2025版《csco腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征診療指南》腫瘤厭食-惡病質(zhì)綜合征（canceranorexia-cachexiasyndrome,CACS）是由腫瘤本身或其治療引發(fā)的以持續(xù)性骨骼肌量丟失（伴或不伴脂肪量減少）為核心特征的代謝紊亂綜合征，常伴隨厭食、體重下降、乏力及多器官功能障礙，顯著影響患者生活質(zhì)量、治療耐受性及生存預(yù)后。本指南聚焦CACS的全周期管理，涵蓋定義與分型、病理生理機(jī)制、評估體系、預(yù)防與治療策略及多學(xué)科協(xié)作，適用于所有成年惡性腫瘤患者（兒童患者需結(jié)合特殊生理特點(diǎn)調(diào)整）。一、定義與分型標(biāo)準(zhǔn)CACS的核心診斷需滿足以下3項條件：①6個月內(nèi)非自愿體重下降≥5%（無明確其他消耗性疾?。?個月內(nèi)體重下降≥2%且體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜20kg/m2（亞洲人群可調(diào)整為BMI＜18.5kg/m2）；②存在骨骼肌量丟失（通過CT/MRI測量L3水平骨骼肌指數(shù)，男性＜38cm2/m2、女性＜29cm2/m2為臨界值）；③伴隨至少1項代謝/臨床異常（厭食、靜息能量消耗增加、炎癥因子升高如C反應(yīng)蛋白＞5mg/L或IL-6＞7pg/mL、握力下降等）。根據(jù)疾病進(jìn)展階段，CACS分為四期：①前惡病質(zhì)期：存在腫瘤相關(guān)代謝異常（如炎癥因子升高、靜息能量消耗增加），但無顯著體重或骨骼肌量丟失；②早期惡病質(zhì)：體重下降＜10%，伴輕至中度厭食及骨骼肌量丟失；③中期惡病質(zhì)：體重下降10%-20%，伴明顯乏力、活動耐量降低（ECOG評分≥2）；④晚期（難治性）惡病質(zhì)：體重下降＞20%或BMI＜18.5kg/m2，伴多器官功能不全，抗腫瘤治療效果差，預(yù)期生存＜3個月。二、病理生理機(jī)制CACS的發(fā)生是腫瘤-宿主交互作用的結(jié)果，涉及多系統(tǒng)病理改變：1.炎癥網(wǎng)絡(luò)激活：腫瘤細(xì)胞或腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1β等促炎因子，通過JAK-STAT、NF-κB通路誘導(dǎo)肌肉分解（激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)及自噬）、抑制脂肪合成，并作用于下丘腦攝食中樞，降低食欲素（orexin）分泌，增加厭食素（如可卡因-苯丙胺調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄肽）釋放，導(dǎo)致厭食。2.代謝失衡：腫瘤細(xì)胞通過Warburg效應(yīng)大量攝取葡萄糖，引發(fā)宿主糖異生增強(qiáng)（肌肉蛋白分解提供原料）；脂肪組織中激素敏感性脂肪酶（HSL）活性升高，促進(jìn)甘油三酯分解，游離脂肪酸釋放入血但利用障礙，加劇能量耗竭。3.神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂：瘦素抵抗（脂肪組織分泌瘦素增加但下丘腦受體敏感性下降）導(dǎo)致“假飽”信號持續(xù)；胃饑餓素（ghrelin）分泌減少，抑制攝食中樞興奮性；皮質(zhì)醇水平升高進(jìn)一步促進(jìn)肌肉分解。4.腸道微生態(tài)失調(diào)：腫瘤及化療藥物破壞腸道屏障，益生菌（如乳桿菌、雙歧桿菌）減少，條件致病菌（如腸桿菌）增殖，內(nèi)毒素入血加重炎癥反應(yīng)，且短鏈脂肪酸（SCFAs）生成減少，影響腸-腦軸信號傳遞，抑制食欲。三、綜合評估體系CACS的評估需兼顧量化指標(biāo)與功能狀態(tài)，推薦采用“三步法”動態(tài)監(jiān)測：1.初篩（首次接診時）使用簡化版PG-SGA（患者主觀整體評估）量表，重點(diǎn)詢問近1個月體重變化（具體數(shù)值或“褲腰變松”等體征）、食欲及進(jìn)食量（如“每天進(jìn)食量是否＜平時2/3”）、乏力程度（影響日常活動否）。PG-SGA評分≥4分提示高風(fēng)險，需進(jìn)入詳細(xì)評估。2.詳細(xì)評估（高風(fēng)險患者）-軀體指標(biāo)：①體重：精確測量（晨起空腹、相同衣物），計算6個月/3個月下降率；②骨骼肌量：優(yōu)先選擇CT（L3層面）或生物電阻抗分析（BIA，需校正水腫）；③握力：使用電子握力計，男性＜26kg、女性＜18kg為異常；④BMI：結(jié)合年齡（老年患者需考慮肌肉減少性肥胖）。-代謝與炎癥：檢測血清前白蛋白（＜15mg/dL提示嚴(yán)重營養(yǎng)不良）、CRP、IL-6、血糖（空腹及餐后）、甘油三酯（低水平提示脂肪分解亢進(jìn)）。-功能狀態(tài)：ECOG評分（0-4分）評估活動能力，6分鐘步行試驗(yàn)（＜300米提示嚴(yán)重功能障礙）。3.動態(tài)隨訪（治療期間每2-4周）重點(diǎn)監(jiān)測體重、骨骼肌量（BIA動態(tài)對比）、食欲評分（視覺模擬量表VAS，0-10分，＜5分需調(diào)整干預(yù)）、炎癥標(biāo)志物（CRP下降＞30%提示治療有效）及抗阻運(yùn)動耐受度（如深蹲次數(shù)增加）。四、預(yù)防與治療策略CACS的干預(yù)需早期啟動（前惡病質(zhì)期即開始），目標(biāo)為抑制肌肉分解、改善食欲、維持功能狀態(tài)，具體措施如下：（一）營養(yǎng)支持1.營養(yǎng)篩查與目標(biāo)設(shè)定：所有腫瘤患者首次就診時完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002），CACS高風(fēng)險者由營養(yǎng)科制定個體化方案，目標(biāo)攝入量為25-30kcal/kg/d（非臥床患者）或30-35kcal/kg/d（消耗顯著者），蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上）。2.口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：優(yōu)先選擇高能量密度（1.5-2.0kcal/mL）、高蛋白（15-20g/200mL）、添加ω-3脂肪酸（EPA0.2-0.4g/d）的全營養(yǎng)制劑，餐間分次服用（每次100-200mL，每日3-4次）。合并糖尿病者選擇低碳水、高單不飽和脂肪酸配方。3.腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量60%時，予鼻胃管/鼻空腸管喂養(yǎng)（優(yōu)先選擇螺旋型鼻腸管減少誤吸風(fēng)險），起始速度20-40mL/h，逐步增至80-100mL/h。預(yù)計EN＞4周者可考慮胃造瘺（PEG）。4.腸外營養(yǎng)（PN）：僅用于無法耐受EN（如完全性腸梗阻）或EN無法滿足目標(biāo)量70%的患者，非蛋白熱卡中脂肪乳占30%-50%（ω-3脂肪乳可減輕炎癥），避免過量葡萄糖（≤5mg/kg/min）。PN期間需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其磷、鎂）及肝功能。（二）藥物干預(yù)1.食欲刺激劑：甲地孕酮（160-320mg/d）可改善食欲及體重（主要增加脂肪量），療程不超過12周（長期使用增加血栓風(fēng)險）；醋酸甲地孕酮（400-800mg/d）對中重度厭食療效更優(yōu)。新型藥物阿那莫林（anamorelin）為胃饑餓素受體激動劑，可增加肌肉量（推薦劑量100mg/d，Ⅲ期試驗(yàn)顯示12周時瘦體重增加1.5kg）。2.抗炎與代謝調(diào)節(jié)：塞來昔布（200mgbid）抑制COX-2減少PGE2生成，減輕炎癥相關(guān)厭食；沙利度胺（50-100mgqn）通過抑制TNF-α分泌改善惡病質(zhì)，需監(jiān)測周圍神經(jīng)病變。ω-3脂肪酸（EPA1.0-2.0g/d）可下調(diào)NF-κB通路，與甲地孕酮聯(lián)用可增強(qiáng)肌肉保護(hù)作用。3.雄激素與選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑（SARM）：睪酮貼劑（5mg/d）可促進(jìn)肌肉合成，但需監(jiān)測前列腺特異性抗原（PSA）；Ostarine（2.5-5mg/d）作為SARM，選擇性作用于骨骼肌雄激素受體，減少男性化副作用，Ⅱ期試驗(yàn)顯示12周時瘦體重增加2.1kg。（三）運(yùn)動干預(yù)抗阻運(yùn)動聯(lián)合有氧運(yùn)動為核心方案，需在康復(fù)醫(yī)師評估后制定：-抗阻運(yùn)動：每周2-3次，選擇大肌群訓(xùn)練（如深蹲、臥推、彈力帶拉伸），強(qiáng)度為6-8次重復(fù)最大值（RM）的60%-70%，每組8-12次，3組/動作，組間休息60-90秒。-有氧運(yùn)動：每周3-5次，步行或踏車，目標(biāo)心率為（220-年齡）×60%-70%，每次20-30分鐘（可分次完成）。-注意事項：ECOG評分≥3分者以床上抗阻（如踝泵、上肢舉瓶）為主；存在骨轉(zhuǎn)移或血小板＜50×10?/L時避免高強(qiáng)度運(yùn)動；運(yùn)動前后監(jiān)測心率、血壓，出現(xiàn)胸痛或頭暈立即停止。（四）原發(fā)病與癥狀管理1.抗腫瘤治療調(diào)整：前/早期惡病質(zhì)患者應(yīng)積極控制腫瘤（如手術(shù)、根治性放化療）；中期患者選擇低毒方案（如單藥化療、靶向治療）；晚期患者以支持治療為主，避免過度治療。2.并發(fā)癥處理：①厭食：莫沙必利（5mgtid）促進(jìn)胃腸動力，阿普唑侖（0.4mgqn）改善焦慮相關(guān)食欲抑制；②疼痛：按三階梯原則鎮(zhèn)痛（如羥考酮緩釋片起始5mgbid），避免非甾體類抗炎藥加重胃腸反應(yīng)；③惡心嘔吐：帕洛諾司瓊（0.25mgd1）預(yù)防化療相關(guān)性嘔吐，氯丙嗪（12.5-25mgtid）控制頑固性嘔吐。五、多學(xué)科協(xié)作管理CACS的有效控制依賴腫瘤內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理科及護(hù)理團(tuán)隊的協(xié)同：-腫瘤內(nèi)科：負(fù)責(zé)CACS分期及抗腫瘤方案調(diào)整，定期復(fù)查炎癥標(biāo)志物（CRP、IL-6）及功能狀態(tài)。-營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)方案，監(jiān)測ONS/EN/PN耐受性，調(diào)整配方（如乳糖不耐受者改用無乳糖制劑）。-康復(fù)科：設(shè)計運(yùn)動處方并監(jiān)督執(zhí)行，每4周評估運(yùn)動能力（如握力、6分鐘步行距離）。-心理科：通過PHQ-9（抑郁量表）及GAD-7（焦慮量表）篩查心理問題，認(rèn)知行為療法（CBT）改善“進(jìn)食恐懼”，必要時予舍曲林（50mgqd）抗抑郁。-護(hù)理團(tuán)隊：指導(dǎo)患者記錄飲食日記（具體食物種類及量）、體重變化，教育家屬協(xié)助喂食（小口慢咽，避免強(qiáng)迫進(jìn)食），并定期電話隨訪（每