2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題庫(附含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外來務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.無固定職業(yè)的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員答案：C2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率統(tǒng)一調(diào)整為職工工資總額的（），職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.7%；3%D.5%；1%答案：A3.某參保職工在三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1800元，報(bào)銷比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元至20萬元部分）。該職工需個(gè)人自付的費(fèi)用為（）。A.120000×（1-85%）+1800B.（120000-1800）×（1-85%）C.1800+（100000-1800）×15%+（120000-100000）×10%D.（120000-1800）×（1-85%）+1800×100%答案：C4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類藥品僅限三級(jí)醫(yī)院使用，乙類藥品可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)，乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例后再報(bào)銷C.甲類藥品為中藥，乙類藥品為西藥D.甲類藥品價(jià)格更高，乙類藥品價(jià)格更低答案：B5.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例按（）執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額按（）執(zhí)行。A.就醫(yī)地；參保地B.參保地；就醫(yī)地C.就醫(yī)地；就醫(yī)地D.參保地；參保地答案：B6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)，將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，最高可處（）的罰款。A.損失金額1倍B.損失金額2倍C.損失金額3倍D.損失金額5倍答案：D7.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為（）。A.本人基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的2%D.不再劃入個(gè)人賬戶答案：B8.下列哪項(xiàng)費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？A.因交通事故導(dǎo)致的外傷治療費(fèi)用（已由第三方賠付）B.符合規(guī)定的高血壓門診慢特病用藥費(fèi)用C.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的常規(guī)體檢費(fèi)用D.腎移植術(shù)后抗排異治療的門診費(fèi)用答案：A9.參保人員申請(qǐng)辦理醫(yī)保電子憑證后，可通過以下哪種方式使用？A.憑短信驗(yàn)證碼在藥店購藥B.通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP展示二維碼或條形碼C.撥打12393熱線提供身份證號(hào)D.向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)?？ㄎ锢砜ㄆ鸢福築10.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額不得低于（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B11.某參保居民在一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生符合規(guī)定的門診費(fèi)用800元，當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為0元，報(bào)銷比例為70%，年度最高支付限額為800元。該居民本次可報(bào)銷（）。A.800×70%=560元B.（800-0）×70%=560元（未超限額）C.800元（全額報(bào)銷）D.800×（1-70%）=240元（個(gè)人自付）答案：B12.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）。A.醫(yī)院門診和藥店購藥B.線上購藥和線下取藥C.省內(nèi)結(jié)算和跨省結(jié)算D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：A13.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案的，應(yīng)在入院后（）個(gè)工作日內(nèi)通過線上或線下方式補(bǔ)辦備案。A.3B.5C.7D.10答案：B14.2025年大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B15.下列哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控的重點(diǎn)場景？A.高值藥品使用量異常增長B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取床位費(fèi)C.參保人員正常門診就診D.定點(diǎn)零售藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）答案：C16.參保職工個(gè)人賬戶資金可用于（）。A.支付配偶在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用B.繳納本人的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)C.購買商業(yè)健康保險(xiǎn)中的高端醫(yī)療險(xiǎn)種D.為朋友支付在定點(diǎn)藥店購買的保健品費(fèi)用答案：B17.2025年國家醫(yī)保目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先考慮（）。A.價(jià)格昂貴的進(jìn)口原研藥B.臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的新藥C.已被淘汰的舊品種D.滋補(bǔ)類中藥飲片答案：B18.參保人員對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予支付決定有異議的，可在收到通知之日起（）個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。A.10B.15C.20D.30答案：B19.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果的有效期為（）。A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B20.下列哪項(xiàng)屬于欺詐騙取醫(yī)保基金的行為？A.參保人員因行動(dòng)不便委托親屬持本人醫(yī)保卡到定點(diǎn)藥店購買降壓藥B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供超出診療需要的檢查項(xiàng)目（如無指征的全身CT）C.定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定為參?；颊唛_具“長期處方”D.參保職工使用個(gè)人賬戶為父母支付在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保原則包括（）。A.自愿參保B.應(yīng)保盡保C.不得重復(fù)參保D.僅限戶籍所在地參保答案：ABC2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按比例劃入部分B.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部C.統(tǒng)籌基金結(jié)余分配D.利息收入答案：ABD3.申請(qǐng)門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.近1年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如出院小結(jié)、檢查報(bào)告）B.身份證或醫(yī)保電子憑證C.所在單位開具的收入證明D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明答案：ABD4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.在境外就醫(yī)的D.因本人過失導(dǎo)致的意外傷害（無第三方責(zé)任）答案：ABC5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地12393熱線電話備案D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為備案答案：ABCD6.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則有（）。A.?；綛.可持續(xù)C.動(dòng)態(tài)調(diào)整D.支持創(chuàng)新答案：ABCD7.下列屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ?。A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品銷售D.醫(yī)院按實(shí)際診療情況開具醫(yī)保結(jié)算單據(jù)答案：ABC8.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的核心要求是（）。A.確保談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店均可獲得B.統(tǒng)一談判藥品的支付政策（報(bào)銷比例、起付線等）C.允許藥店隨意加價(jià)銷售談判藥品D.限制參保人員只能在醫(yī)院購買談判藥品答案：AB9.長期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象通常為（）。A.經(jīng)評(píng)估為重度失能的參保職工B.經(jīng)評(píng)估為中度失能的參保居民C.未滿18周歲的失能兒童D.已享受工傷保險(xiǎn)生活護(hù)理費(fèi)的人員答案：AB10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)的功能包括（）。A.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用量異常B.自動(dòng)預(yù)警重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)行為C.分析參保人員就診頻次是否合理D.代替醫(yī)保經(jīng)辦人員進(jìn)行人工審核答案：ABC11.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.建立門診統(tǒng)籌保障，覆蓋普通門診費(fèi)用B.個(gè)人賬戶可用于支付家庭成員的醫(yī)保費(fèi)用C.降低個(gè)人賬戶劃入比例，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金實(shí)力D.取消職工醫(yī)保個(gè)人賬戶答案：ABC12.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需要轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額B.醫(yī)保繳費(fèi)年限（累計(jì)計(jì)算）C.既往就診記錄（如住院病歷）D.大病保險(xiǎn)參保狀態(tài)答案：ABD13.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)方向包括（）。A.推廣DRG（按病種分值付費(fèi)）B.實(shí)施DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算）C.對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)D.全面取消按項(xiàng)目付費(fèi)答案：ABC14.下列關(guān)于醫(yī)保電子憑證的說法正確的有（）。A.全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，跨區(qū)域通用B.與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型刃Я.僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借D.無需攜帶實(shí)體卡，通過手機(jī)即可展示使用答案：ABCD15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任的要求包括（）。A.建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)保政策培訓(xùn)C.主動(dòng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查D.為增加收入，可適當(dāng)放寬醫(yī)保用藥限制答案：ABC三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性保險(xiǎn)，用人單位必須為職工參保。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)允許參保人員同時(shí)在戶籍地和就業(yè)地重復(fù)參保，以提高保障水平。（）答案：×3.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就診時(shí)，無需提供實(shí)體醫(yī)保卡。（）答案：√4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人員個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于購買任何商品或轉(zhuǎn)賬給他人。（）答案：×5.異地就醫(yī)未備案的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц度魏钨M(fèi)用。（）答案：×（注：部分地區(qū)允許補(bǔ)辦備案后按降低比例報(bào)銷）6.門診慢特病待遇僅限在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受，不能跨省結(jié)算。（）答案：×（注：2025年已實(shí)現(xiàn)部分慢特病跨省直接結(jié)算）7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可用于支付參保人員的美容整形費(fèi)用。（）答案：×8.大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，需參保人員額外繳費(fèi)。（）答案：×（注：大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)?；鹬袆澇觯?.定點(diǎn)零售藥店為參保人員刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品（如洗發(fā)水、牙膏）屬于正常使用。（）答案：×10.醫(yī)保目錄中的“乙類藥品”需先由個(gè)人自付10%-30%，剩余部分按醫(yī)保比例報(bào)銷。（）答案：√11.參保人員因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√12.醫(yī)保談判藥品價(jià)格由國家統(tǒng)一確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得自行調(diào)整。（）答案：√13.長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇支付方式包括現(xiàn)金補(bǔ)貼和服務(wù)支付。（）答案：√14.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議的，可直接向人民法院提起訴訟，無需先申請(qǐng)行政復(fù)議。（）答案：√（注：可選擇復(fù)議或訴訟）15.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，拒絕接收病情符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊?，屬于欺詐騙保行為。（）答案：√四、案例分析題（共5題，每題10分，共50分）案例1：職工醫(yī)保住院報(bào)銷計(jì)算參保職工張某（35歲）在某市三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為急性闌尾炎，住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3.8萬元。其中：床位費(fèi)1200元（醫(yī)保目錄內(nèi)）、檢查費(fèi)5000元（目錄內(nèi)4500元，目錄外500元）、手術(shù)費(fèi)1.2萬元（全目錄內(nèi)）、藥品費(fèi)1.8萬元（甲類藥品1萬元，乙類藥品0.8萬元，乙類藥品個(gè)人先自付比例為10%）。當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院起付線1800元，報(bào)銷比例85%（起付線至10萬元部分）。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：1.目錄外費(fèi)用：檢查費(fèi)500元（完全自付）。2.乙類藥品個(gè)人先自付部分：0.8萬元×10%=800元。3.可報(bào)銷基數(shù)=總費(fèi)用-目錄外費(fèi)用-乙類先自付部分-起付線=38000-500-800-1800=34900元。4.醫(yī)保報(bào)銷金額=34900×85%=29665元。5.個(gè)人自付總額=目錄外費(fèi)用+乙類先自付部分+起付線+（可報(bào)銷基數(shù)-醫(yī)保報(bào)銷金額）=500+800+1800+（34900-29665）=500+800+1800+5235=8335元。案例2：居民醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷參保居民李某（65歲）戶籍在A市，隨子女在B市居住。2025年5月，李某因突發(fā)心梗在B市三級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用15萬元（全部符合醫(yī)保目錄）。A市居民醫(yī)保政策：起付線市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院2000元，市外三級(jí)醫(yī)院3000元；報(bào)銷比例市內(nèi)80%，市外未備案60%、備案后70%；大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例65%（1.5萬-5萬元部分）、75%（5萬-10萬元部分）、85%（10萬元以上部分）。李某住院前未備案，但出院前補(bǔ)辦了異地就醫(yī)備案。問題：計(jì)算李某本次住院基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷金額。答案：1.基本醫(yī)保報(bào)銷：（150000-3000）×70%=147000×70%=102900元。2.個(gè)人自付基本醫(yī)保部分：150000-102900=47100元。3.大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，可報(bào)銷金額=47100-15000=32100元。-1.5萬-5萬元部分：32100元≤5萬，按65%報(bào)銷：32100×65%=20865元。4.合計(jì)報(bào)銷：102900+20865=123765元。案例3：門診慢特病待遇享受參保職工王某（58歲）患有糖尿?。ㄒ颜J(rèn)定為門診慢特病），2025年1-12月在定點(diǎn)醫(yī)院門診購藥，累計(jì)發(fā)生符合