2025年醫(yī)保知識測評題庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理規(guī)定及解析試題一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2024年修訂的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)需滿足“正式運營至少（）”的基本條件。A.1個月B.3個月C.6個月D.12個月解析：正確答案為B。依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第七條，申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)需“正式運營至少3個月”，此條款旨在確保機構(gòu)具備穩(wěn)定的服務(wù)能力后再納入醫(yī)保管理體系，避免因運營初期管理不規(guī)范影響基金安全。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年解析：正確答案為A。根據(jù)《暫行辦法》第十五條，服務(wù)協(xié)議有效期一般為1年，期滿前3個月雙方可協(xié)商續(xù)簽。短期協(xié)議設(shè)計便于動態(tài)調(diào)整管理要求，適應(yīng)醫(yī)保政策和醫(yī)療行業(yè)發(fā)展變化。3.定點醫(yī)療機構(gòu)因名稱、法定代表人變更需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告的，應(yīng)在變更事項發(fā)生后（）個工作日內(nèi)提出申請。A.5B.10C.15D.20解析：正確答案為B。《暫行辦法》第二十一條明確，定點醫(yī)療機構(gòu)名稱、法定代表人、主要負責人等重大信息變更的，需在10個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)與機構(gòu)實際情況一致，避免因信息滯后導(dǎo)致基金支付錯誤。4.定點醫(yī)療機構(gòu)被查實存在“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)（）直接解除服務(wù)協(xié)議。A.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條B.《暫行辦法》第四十條C.《社會保險法》第八十七條D.《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條解析：正確答案為B。《暫行辦法》第四十條列舉了20類可解除協(xié)議的違規(guī)情形，其中“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”屬于嚴重騙保行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可直接解除協(xié)議并向醫(yī)保行政部門報告；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條主要規(guī)定行政處罰措施，與協(xié)議解除分屬不同管理維度。5.定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用的考核指標中，門診電子憑證結(jié)算率需不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%解析：正確答案為C。2024年國家醫(yī)保局《關(guān)于推進醫(yī)保電子憑證全場景應(yīng)用的通知》明確，定點醫(yī)療機構(gòu)門診電子憑證結(jié)算率需達到80%以上，住院患者入院、出院、結(jié)算環(huán)節(jié)電子憑證使用率需達到100%，此指標旨在提升醫(yī)保服務(wù)便捷性和數(shù)據(jù)規(guī)范性。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.下列屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)準入必備條件的有（）。A.具備獨立法人資格B.按規(guī)定懸掛《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》C.有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的專職管理人員D.近1年內(nèi)未因醫(yī)保違規(guī)被行政處罰解析：正確答案為BC。根據(jù)《暫行辦法》第七條，準入條件包括：（1）正式運營至少3個月；（2）符合醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃；（3）按規(guī)定懸掛《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；（4）有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的專職管理人員；（5）有滿足醫(yī)保需要的信息系統(tǒng)；（6）符合法律法規(guī)和醫(yī)保政策。選項A錯誤，部分診所、門診部等可由非獨立法人主體申請；選項D錯誤，準入時僅要求“無重大違法違規(guī)記錄”，未明確“近1年”限制。2.醫(yī)保服務(wù)協(xié)議應(yīng)包含的核心內(nèi)容有（）。A.服務(wù)人群、范圍及方式B.醫(yī)療費用結(jié)算標準與方式C.藥品、耗材集中采購約定D.醫(yī)保基金監(jiān)管責任劃分解析：正確答案為ABCD。《暫行辦法》第十四條規(guī)定，服務(wù)協(xié)議需涵蓋服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、費用結(jié)算、藥品耗材管理、信息報送、違約責任等12項核心內(nèi)容，其中集中采購約定（如落實國家集采政策）和監(jiān)管責任劃分（如機構(gòu)自查與醫(yī)保抽查的配合義務(wù)）為2024年修訂新增條款。3.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保費用結(jié)算中需遵守的規(guī)則包括（）。A.不得將不屬于醫(yī)保支付范圍的費用納入醫(yī)保結(jié)算B.按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供費用明細及相關(guān)憑證C.可根據(jù)患者要求將自費項目轉(zhuǎn)為醫(yī)保項目D.對異地就醫(yī)患者執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報銷政策解析：正確答案為ABD。選項C錯誤，《暫行辦法》第三十二條明確禁止“串換藥品、耗材、診療項目”等行為，將自費項目轉(zhuǎn)為醫(yī)保項目屬于典型騙保；選項D正確，異地就醫(yī)遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結(jié)算原則，此規(guī)則在《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》中進一步明確。4.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核方式包括（）。A.日常檢查B.年度考核C.智能審核D.第三方評估解析：正確答案為ABCD。《暫行辦法》第二十七條規(guī)定，考核方式包括日常檢查、年度考核、智能監(jiān)控（如醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺分析）及引入第三方專業(yè)機構(gòu)評估，多維度確保考核客觀性。5.定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)（）情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議。A.醫(yī)療機構(gòu)依法終止執(zhí)業(yè)B.連續(xù)2年年度考核不合格C.被吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》D.因醫(yī)保違規(guī)被處暫停協(xié)議6個月解析：正確答案為AC?！稌盒修k法》第四十一條規(guī)定，終止協(xié)議的情形包括：（1）機構(gòu)依法終止執(zhí)業(yè)；（2）被吊銷執(zhí)業(yè)許可證；（3）協(xié)議期滿未續(xù)簽；（4）其他法定終止情形。選項B屬于解除協(xié)議情形（第四十條第（十九）項“連續(xù)2年考核不合格”）；選項D“暫停協(xié)議”為階段性處理措施，非終止。三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.個體診所因規(guī)模較小，可由兼職人員負責醫(yī)保管理工作。（）解析：×。《暫行辦法》第七條第（四）項要求，定點醫(yī)療機構(gòu)需“有與醫(yī)保管理相適應(yīng)的專職管理人員”，個體診所雖規(guī)模小，但必須配備專職人員，確保醫(yī)保政策執(zhí)行的專業(yè)性和連貫性。2.定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)自身經(jīng)營需要，自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的銷售價格。（）解析：×。根據(jù)《關(guān)于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導(dǎo)意見》，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品需執(zhí)行集中采購中選價格或掛網(wǎng)限價，醫(yī)療機構(gòu)不得擅自漲價；目錄外藥品需明碼標價并向患者告知自費屬性。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)行為后，應(yīng)立即終止服務(wù)協(xié)議。（）解析：×。《暫行辦法》第三十九條規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需經(jīng)調(diào)查核實后，根據(jù)違規(guī)情節(jié)采取約談、限期整改、暫停撥付費用、暫停協(xié)議等措施；僅對嚴重違規(guī)（如騙保）才解除協(xié)議，終止協(xié)議需符合第四十一條法定情形。4.定點醫(yī)療機構(gòu)為提升結(jié)算效率，可將多個患者的醫(yī)保費用合并申報。（）解析：×。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)“如實向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員費用結(jié)算所需的全部資料”，合并申報可能導(dǎo)致費用明細不清，掩蓋分解住院、重復(fù)收費等違規(guī)行為。5.異地就醫(yī)患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費用，需由患者先行墊付后回參保地報銷。（）解析：×。2024年《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》要求，普通門診、住院、門診慢特病費用已實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，患者只需支付個人自付部分，無需墊付全款。四、案例分析題（共20分）2023年12月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)某二級醫(yī)院（醫(yī)保定點）存在以下異常數(shù)據(jù)：（1）11月骨科住院患者次均費用1.8萬元，同比增長40%，且耗材費用占比達65%（正常為40%-50%）；（2）某醫(yī)師開具的“關(guān)節(jié)置換術(shù)”病歷中，手術(shù)記錄與耗材使用清單不一致（記錄使用進口假體，清單顯示國產(chǎn)假體）；（3）10-11月共為12名未實際住院的患者辦理“掛床住院”，涉及醫(yī)?；?.2萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)保定點管理規(guī)定？（8分）2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取哪些處理措施？（6分）3.若醫(yī)院對處理結(jié)果有異議，可通過何種途徑申訴？（6分）解析：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）次均費用異常增長且耗材占比過高，可能涉及“過度醫(yī)療”，違反《暫行辦法》第三十一條“合理診療、合理收費”的約定；（2）病歷與耗材清單不一致，屬于“串換耗材”，違反《暫行辦法》第四十條第（五）項“串換藥品、耗材、診療項目”的規(guī)定；（3）“掛床住院”屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)”，違反《暫行辦法》第四十條第（一）項“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”的規(guī)定，同時觸犯《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條“騙取基金支出”的禁止性條款。2.處理措施：（1）暫停醫(yī)保費用撥付，要求限期整改（《暫行辦法》第三十九條）；（2）追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.2萬元，并處2倍罰款（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條）；（3）解除服務(wù)協(xié)議（《