2025年醫(yī)保知識競賽題庫試題及答案詳解(醫(yī)保政策宣傳解讀)一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T個人賬戶可用于支付的費用不包括：A.本人在定點藥店購買的感冒藥費用B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.父母在定點醫(yī)療機構的普通門診掛號費D.子女在非定點醫(yī)療機構的牙科矯正費用答案：D解析：根據(jù)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（2025年修訂版），個人賬戶可支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。非定點醫(yī)療機構的費用不在支付范圍內(nèi)。2.2025年起，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T在省內(nèi)三級醫(yī)院住院，起付標準統(tǒng)一調(diào)整為：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：2025年國家醫(yī)保局《關于統(tǒng)一規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院待遇的通知》明確，省內(nèi)三級醫(yī)院住院起付標準統(tǒng)一為1200元（脫貧人口、低保對象等特殊群體降低50%），二級醫(yī)院600元，一級及以下醫(yī)院200元。3.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供的核心材料是：A.近1年的體檢報告B.二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明及相關病歷資料C.單位或社區(qū)開具的收入證明D.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構的預審核表答案：B解析：《基本醫(yī)療保險門診慢特病管理辦法（2025）》規(guī)定，申請門診慢特病待遇需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的符合病種認定標準的診斷證明、檢查檢驗報告、病歷記錄等材料，無需收入證明或預審核表。4.2025年，跨省異地就醫(yī)直接結算的備案渠道不包括：A.國家醫(yī)保服務平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構線下窗口C.就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構線下窗口D.參保單位統(tǒng)一代為備案答案：C解析：根據(jù)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》，備案實行“參保地發(fā)起、線上為主”原則，參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或電話、參保單位代辦等方式備案，就診地醫(yī)保經(jīng)辦機構不直接受理備案。5.下列藥品中，2025年基本醫(yī)保目錄內(nèi)“甲類藥品”的特點是：A.由參保人員先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷B.全額納入醫(yī)保報銷范圍，按參保地規(guī)定比例支付C.僅限三級醫(yī)院使用，報銷比例低于乙類藥品D.需經(jīng)醫(yī)保專家評審后，方可納入報銷答案：B解析：《2025年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品，全額納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；乙類藥品需先由參保人員自付一定比例，剩余部分按規(guī)定比例報銷。6.職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限未達到當?shù)匾?guī)定年限的，可采取的補繳方式是：A.一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇B.繼續(xù)按月繳費至規(guī)定年限，期間不享受醫(yī)保待遇C.轉為居民醫(yī)保參保，不再補繳職工醫(yī)保D.由用人單位全額承擔補繳費用答案：A解析：《社會保險法》及2025年醫(yī)保政策明確，職工醫(yī)保參保人員退休時繳費年限不足的，可選擇一次性補繳至規(guī)定年限（費用由個人承擔），補繳后享受退休人員醫(yī)保待遇；也可繼續(xù)按月繳費至滿年限，繳費期間享受在職職工醫(yī)保待遇。7.居民醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費用，年度最高支付限額最低不低于：A.200元B.400元C.600元D.800元答案：B解析：《關于推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見（2025）》要求，居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于400元，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，逐步提高保障水平。8.2025年，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾尾话ǎ篈.參保人員因打架斗毆導致的住院費用B.符合轉診規(guī)定的異地住院費用C.應當由第三人負擔的交通事故醫(yī)療費用D.在境外（含港澳臺地區(qū)）就醫(yī)的費用答案：B解析：《社會保險法》第三十條規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。打架斗毆屬于因本人過錯導致的傷害，費用由個人承擔；符合轉診規(guī)定的異地住院費用屬于醫(yī)保支付范圍。9.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，無需提供的材料是：A.身份證B.實體醫(yī)保卡C.醫(yī)保電子憑證二維碼D.就診卡答案：B解析：醫(yī)保電子憑證是全國統(tǒng)一的醫(yī)保線上身份憑證，參保人員通過國家醫(yī)保服務平臺APP等渠道激活后，可憑二維碼或刷臉完成掛號、繳費、取藥等全流程，無需攜帶實體醫(yī)?？?、身份證或就診卡（部分醫(yī)院可能保留就診卡作為內(nèi)部流程，但非醫(yī)保強制要求）。10.2025年，醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標準原則上為：A.中選價格B.中選價格的80%C.原醫(yī)保支付標準D.市場零售價答案：A解析：《關于完善國家組織藥品集中帶量采購工作的指導意見（2025）》明確，中選藥品的醫(yī)保支付標準按中選價格確定；非中選的同通用名藥品，支付標準不高于中選價格，引導患者使用中選藥品。二、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人員個人財產(chǎn)，可用于購買商業(yè)保險或繼承。（）答案：×解析：職工醫(yī)保個人賬戶資金雖歸個人使用，但屬于醫(yī)?；鸱懂?，不可用于購買商業(yè)保險（特殊政策允許的普惠型商業(yè)健康保險除外），可按規(guī)定繼承。2.居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可在次年3月底前補繳，補繳后立即享受醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：居民醫(yī)保實行年度繳費，未在集中繳費期參保的，補繳時需全額繳納當年保費（含財政補助部分），且設置3個月等待期（新生兒、退役士兵等特殊群體除外）。3.參保人員因急診搶救在異地就醫(yī)，未辦理備案手續(xù)的，可享受與參保地同比例的醫(yī)保報銷。（）答案：√解析：《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程（2025）》規(guī)定，急診搶救人員可憑急診診斷證明補辦備案，報銷比例與參保地同級別醫(yī)院一致；非急診未備案的，報銷比例降低10-20%。4.醫(yī)保目錄中的“談判藥品”價格較高，需單獨申請后才能報銷。（）答案：×解析：談判藥品已納入醫(yī)保目錄，參保人員在定點醫(yī)療機構使用時，符合適應癥和用藥規(guī)范的，可直接按規(guī)定比例報銷，無需額外申請（部分藥品需進行“雙通道”管理，通過定點藥店購買時需登記）。5.退休職工的醫(yī)保個人賬戶劃入比例與在職職工相同。（）答案：×解析：2025年職工醫(yī)保門診共濟改革后，退休人員個人賬戶劃入標準原則上按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金的2%左右確定，低于在職職工（在職職工一般按本人繳費基數(shù)的2%左右劃入）。6.參保人員在定點零售藥店購買胰島素，可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：√解析：胰島素屬于醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，參保人員在定點藥店購買時，符合規(guī)定的費用可由個人賬戶支付（居民醫(yī)保無個人賬戶，需通過門診統(tǒng)籌或住院報銷）。7.醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц督】刁w檢費用。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)?；鹬饕糜谥委熜再M用，健康體檢屬于預防性支出，不納入基金支付范圍（部分地區(qū)職工醫(yī)保個人賬戶可支付體檢費用）。8.參保人員重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時享受兩份醫(yī)保待遇。（）答案：×解析：基本醫(yī)保實行“一人一?！痹瓌t，重復參保的，只能選擇其中一份享受待遇，重復繳納的保費可申請退還。9.2025年起，所有慢特病患者均可在參保地任意定點醫(yī)療機構享受門診待遇。（）答案：×解析：慢特病實行定點管理，參保人員需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構公布的定點醫(yī)療機構中選擇1-2家作為就診機構，原則上一年內(nèi)不得變更。10.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，只能在參保地使用。（）答案：×解析：醫(yī)保電子憑證是全國通用的線上身份憑證，支持跨地區(qū)使用，與實體醫(yī)?？üδ芤恢?。三、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容。答案：主要包括三方面：（1）個人賬戶改革：在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入（一般為本人繳費基數(shù)的2%），單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金的2%左右劃入。（2）門診統(tǒng)籌保障：建立健全職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，年度最高支付限額不低于2000元（具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）。（3）個人賬戶使用范圍拓展：可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構的個人負擔費用，以及購買普惠型商業(yè)健康保險等。2.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算需滿足哪些條件？答案：需同時滿足三個條件：（1）已在參保地完成異地就醫(yī)備案（急診搶救除外）；（2）就醫(yī)的醫(yī)院為全國異地就醫(yī)直接結算定點醫(yī)療機構；（3）使用醫(yī)保電子憑證或實體醫(yī)?？ㄟM行結算。備案時需選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型（住院/門診），長期異地居住人員需提供居住證明，臨時就醫(yī)人員需提供轉診證明或急診證明。3.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購對患者有哪些影響？答案：（1）藥價降低：中選藥品價格平均降幅超50%，部分藥品降幅達90%，患者自付費用顯著減少。（2）質量保障：中選藥品通過仿制藥質量和療效一致性評價，與原研藥質量等同。（3）報銷優(yōu)化：中選藥品按中選價格作為醫(yī)保支付標準，使用中選藥品的患者個人負擔更低；使用非中選藥品的，超出支付標準的部分由個人承擔。（4）供應穩(wěn)定：醫(yī)保部門與企業(yè)簽訂供應協(xié)議，確保中選藥品持續(xù)供應。4.居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？答案：（1）參保對象不同：職工醫(yī)保面向用人單位職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。（2）繳費方式不同：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳納（靈活就業(yè)人員個人全額繳納），按月繳費；居民醫(yī)保由個人繳納（財政給予補助），按年繳費。（3）待遇水平不同：職工醫(yī)保個人賬戶可用于門診、藥店購藥，住院報銷比例（70%-90%）高于居民醫(yī)保（50%-70%）；職工醫(yī)保繳費滿規(guī)定年限后可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費。（4）保障范圍不同：職工醫(yī)保覆蓋門診、住院、慢特病等；居民醫(yī)保逐步完善門診統(tǒng)籌，但保障水平相對較低。5.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構存在騙取醫(yī)?；鹦袨?，可通過哪些渠道舉報？答案：（1）線上渠道：國家醫(yī)保服務平臺APP“舉報投訴”模塊、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或微信公眾號。（2）線下渠道：參保地或就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報窗口、信件郵寄（需注明“醫(yī)?；鹋e報”）。（3）電話渠道：全國醫(yī)保服務熱線12393、參保地醫(yī)保局公開舉報電話。舉報時需提供具體線索（如醫(yī)療機構名稱、時間、違規(guī)行為描述等），醫(yī)保部門將對舉報人信息嚴格保密，對查證屬實的給予獎勵。四、案例分析題（每題15分，共45分）案例1：張女士（55歲，職工醫(yī)保參保人，已退休）2025年3月在上海某三甲醫(yī)院（全國異地就醫(yī)定點醫(yī)院）因高血壓住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用3萬元。張女士參保地為江蘇南京，當?shù)芈毠めt(yī)保住院報銷政策：三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例85%（退休人員提高5個百分點）。張女士已辦理異地就醫(yī)備案（長期居住上海）。問題：張女士本次住院可報銷多少費用？請列出計算過程。答案：（1）起付線：1200元（江蘇南京三級醫(yī)院起付標準）。（2）可報銷費用：總費用30000元-起付線1200元=28800元。（3）報銷比例：退休人員提高5個百分點，即85%+5%=90%。（4）報銷金額：28800元×90%=25920元。（5）個人自付：30000元-25920元=4080元。案例2：李先生（30歲，居民醫(yī)保參保人）2025年5月因急性闌尾炎在戶籍地縣級醫(yī)院（二級）住院，總費用1.2萬元，其中乙類藥品費用2000元（需先自付10%），其他費用均為甲類。當?shù)鼐用襻t(yī)保政策：二級醫(yī)院起付線600元，報銷比例70%。問題：李先生本次住院可報銷多少費用？請列出計算過程。答案：（1）乙類藥品自付部分：2000元×10%=200元（需個人先承擔）。（2）可報銷費用基數(shù)：總費用12000元-乙類自付200元-起付線600元=11200元。（3）報銷金額：11200元×70%=7840元。（4）個人自付總額：200元（乙類自付）+600元（起付線）+（11200元-7840元）=200+600+3360=4160元。案例3：王大爺（70歲，職工醫(yī)保參保人，退休）2025年6月在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一級定點機構）就診，診斷為糖尿?。ㄒ鸭{入門診慢特?。?，發(fā)生門診費用如下：掛號費10元（全自付）、血糖檢測費50元（甲類）、胰島素（乙類藥品）費用300元（需先自付5%）、降壓藥（甲類藥品）150元。當?shù)芈毠めt(yī)保政策：一級醫(yī)院門診慢特病不設起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例80%，個人賬戶可用于支付全自付費用。問題：（1）王大爺本次門診政策范圍內(nèi)可報銷金額是多少？（2）王大爺需用個人賬戶或