2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)及答案(醫(yī)保改革熱點(diǎn)聚焦)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30題）1.2025年醫(yī)保改革中，DRG（按病種分組付費(fèi)）與DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式的核心目標(biāo)是？A.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入B.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升基金使用效率C.擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍D.增加參保人員個(gè)人賬戶(hù)資金答案：B2.根據(jù)2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障政策，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可支付的費(fèi)用不包括？A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)的感冒藥B.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的門(mén)診掛號(hào)費(fèi)C.父母的基本醫(yī)保參保費(fèi)D.朋友在私立醫(yī)院的體檢費(fèi)用答案：D（個(gè)人賬戶(hù)僅限支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)藥費(fèi)用或參保費(fèi)，不可用于非親屬）3.2025年國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)通常如何確定？A.以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)，高于部分由患者自付B.以原醫(yī)保目錄內(nèi)最高價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)C.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行定價(jià)D.按患者醫(yī)保類(lèi)型差異化設(shè)定答案：A4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案但因急診住院的，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例如何處理？A.不予報(bào)銷(xiāo)B.按參保地同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例降低10%C.按參保地同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例全額報(bào)銷(xiāo)D.按就醫(yī)地同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)答案：B（急診未備案通常降低10%，具體以參保地政策為準(zhǔn)）5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”主要通過(guò)哪種方式識(shí)別違規(guī)行為？A.人工抽查病歷B.分析藥品使用量、診療項(xiàng)目頻次等異常數(shù)據(jù)C.調(diào)取醫(yī)院監(jiān)控視頻D.患者舉報(bào)線索答案：B6.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估的依據(jù)是？A.醫(yī)院開(kāi)具的疾病診斷證明B.國(guó)家統(tǒng)一的《失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》C.參保人員家屬申請(qǐng)D.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行制定標(biāo)準(zhǔn)答案：B7.2025年醫(yī)保電子憑證的推廣目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)？A.全國(guó)參保人“一人一碼”，替代實(shí)體卡B.僅用于線上掛號(hào)C.僅限二級(jí)以上醫(yī)院使用D.與銀行卡綁定支付答案：A8.2025年基層醫(yī)保服務(wù)能力提升工程中，“15分鐘服務(wù)圈”指的是？A.參保人步行15分鐘可到達(dá)最近的醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)B.醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理時(shí)間不超過(guò)15分鐘C.異地就醫(yī)備案審核時(shí)間壓縮至15分鐘D.藥店購(gòu)藥結(jié)算時(shí)間不超過(guò)15分鐘答案：A9.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的核心是？A.每年調(diào)整一次，優(yōu)先納入臨床價(jià)值高、費(fèi)用合理的新藥B.每五年調(diào)整一次，保持目錄穩(wěn)定性C.僅調(diào)整價(jià)格過(guò)高的藥品D.由醫(yī)院自主決定目錄內(nèi)容答案：A10.2025年醫(yī)?！半p通道”管理機(jī)制中，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院門(mén)診和藥店購(gòu)藥均能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)B.線上和線下醫(yī)保繳費(fèi)渠道C.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保合并通道D.藥品研發(fā)和生產(chǎn)企業(yè)合作通道答案：A（即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)談判藥品，均納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)）11.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種的支付政策是？A.降低支付標(biāo)準(zhǔn)，控制中醫(yī)費(fèi)用B.單獨(dú)分組，適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)C.與西醫(yī)病種合并分組D.不納入DRG/DIP支付范圍答案：B12.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策中，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年至少提高？A.10元B.20元C.30元D.50元答案：B（根據(jù)近年政策，財(cái)政補(bǔ)助每年至少提高30元，但2025年可能調(diào)整為20元，具體以當(dāng)年文件為準(zhǔn)）13.2025年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)？A.縣級(jí)統(tǒng)籌B.市級(jí)統(tǒng)籌C.省級(jí)統(tǒng)籌D.全國(guó)統(tǒng)籌答案：C（2025年目標(biāo)為省級(jí)統(tǒng)籌，全國(guó)統(tǒng)籌逐步推進(jìn)）14.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)中，“醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)”的主要功能是？A.醫(yī)生在線開(kāi)具處方，患者可到任意藥店購(gòu)藥并醫(yī)保結(jié)算B.僅用于醫(yī)院內(nèi)部處方管理C.統(tǒng)計(jì)藥品使用量D.監(jiān)控醫(yī)生處方合理性答案：A15.2025年醫(yī)保反欺詐工作中，對(duì)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為的處罰不包括？A.追回違規(guī)費(fèi)用B.處違規(guī)金額2-5倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人答案：D（獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人屬于鼓勵(lì)舉報(bào)措施，非對(duì)違規(guī)主體的處罰）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共20題）1.2025年職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革的主要措施包括？A.降低個(gè)人賬戶(hù)劃入比例B.擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)使用范圍（家庭成員共享）C.提高普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例D.取消門(mén)診起付線答案：ABC（起付線是否取消由地方政策決定，非全國(guó)統(tǒng)一）2.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的“量?jī)r(jià)掛鉤”機(jī)制包括？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾采購(gòu)中選藥品的約定采購(gòu)量B.企業(yè)以低價(jià)換取市場(chǎng)份額C.醫(yī)?；鸢醇s定采購(gòu)量的30%預(yù)付貨款D.未完成采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需接受處罰答案：ABCD3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋的費(fèi)用類(lèi)型包括？A.住院費(fèi)用B.普通門(mén)診費(fèi)用C.門(mén)診慢特病費(fèi)用D.藥店購(gòu)藥費(fèi)用答案：ABCD（2025年目標(biāo)為全覆蓋）4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”指的是？A.隨機(jī)抽取檢查對(duì)象B.隨機(jī)選派檢查人員C.公開(kāi)檢查結(jié)果D.公開(kāi)處罰標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC5.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的保障對(duì)象需滿(mǎn)足？A.參加基本醫(yī)保（職工或居民）B.經(jīng)評(píng)估達(dá)到一定失能等級(jí)（如重度或中度失能）C.年齡滿(mǎn)60周歲D.連續(xù)參保滿(mǎn)2年答案：ABD（年齡非必要條件，部分試點(diǎn)覆蓋全年齡段）6.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括？A.醫(yī)院掛號(hào)、就診、結(jié)算B.藥店購(gòu)藥結(jié)算C.醫(yī)保參保登記D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD7.2025年基層醫(yī)保服務(wù)能力提升的具體措施有？A.在社區(qū)、村（居）設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站B.培訓(xùn)基層工作人員掌握醫(yī)保政策C.推廣“幫辦代辦”服務(wù)D.取消基層醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，集中到縣級(jí)辦理答案：ABC8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“優(yōu)先納入”的藥品包括？A.國(guó)家重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)藥品B.罕見(jiàn)病治療藥品C.價(jià)格昂貴的進(jìn)口原研藥D.經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判降價(jià)的藥品答案：ABD（進(jìn)口原研藥需符合臨床價(jià)值高、費(fèi)用合理等條件）9.醫(yī)?！半p通道”管理對(duì)患者的好處包括？A.減少醫(yī)院排隊(duì)取藥時(shí)間B.藥店購(gòu)藥同樣享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)C.可購(gòu)買(mǎi)到醫(yī)院未配備的談判藥品D.降低藥品價(jià)格答案：ABCD10.2025年醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響有？A.推動(dòng)醫(yī)院從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病種付費(fèi)”B.促使醫(yī)院加強(qiáng)成本控制C.可能減少過(guò)度檢查、過(guò)度用藥D.提高醫(yī)院收入答案：ABC（收入可能因控費(fèi)調(diào)整，但規(guī)范診療行為）三、判斷題（每題1分，共20題）1.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金屬于參保人私有財(cái)產(chǎn)，可自由提取現(xiàn)金使用。（×）（個(gè)人賬戶(hù)資金僅限用于醫(yī)藥費(fèi)用，不可提取現(xiàn)金）2.集中帶量采購(gòu)中選藥品的質(zhì)量與原研藥一致，通過(guò)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)。（√）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付線、支付限額按參保地政策執(zhí)行。（×）（起付線、支付限額、報(bào)銷(xiāo)比例均按就醫(yī)地政策，藥品目錄按就醫(yī)地）4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，參保人將自己的醫(yī)?？ń杞o他人使用屬于欺詐騙保行為。（√）5.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障內(nèi)容僅包括護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不包括生活照料費(fèi)用。（×）（通常包括護(hù)理服務(wù)和生活照料費(fèi)用）6.醫(yī)保電子憑證需綁定實(shí)體醫(yī)保卡才能使用。（×）（可獨(dú)立使用，逐步替代實(shí)體卡）7.基層醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)可以辦理參保登記、異地就醫(yī)備案等業(yè)務(wù)。（√）8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，所有未納入的藥品均不可用醫(yī)保支付。（×）（部分地方補(bǔ)充目錄或“雙通道”藥品仍可支付）9.DRG付費(fèi)中，同一種疾病的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)因患者年齡、并發(fā)癥不同可能不同。（√）10.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？扇~報(bào)銷(xiāo)。（×）（應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保不支付）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共10題）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的核心意義。答案：通過(guò)按病種（或分值）打包付費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“多做項(xiàng)目多賺錢(qián)”轉(zhuǎn)向“合理診療控成本”，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，同時(shí)引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理，促進(jìn)分級(jí)診療。2.職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革中的“一降兩升”指什么？答案：“一降”是降低職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃入比例；“兩升”是提高普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例、提高門(mén)診慢特病保障水平，擴(kuò)大保障覆蓋面。3.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)對(duì)患者的主要利好有哪些？答案：（1）藥品價(jià)格大幅下降，減輕患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)；（2）中選藥品質(zhì)量有保障（通過(guò)一致性評(píng)價(jià)）；（3）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人支付更少（按中選價(jià)為支付標(biāo)準(zhǔn)）。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算便利化措施有哪些？答案：（1）取消部分人群備案（如跨省異地長(zhǎng)期居住人員）；（2）推廣“承諾制”備案（線上提交申請(qǐng)即備案）；（3）擴(kuò)大直接結(jié)算覆蓋范圍（住院、門(mén)診、藥店全場(chǎng)景）；（4）支持醫(yī)保電子憑證、身份證等多介質(zhì)結(jié)算。5.醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”指哪三方協(xié)同？各自職責(zé)是什么？答案：“三醫(yī)”指醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥；醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)基金監(jiān)管和支付方式改革，醫(yī)療部門(mén)負(fù)責(zé)規(guī)范診療行為，醫(yī)藥部門(mén)負(fù)責(zé)藥品耗材質(zhì)量和價(jià)格管理，三方協(xié)同打擊欺詐騙保，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：退休職工王女士（70歲，參加職工醫(yī)保）2025年5月在A市三級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診，診斷為高血壓（慢特病），開(kāi)具降壓藥（集中帶量采購(gòu)中選藥品，單價(jià)20元，月用量3盒）。王女士的職工醫(yī)保門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)政策為：起付線300元/年，報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度限額8000元。假設(shè)王女士本年度首次就診，且無(wú)其他門(mén)診費(fèi)用，計(jì)算本次門(mén)診需自付多少費(fèi)用？答案：（1）藥品費(fèi)用：20元/盒×3盒=60元；（2）慢特病報(bào)銷(xiāo)：因本年度首次就診，累計(jì)費(fèi)用未超起付線（300元），本次60元需全額自付；（3）若王女士后續(xù)累計(jì)門(mén)診費(fèi)用超過(guò)300元，超出部分按