2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保基金監(jiān)管案例匯編)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2024年10月在為參保人王某治療高血壓時(shí)，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“保健品”串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“降壓藥”進(jìn)行報(bào)銷，涉及金額800元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該行為屬于（）A.過度診療B.虛記費(fèi)用C.串換藥品D.誘導(dǎo)住院答案：C2.2024年7月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)XX醫(yī)院存在“同一患者30日內(nèi)重復(fù)住院”異常數(shù)據(jù)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查確認(rèn)醫(yī)院為增加收入，在患者無實(shí)際治療需求時(shí)誘導(dǎo)其重復(fù)住院。根據(jù)《條例》，對(duì)該醫(yī)院的處罰不包括（）A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2倍罰款C.暫停6個(gè)月醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.對(duì)直接責(zé)任醫(yī)師吊銷執(zhí)業(yè)證書答案：D（解析：《條例》第三十八條規(guī)定，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分，而非直接吊銷執(zhí)業(yè)證書）3.參保人張某2024年5月將本人醫(yī)?？ń杞o朋友李某使用，李某用該卡購買了治療糖尿病的藥品，涉及醫(yī)保基金1200元。根據(jù)《條例》，醫(yī)保行政部門對(duì)張某的處理應(yīng)為（）A.批評(píng)教育，無需處罰B.責(zé)令退回基金，處1倍罰款C.暫停3個(gè)月醫(yī)保待遇D.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款答案：B（解析：《條例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人騙取基金的，責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；但本案中張某未直接騙取，而是出借導(dǎo)致基金損失，屬于“將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”，按《條例》第四十一條，應(yīng)責(zé)令改正，造成基金損失的，責(zé)令退回，屬于輕微違法的可處1倍罰款）4.某定點(diǎn)零售藥店2024年3月至9月，通過“空刷”醫(yī)?？閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金，涉及醫(yī)?；?萬元。醫(yī)保行政部門調(diào)查后，除責(zé)令退回基金外，還應(yīng)處（）罰款。A.5萬元以上10萬元以下B.10萬元以上25萬元以下C.25萬元以上50萬元以下D.50萬元以上100萬元以下答案：B（解析：《條例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金的，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；本案騙取金額5萬元，2倍為10萬元，5倍為25萬元）5.2024年8月，某縣醫(yī)保局對(duì)XX診所開展飛行檢查，發(fā)現(xiàn)其2023年1月至2024年6月的門診記錄中，存在“患者未到店但開具處方”“藥品實(shí)際未發(fā)放但上傳醫(yī)保結(jié)算”的情況，涉及基金3.6萬元。該行為屬于（）A.虛記藥品費(fèi)用B.過度檢查C.誘導(dǎo)消費(fèi)D.分解住院答案：A6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象不配合調(diào)查的，可處（）罰款。A.1萬元以上2萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B（解析：《條例》第四十五條規(guī)定，拒絕、阻礙監(jiān)督檢查的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處2萬元以上5萬元以下罰款）7.某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員王某2024年4月在審核參保人李某的住院報(bào)銷材料時(shí)，明知其提供的發(fā)票為偽造，仍違規(guī)審核通過，導(dǎo)致基金損失2萬元。根據(jù)《條例》，對(duì)王某的處理不包括（）A.依法給予處分B.責(zé)令退回基金C.調(diào)離工作崗位D.構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任答案：B（解析：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違規(guī)導(dǎo)致基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，對(duì)直接責(zé)任人員依法處分；但“責(zé)令退回”的主體是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而非個(gè)人）8.2024年11月，某市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院在“日間手術(shù)”結(jié)算中，將實(shí)際未開展的“術(shù)后理療”項(xiàng)目納入報(bào)銷，涉及基金1.2萬元。該行為屬于（）A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.分解項(xiàng)目收費(fèi)D.重復(fù)收費(fèi)答案：A9.參保人陳某2024年6月因交通事故受傷住院，治療費(fèi)用應(yīng)由第三方承擔(dān)，但陳某通過隱瞞事故責(zé)任，將費(fèi)用申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷，騙取基金4.8萬元。根據(jù)《條例》，對(duì)陳某的處罰應(yīng)為（）A.責(zé)令退回基金，處1倍罰款B.責(zé)令退回基金，處2倍罰款C.暫停6個(gè)月醫(yī)保待遇D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：D（解析：《條例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人騙取基金數(shù)額較大的（一般超過1萬元），可能構(gòu)成詐騙罪，需移交司法機(jī)關(guān)）10.某縣中醫(yī)院2024年1-3月為提高中藥飲片銷售額，在參保人未實(shí)際使用的情況下，將“中藥代煎服務(wù)”虛記為已服務(wù)，涉及基金7000元。醫(yī)保行政部門對(duì)其最輕的處罰是（）A.警告B.責(zé)令退回基金，處2倍罰款C.暫停3個(gè)月醫(yī)保協(xié)議D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議答案：B（解析：《條例》第三十八條規(guī)定，虛記服務(wù)項(xiàng)目屬于騙取基金行為，最低處2倍罰款）11.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金的使用應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.公平、公開、高效B.合法、安全、便民C.合理、必要、可控D.安全、有效、可及答案：B（解析：《條例》第三條規(guī)定，基金使用應(yīng)遵循合法、安全、便民原則）12.2024年5月，某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“針灸治療”項(xiàng)目月均結(jié)算量較同類機(jī)構(gòu)高3倍，經(jīng)核查確認(rèn)該機(jī)構(gòu)存在“一人治療、多人記賬”的違規(guī)行為。該行為屬于（）A.重復(fù)收費(fèi)B.分解收費(fèi)C.掛名頂替D.虛記服務(wù)答案：C13.某定點(diǎn)藥店2024年2月至8月，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的“醫(yī)療器械”（如血壓計(jì)）通過修改商品編碼，串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的“中成藥”進(jìn)行報(bào)銷，涉及基金9萬元。醫(yī)保行政部門對(duì)其最高可處（）罰款。A.9萬元B.18萬元C.45萬元D.90萬元答案：C（解析：騙取金額9萬元，5倍罰款為45萬元）14.參保人劉某2024年7月因患感冒到某診所就診，診所為其開具“肺炎支原體檢測(cè)”“肺部CT”等不必要檢查，并將費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷。該行為屬于（）A.虛構(gòu)服務(wù)B.過度檢查C.串換項(xiàng)目D.虛假診斷答案：B15.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予舉報(bào)人（）A.表彰B.物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)C.榮譽(yù)證書D.書面感謝答案：B（解析：《條例》第二十七條規(guī)定，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)）16.2024年9月，某縣醫(yī)保局對(duì)XX醫(yī)院開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)其2023年10月至2024年3月的“住院患者”中，有20%的患者實(shí)際未在院（掛床住院），涉及基金15萬元。對(duì)該醫(yī)院的處罰不包括（）A.責(zé)令退回15萬元基金B(yǎng).處30萬元罰款C.暫停12個(gè)月醫(yī)保協(xié)議D.向社會(huì)公開曝光答案：C（解析：《條例》第三十八條規(guī)定，暫停醫(yī)保協(xié)議的期限一般不超過12個(gè)月，但情節(jié)嚴(yán)重的可解除協(xié)議；本案未明確“情節(jié)嚴(yán)重”，故暫停12個(gè)月屬于合法處罰）17.某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員張某2024年6月因玩忽職守，未嚴(yán)格審核參保人李某的異地就醫(yī)材料，導(dǎo)致李某虛構(gòu)住院事實(shí)騙取基金2萬元。根據(jù)《條例》，對(duì)張某的處理應(yīng)為（）A.批評(píng)教育B.責(zé)令賠償2萬元C.依法給予處分D.解除勞動(dòng)合同答案：C（解析：《條例》第四十三條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因?yàn)^職導(dǎo)致基金損失的，依法給予處分）18.2024年10月，某藥店為吸引顧客，宣傳“刷醫(yī)?？蓛稉Q等價(jià)生活用品”，并實(shí)際為20名參保人兌換了大米、食用油等物品，涉及基金1.8萬元。該行為屬于（）A.誘導(dǎo)消費(fèi)B.套取基金C.虛假宣傳D.正常促銷答案：B（解析：將醫(yī)?；鹩糜谫徺I非醫(yī)療用品屬于套取基金行為）19.參保人王某2024年5月因癌癥住院治療，醫(yī)院為其開具“進(jìn)口抗癌藥”（醫(yī)保目錄內(nèi)），但實(shí)際使用的是“國(guó)產(chǎn)仿制藥”（價(jià)格更低），并按“進(jìn)口藥”報(bào)銷，涉及基金差額1.2萬元。該行為屬于（）A.串換藥品B.虛記費(fèi)用C.過度用藥D.虛假用藥答案：A20.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金禁止用于（）A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品B.符合規(guī)定的診療項(xiàng)目C.公共衛(wèi)生費(fèi)用D.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用答案：C（解析：《條例》第四條規(guī)定，基金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用等非醫(yī)療支出）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨橛校ǎ〢.虛構(gòu)參保人住院記錄B.將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品C.為參保人虛開診斷證明用于報(bào)銷D.按規(guī)定收取參保人個(gè)人自付部分費(fèi)用答案：ABC2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施包括（）A.日常檢查B.飛行檢查C.智能監(jiān)控D.社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD3.參保人使用醫(yī)?；鸬慕剐袨榘ǎǎ〢.將醫(yī)?？ń杞o他人使用B.偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷C.重復(fù)享受醫(yī)保待遇D.按規(guī)定在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)答案：ABC4.某醫(yī)院2024年存在以下行為，屬于違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定的有（）A.為增加收入，將普通感冒患者收治住院B.按物價(jià)部門核定標(biāo)準(zhǔn)收取床位費(fèi)C.未核驗(yàn)參保人身份導(dǎo)致他人冒名就醫(yī)D.對(duì)出院患者開具3個(gè)月用量的慢性病藥品答案：AC（解析：B、D為合理行為）5.根據(jù)《條例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列（）情形的，醫(yī)保行政部門可解除其醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。A.造成基金重大損失（50萬元以上）B.拒絕配合監(jiān)督檢查，情節(jié)嚴(yán)重C.被處5倍罰款D.1年內(nèi)因違規(guī)被暫停協(xié)議2次答案：ABD（解析：C選項(xiàng)“處5倍罰款”并非解除協(xié)議的直接條件，需結(jié)合情節(jié)）6.某藥店通過“空刷”醫(yī)?？閰⒈Ｈ藘稉Q現(xiàn)金，涉及基金10萬元。醫(yī)保行政部門可采取的處理措施包括（）A.責(zé)令退回10萬元基金B(yǎng).處20萬元至50萬元罰款C.暫停12個(gè)月醫(yī)保協(xié)議D.向社會(huì)公開曝光答案：ABCD7.參保人李某通過偽造住院病歷騙取醫(yī)?；?萬元，被醫(yī)保行政部門查處。根據(jù)《條例》，可能的法律后果有（）A.責(zé)令退回3萬元B.處6萬元至15萬元罰款C.暫停6個(gè)月醫(yī)保待遇D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：ABD（解析：暫停醫(yī)保待遇無明確規(guī)定，一般為責(zé)令退回、罰款、追究刑責(zé)）8.下列屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的有（）A.未及時(shí)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保費(fèi)用B.泄露參保人個(gè)人信息C.與不符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議D.按規(guī)定審核參保人報(bào)銷材料答案：ABC9.2024年某市醫(yī)保局開展“打擊欺詐騙?！睂ｍ?xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)檢查的內(nèi)容包括（）A.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是否存在“掛床住院”B.參保人是否存在“重復(fù)報(bào)銷”C.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否存在“違規(guī)支付”D.醫(yī)藥企業(yè)是否存在“虛高定價(jià)”答案：ABC（解析：醫(yī)藥企業(yè)定價(jià)不屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管范圍）10.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成考核指標(biāo)，將“門診輸液”項(xiàng)目拆分為“靜脈注射”“藥物配置”等多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，涉及基金5000元。該行為屬于（）A.分解項(xiàng)目收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.違規(guī)收費(fèi)D.欺詐騙保答案：ACD（解析：分解收費(fèi)屬于違規(guī)收費(fèi)，若故意多收基金則構(gòu)成騙保）11.根據(jù)《條例》，醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應(yīng)遵循（）的原則。A.依法監(jiān)管B.公開透明C.公平公正D.高效便民答案：ABCD（解析：《條例》第五條規(guī)定）12.某醫(yī)院醫(yī)生張某為完成績(jī)效，在患者無指征情況下開具“核磁共振”檢查，并納入醫(yī)保報(bào)銷。該行為可能導(dǎo)致的后果有（）A.醫(yī)院被處騙取金額2-5倍罰款B.張某被暫停6個(gè)月醫(yī)保處方權(quán)C.醫(yī)院被暫停醫(yī)保協(xié)議D.張某被追究刑事責(zé)任答案：ABC（解析：未達(dá)到刑事立案標(biāo)準(zhǔn)的不追究刑責(zé)）13.參保人王某將醫(yī)?？ń杞o朋友李某，李某用其購買了治療高血壓的藥品，涉及基金800元。下列處理正確的有（）A.責(zé)令王某退回800元B.對(duì)王某處1600元至4000元罰款C.對(duì)李某批評(píng)教育D.暫停王某3個(gè)月醫(yī)保待遇答案：AC（解析：王某出借醫(yī)?？▽?dǎo)致基金損失，應(yīng)責(zé)令退回；李某冒名使用，應(yīng)批評(píng)教育；罰款需根據(jù)是否“騙取”，本案未明確李某故意騙取，故不罰款）14.某定點(diǎn)藥店存在以下行為，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；鸬挠校ǎ〢.銷售“維生素C片”（醫(yī)保目錄內(nèi)）B.銷售“鈣片”（非醫(yī)保目錄）但未用醫(yī)?？ńY(jié)算C.銷售“化妝品”并刷醫(yī)保卡D.為參保人開具虛假購藥發(fā)票答案：CD15.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)（）行為進(jìn)行舉報(bào)。A.騙取醫(yī)?；養(yǎng).泄露參保人信息C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)過度診療答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人提供超出其診療需求的檢查、治療，屬于合理醫(yī)療行為。（）答案：×2.參保人將醫(yī)?？ń杞o親屬使用，只要未騙取基金，就不構(gòu)成違規(guī)。（）答案：×（解析：出借醫(yī)?？ū旧磉`規(guī)，無論是否騙取基金）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將工作經(jīng)費(fèi)從醫(yī)?；鹬辛兄?。（）答案：×（解析：《條例》第六條規(guī)定，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政全額保障）4.定點(diǎn)醫(yī)院為提升服務(wù)質(zhì)量，可自主決定將非醫(yī)保項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：×5.參保人通過虛構(gòu)異地就醫(yī)事實(shí)騙取基金，屬于個(gè)人違規(guī)行為，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無關(guān)。（）答案：×（解析：若醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與虛構(gòu)，則承擔(dān)連帶責(zé)任）6.醫(yī)保行政部門開展飛行檢查時(shí)，可無需提前通知被檢查對(duì)象。（）答案：√（解析：《條例》第二十二條規(guī)定，飛行檢查可采取不預(yù)先通知的方式）7.定點(diǎn)藥店銷售“中藥飲片”時(shí)，可將部分費(fèi)用刷醫(yī)?？?，部分現(xiàn)金支付。（）答案：√（解析：符合規(guī)定的中藥飲片可報(bào)銷，個(gè)人自付部分現(xiàn)金支付合法）8.參保人因意外傷害住院，若無法確定第三方責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√（解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮?.定點(diǎn)醫(yī)院將“普通病房”按“特需病房”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并報(bào)銷，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，構(gòu)成騙保。（）答案：√10.醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ说慕】刁w檢費(fèi)用。（）答案：×（解析：健康體檢屬于公共衛(wèi)生或個(gè)人自愿行為，不在醫(yī)保支付范圍）四、案例分析題（共5題，每題5分，共25分）案例1：虛構(gòu)住院騙保案2024年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)XX縣人民醫(yī)院“住院患者日均費(fèi)用”異常偏高，隨即開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。經(jīng)查，2023年10月至2024年2月，該醫(yī)院為12名參保人辦理“虛假住院”：患者未實(shí)際入院，但醫(yī)院偽造了住院病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等材料，通過醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)報(bào)銷，涉及基金共計(jì)28萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為屬于哪種類型的醫(yī)?；疬`規(guī)行為？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行處理？答案：1.屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)保基金”的行為（《條例》第二十條）。2.處理措施包括：（1）責(zé)令退回騙取的28萬元基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即56萬元至140萬元）；（3）由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，給予警告；（4）情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（5）對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；（6）向社會(huì)公開曝光（《條例》第三十八條）。案例2：零售藥店串換藥品案2024年5月，某市民舉報(bào)“XX大藥房”用醫(yī)保卡銷售日用品。醫(yī)保局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該藥店2024年1月至4月，通過將洗發(fā)水、牙膏、洗衣液等非醫(yī)保目錄商品的銷售記錄，串換為“中藥飲片”“維生素片”等醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的編碼，共計(jì)騙取醫(yī)?；?2萬元。問題：1.該藥店的行為違反了《條例》的哪些規(guī)定？2.除經(jīng)濟(jì)處罰外，還可采取哪些監(jiān)管措施？答案：1.違反《條例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料”和第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料”的規(guī)定。2.監(jiān)管措施包括：（1）暫停該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（期限不超過1年）；（2）對(duì)該藥店主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；（3）將違規(guī)行為記入信用記錄，納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)；（4）向社會(huì)公開曝光；（5）若情節(jié)嚴(yán)重，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議（《條例》第三十八條、第四十五條）。案例3：參保人偽造票據(jù)騙保案參保人李某（無固定職業(yè)）2024年6月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷“異地住院費(fèi)用”，提交的材料包括某外省醫(yī)院的住院發(fā)票（金額4.8萬元）、費(fèi)用清單、診斷證明等。經(jīng)核查，該醫(yī)院無李某的住院記錄，發(fā)票系偽造。李某承認(rèn)，為騙取醫(yī)?；?，通過非法渠道購買了虛假票據(jù)。問題：1.李某的行為如何定性？2.依據(jù)《條例》及相關(guān)法律，應(yīng)如何處理？答案：1.屬于“通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取醫(yī)?；稹钡男袨椋ā稐l例》第四十一條）。2.處理措施：（1）責(zé)令李某退回騙取的4.8萬元基金；（2）處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（即9.6萬元至24萬元）；（3）將李某的行為記入信用記錄，實(shí)施聯(lián)合懲戒；（4）因騙取金額超過1萬元（達(dá)到詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)），移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（《刑法》第二百六十六條）。案例4：醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記費(fèi)用案2024年7月，某區(qū)醫(yī)保局對(duì)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)其2023年