1-2級側(cè)重局部處理（清創(chuàng)/減壓），3級以上需系統(tǒng)治療（靜脈抗生素/手術(shù)）。缺血影響權(quán)重：4-5級治療核心轉(zhuǎn)為血管重建，提示血供評估在分級中的關(guān)鍵作用。感染控制拐點(diǎn)：3級開始需靜脈抗生素，標(biāo)志感染從局部轉(zhuǎn)為全身性威脅。截肢決策閾值：4級保留功能的部分截肢，5級需保全生命的全足截肢。預(yù)防窗口期：0級通過尼龍絲試驗(yàn)/踝肱指數(shù)檢測可預(yù)防80%潰瘍發(fā)生。Wagner分級臨床表現(xiàn)特征關(guān)鍵治療措施0級無潰瘍，存在感覺減退/足畸形/胼胝每日足部檢查，使用減壓鞋具1級表皮/真皮層淺表潰瘍，無感染清創(chuàng)+銀離子敷料，全接觸石膏減壓2級深達(dá)肌腱/關(guān)節(jié)囊，伴蜂窩織炎手術(shù)清創(chuàng)+廣譜抗生素，負(fù)壓引流3級骨髓炎/深部膿腫，骨破壞靜脈抗生素+病灶清除術(shù)4級足趾/前足壞疽，缺血性壞死血管重建+部分截肢5級全足壞疽，不可逆缺血大范圍截肢嚴(yán)重程度分級依據(jù)診斷與評估流程3.詳細(xì)病史采集包括糖尿病病程、血糖控制情況、既往潰瘍史、周圍神經(jīng)病變及血管病變癥狀等。全面體格檢查重點(diǎn)評估潰瘍大小、深度、感染跡象、周圍皮膚狀況及足部血液循環(huán)（如足背動脈搏動、皮溫等）。輔助檢查包括血糖監(jiān)測、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（如CRP、ESR）、影像學(xué)檢查（X線/MRI排除骨髓炎）及神經(jīng)電生理檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定）?；A(chǔ)診斷方法步驟多學(xué)科評估團(tuán)隊(duì)協(xié)作內(nèi)分泌科主導(dǎo)血糖調(diào)控由糖尿病?？漆t(yī)生制定個(gè)體化控糖方案，將HbA1c控制在7%以下以優(yōu)化愈合環(huán)境血管外科參與血運(yùn)評估對Fontaine分期Ⅲ期以上患者，協(xié)同制定血管介入或旁路手術(shù)方案感染科會診抗生素選擇基于微生物培養(yǎng)結(jié)果，指導(dǎo)靶向性抗感染治療，避免廣譜抗生素濫用康復(fù)科介入功能保全通過定制矯形器和壓力再分布方案，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)畸形輔助檢查工具選擇采用熒光標(biāo)記探針進(jìn)行生物膜可視化檢測，提高慢性傷口感染診斷準(zhǔn)確性分子影像技術(shù)應(yīng)用利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)處理傷口圖像，自動計(jì)算面積變化率和肉芽組織覆蓋率人工智能輔助分析部署PCR檢測設(shè)備在門診場景，30分鐘內(nèi)完成常見致病菌的核酸鑒定床旁快速檢測平臺治療策略框架4.根據(jù)傷口壞死組織量選擇機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)或自溶性清創(chuàng)，優(yōu)先采用銳器清創(chuàng)聯(lián)合敷料濕化以保留健康組織。清創(chuàng)技術(shù)選擇使用水凝膠/泡沫敷料保持適度濕潤環(huán)境，避免浸漬或干燥，促進(jìn)肉芽組織形成和上皮移行。濕度平衡維持定期使用含聚六亞甲基雙胍（PHMB）的沖洗液清除生物膜，降低細(xì)菌負(fù)荷，必要時(shí)聯(lián)合超聲清創(chuàng)。生物膜防控定制減壓鞋墊或全接觸石膏（TCC），將足底壓力重新分布至非潰瘍區(qū)域，減少行走時(shí)的剪切力損傷。壓力分散設(shè)計(jì)局部傷口護(hù)理規(guī)范局部抗菌劑應(yīng)用銀離子敷料或醫(yī)用級蜂蜜用于淺表感染，嚴(yán)重感染時(shí)聯(lián)合系統(tǒng)性抗生素（需覆蓋金黃色葡萄球菌和鏈球菌）?？股厥褂迷瓌t限制預(yù)防性用藥，治療性抗生素療程不超過2周，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)降階梯調(diào)整。臨床感染標(biāo)志識別重點(diǎn)關(guān)注膿性滲出、周圍紅腫＞2cm、深部組織破壞等體征，避免僅憑細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果過度治療。抗感染管理要點(diǎn)當(dāng)MRI確認(rèn)骨侵蝕且保守治療無效時(shí)，需手術(shù)切除感染骨組織并保留功能性負(fù)重結(jié)構(gòu)。骨髓炎清除術(shù)血運(yùn)重建指征截肢決策標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓治療輔助踝肱指數(shù)（ABI）＜0.6或經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）＜30mmHg時(shí)，優(yōu)先考慮血管旁路或腔內(nèi)成形術(shù)。壞疽范圍超過跖趾關(guān)節(jié)、無法控制的膿毒血癥或進(jìn)行性組織壞死需行限制性截肢（如Ray截肢）。術(shù)后深部腔隙聯(lián)合負(fù)壓傷口治療（NPWT），壓力設(shè)定-125mmHg，間歇模式促進(jìn)肉芽填充。外科干預(yù)適用場景并發(fā)癥預(yù)防與管理5.常見并發(fā)癥識別機(jī)制感染早期征象監(jiān)測：強(qiáng)調(diào)通過臨床體征（如紅腫、滲液、異味）結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白）早期識別感染，尤其需關(guān)注生物膜形成導(dǎo)致的隱匿性感染。缺血性病變評估：采用踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2）等無創(chuàng)檢查評估下肢血供，結(jié)合血管影像學(xué)（如CTA或MRA）明確動脈狹窄或閉塞程度。神經(jīng)性潰瘍與夏科關(guān)節(jié)鑒別：通過神經(jīng)電生理檢查（如振動覺、10g尼龍絲試驗(yàn)）區(qū)分單純神經(jīng)病變與合并骨關(guān)節(jié)破壞的夏科足，避免誤診延誤治療。減壓治療標(biāo)準(zhǔn)化根據(jù)潰瘍部位選擇全接觸石膏（TCC）、可拆卸行走靴等分級減壓裝置，并聯(lián)合定制矯形鞋減少足底壓力，預(yù)防復(fù)發(fā)。局部抗菌策略針對高風(fēng)險(xiǎn)傷口使用含銀敷料或聚己雙胍等廣譜抗菌劑，避免全身抗生素濫用導(dǎo)致的耐藥性?；颊呓逃?jì)劃開展足部自檢培訓(xùn)（如每日視覺檢查、避免赤足行走），并建立戒煙、控制血脂等綜合干預(yù)方案。血糖與營養(yǎng)管理強(qiáng)化糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)（如＜7%），補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素D等營養(yǎng)素，改善傷口微環(huán)境。預(yù)防措施實(shí)施指南長期隨訪監(jiān)測計(jì)劃組建包含內(nèi)分泌科、血管外科、傷口護(hù)理?？频碾S訪團(tuán)隊(duì)，每1-3個(gè)月評估潰瘍愈合進(jìn)度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作利用智能鞋墊或手機(jī)APP追蹤足部壓力分布、步態(tài)異常，實(shí)時(shí)反饋數(shù)據(jù)以調(diào)整治療方案。遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用通過定期血管造影或神經(jīng)傳導(dǎo)檢查識別高危人群，對既往潰瘍患者實(shí)施終身隨訪制度。復(fù)發(fā)預(yù)警系統(tǒng)指南實(shí)施與推廣6.要點(diǎn)三標(biāo)準(zhǔn)化診療流程指南提供的41條建議為臨床醫(yī)生建立了從診斷到治療的標(biāo)準(zhǔn)化框架，特別是針對神經(jīng)病變和周圍動脈疾病的評估，可顯著降低漏診率并優(yōu)化治療方案。要點(diǎn)一要點(diǎn)二分級減壓療法選擇根據(jù)潰瘍嚴(yán)重程度動態(tài)調(diào)整減壓方案（如矯形器、接觸性石膏等），結(jié)合患者活動能力定制個(gè)性化方案，可提升愈合率30%以上。生物膜針對性處理指南強(qiáng)調(diào)通過高頻清創(chuàng)聯(lián)合局部抗菌敷料（如含銀敷料）破壞生物膜結(jié)構(gòu)，這是解決慢性傷口感染的核心策略。要點(diǎn)三臨床實(shí)踐應(yīng)用建議跨學(xué)科培訓(xùn)模塊針對內(nèi)分泌科、血管外科及傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)聯(lián)合培訓(xùn)課程，重點(diǎn)強(qiáng)化減壓技術(shù)、感染識別和傷口床準(zhǔn)備等實(shí)操技能?；颊呓逃ぞ唛_發(fā)采用可視化材料（如3D動畫演示潰瘍形成機(jī)制）和數(shù)字化平臺（APP跟蹤傷口進(jìn)展），提高患者對足部檢查、血糖控制等關(guān)鍵措施的依從性。模擬病例演練通過虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬復(fù)雜病例（如合并PAD的感染性潰瘍），訓(xùn)練醫(yī)生快速應(yīng)用指南中的分級決策樹。培訓(xùn)與教育策略智能監(jiān)測設(shè)備應(yīng)用：探索可穿戴傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測潰瘍部位壓力分布和溫度變化，為動態(tài)調(diào)整減壓方案提供數(shù)據(jù)支持。AI輔助診斷系統(tǒng)：開發(fā)基于深度學(xué)習(xí)的影像分析工具，自動識別傷口特征（如肉芽組織比例、邊緣上皮化程度），輔助分級評估。局部氧療長期效果研究：需擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證其在不同分期潰瘍中的成本效益比，明確最佳治療周期和劑量標(biāo)準(zhǔn)。新型