傳染性非典型肺炎(SARS)診療方案及預(yù)防與控制醫(yī)院感染技術(shù)指南傳染性非典型肺炎（SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的急性呼吸道傳染病，具有強(qiáng)傳染性，主要通過飛沫傳播和接觸傳播。以下從診療方案及醫(yī)院感染預(yù)防與控制兩方面進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、診療方案（一）病原學(xué)特征SARS-CoV屬冠狀病毒科，為單股正鏈RNA病毒，直徑約80-140nm，有包膜，包膜上有放射狀排列的花瓣樣或纖毛狀突起。病毒對熱敏感，56℃持續(xù)30分鐘可被滅活；75%乙醇、含氯消毒劑（有效氯500mg/L）、過氧乙酸（0.5%）、乙醚等脂溶劑可有效滅活病毒。在室溫下，病毒在痰液中可存活5天，在尿液中存活10天，在腹瀉患者糞便中存活4天，在血液中存活約15天。（二）流行病學(xué)特點(diǎn)1.傳染源：主要為SARS患者，潛伏期患者傳染性較弱，發(fā)病后第2周傳染性最強(qiáng)。2.傳播途徑：以飛沫傳播為主（短距離＜1米內(nèi)的呼吸道分泌物噴射），亦可通過接觸被病毒污染的物品（如門把手、醫(yī)療器械）后觸摸眼、鼻、口黏膜感染；氣溶膠傳播（長距離空氣傳播）在特定環(huán)境（如通風(fēng)不良的密閉空間）中可能發(fā)生。3.易感人群：普遍易感，醫(yī)護(hù)人員、患者家屬等密切接觸者為高危人群；病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時(shí)間尚不明確。（三）臨床表現(xiàn)1.潛伏期：通常為2-10天，平均4-5天，最長可達(dá)14天。2.癥狀：-早期（病程1-7天）：以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常＞38℃，呈稽留熱或弛張熱，可伴畏寒、頭痛、肌肉酸痛、乏力，部分患者出現(xiàn)干咳（少痰）、咽痛，偶有腹瀉（水樣便，3-5次/日）。-進(jìn)展期（病程7-14天）：發(fā)熱持續(xù)，咳嗽加重，出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后明顯；部分患者迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），表現(xiàn)為呼吸頻率＞30次/分，發(fā)紺，吸氧后血氧飽和度（SpO?）仍＜93%。-恢復(fù)期（病程14天后）：體溫逐漸降至正常，咳嗽、氣促緩解，肺部病灶逐步吸收，部分患者遺留肺纖維化（多見于重癥病例）。3.體征：早期肺部體征不明顯，進(jìn)展期可聞及少許濕啰音或肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）；重癥患者可出現(xiàn)呼吸衰竭體征（三凹征、意識改變）。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（＜1.0×10?/L），部分患者血小板減少。-生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）可升高。-病原學(xué)檢測：-核酸檢測：采集鼻咽拭子、痰液、下呼吸道分泌物或血液，通過實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測SARS-CoVRNA（病程早期陽性率高，需2次以上陽性或不同標(biāo)本檢測陽性確認(rèn)）。-血清學(xué)檢測：發(fā)病10天后血清特異性IgM抗體陽性，或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期升高4倍以上（用于回顧性診斷）。5.影像學(xué)表現(xiàn)：早期（病程1-3天）胸部X線或CT可見單側(cè)或雙側(cè)斑片狀、片狀模糊影，以肺周邊部為主；進(jìn)展期（病程4-7天）病灶迅速擴(kuò)大，呈多葉或雙肺彌漫性浸潤，部分融合成大片實(shí)變影；重癥患者可出現(xiàn)“白肺”（雙肺廣泛實(shí)變）。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)學(xué)觀察病例：有明確SARS患者接觸史（發(fā)病前2周內(nèi)與SARS患者共同生活、工作，或接觸其呼吸道分泌物、體液），無臨床表現(xiàn)或僅有發(fā)熱（＜38℃）、乏力等非特異性癥狀。2.疑似病例：符合以下①+②或①+③：-①有流行病學(xué)史；-②發(fā)熱（≥38℃）伴咳嗽、氣促，或影像學(xué)顯示肺部浸潤影；-③無明確流行病學(xué)史，但具備上述②中癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，且排除其他已知病因（如流感、細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核等）。3.臨床診斷病例：疑似病例+以下任意1項(xiàng)：-①發(fā)病10天后血清IgM抗體陽性；-②恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期升高4倍以上；-③呼吸道標(biāo)本或血液中檢測到SARS-CoVRNA（需2次以上陽性）。4.確定診斷：臨床診斷病例+病毒分離培養(yǎng)陽性（需在生物安全三級實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行）。（五）治療原則1.一般治療：-隔離與監(jiān)護(hù)：確診或疑似患者需單間隔離，持續(xù)監(jiān)測體溫、呼吸頻率、SpO?、動脈血?dú)夥治觯≒aO?、PaCO?）。-氧療：SpO?＜93%或PaO?＜70mmHg時(shí)，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；若吸氧后仍不能改善，需盡早行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）12-20cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-8cmH?O，氧流量維持SpO?≥95%。-營養(yǎng)支持：高熱量、高蛋白、高維生素飲食，不能經(jīng)口進(jìn)食者予鼻飼或靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。2.藥物治療：-抗病毒治療：早期（病程＜5天）可選用洛匹那韋/利托那韋（400mg/100mg，2次/日），療程10-14天；或干擾素α-2b（500萬U，霧化吸入，2次/日）。避免聯(lián)用多種廣譜抗病毒藥物。-糖皮質(zhì)激素：用于中毒癥狀重（持續(xù)高熱＞3天，伴劇烈咳嗽、胸痛）、48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展＞50%或出現(xiàn)ARDS的患者。推薦甲潑尼龍2-4mg/(kg·d)，分2-3次靜脈滴注，癥狀緩解后逐步減量（每3-5天減25%-50%），總療程不超過4周。需警惕激素相關(guān)不良反應(yīng)（繼發(fā)感染、血糖升高、骨質(zhì)疏松）。-抗生素：用于合并細(xì)菌或真菌感染時(shí)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感藥物（如β-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類，或碳青霉烯類）。3.重癥病例處理：-有創(chuàng)機(jī)械通氣：NIPPV治療2小時(shí)后SpO?仍＜93%，或出現(xiàn)意識障礙、呼吸頻率＞35次/分、PaCO?＞45mmHg時(shí)，需氣管插管行有創(chuàng)通氣。采用小潮氣量（6-8ml/kg）、低平臺壓（＜30cmH?O）的肺保護(hù)性通氣策略，必要時(shí)聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣。-其他支持治療：合并休克時(shí)予液體復(fù)蘇（晶體液為主），必要時(shí)使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）；出現(xiàn)急性腎損傷（AKI）時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。4.中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證分型施治，早期（邪犯肺衛(wèi)）予銀翹散加減（金銀花、連翹、薄荷、荊芥等）；進(jìn)展期（痰熱壅肺）予麻杏石甘湯合葦莖湯（麻黃、杏仁、石膏、蘆根等）；恢復(fù)期（氣陰兩虛）予沙參麥冬湯（沙參、麥冬、玉竹、太子參等）。（六）出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常持續(xù)7天以上，呼吸道癥狀明顯改善，胸部影像學(xué)顯示病灶較前吸收＞50%，且間隔24小時(shí)2次核酸檢測陰性（鼻咽拭子+痰液）。二、預(yù)防與控制醫(yī)院感染技術(shù)指南（一）醫(yī)院感染管理組織1.成立醫(yī)院感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院長任組長，成員包括感染管理科、呼吸科、急診科、護(hù)理部、后勤保障部等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定防控方案、監(jiān)督落實(shí)、應(yīng)急處置。2.設(shè)立感染控制專職人員，每日對發(fā)熱門診、隔離病房進(jìn)行巡查，檢查消毒隔離措施執(zhí)行情況，記錄醫(yī)務(wù)人員防護(hù)裝備使用及培訓(xùn)情況。（二）醫(yī)院分區(qū)管理1.清潔區(qū)：包括醫(yī)務(wù)人員更衣室、值班室、辦公室、配餐室等，無患者或污染物品進(jìn)入。工作人員進(jìn)入前需更換清潔工作服，不得穿隔離衣、戴手套進(jìn)入。2.潛在污染區(qū)（半污染區(qū)）：包括緩沖區(qū)、護(hù)士站、治療室、內(nèi)走廊等，為清潔區(qū)與污染區(qū)之間的過渡區(qū)域。工作人員需穿隔離衣、戴工作帽和醫(yī)用外科口罩，接觸患者或污染物品后需手消毒。3.污染區(qū)：包括發(fā)熱門診診室、隔離病房、留觀室、標(biāo)本處理室等，為患者診療、生活區(qū)域。工作人員進(jìn)入需穿戴防護(hù)服、N95口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、鞋套；離開時(shí)按“脫卸流程”（先脫外層手套→鞋套→防護(hù)服→護(hù)目鏡/面屏→內(nèi)層手套→工作帽→N95口罩）依次脫卸，每步后嚴(yán)格手消毒。（三）消毒隔離措施1.空氣消毒：-隔離病房：每日2次紫外線燈照射（每次≥1小時(shí)），或使用空氣消毒機(jī)（循環(huán)風(fēng)式，持續(xù)運(yùn)行）。無人時(shí)可用過氧乙酸（2%，8ml/m3）熏蒸消毒（密閉2小時(shí)）。-潛在污染區(qū)/清潔區(qū)：自然通風(fēng)（每日≥3次，每次≥30分鐘），或機(jī)械通風(fēng)（保證空氣由清潔區(qū)→潛在污染區(qū)→污染區(qū)單向流動）。2.物體表面消毒：-高頻接觸表面（床頭柜、門把手、監(jiān)護(hù)儀按鈕、電話機(jī)）：每日2次用含氯消毒劑（有效氯1000mg/L）擦拭，污染時(shí)隨時(shí)消毒（有效氯2000mg/L）。-醫(yī)療設(shè)備（聽診器、血壓計(jì)）：用75%乙醇擦拭，呼吸機(jī)管道、喉鏡等復(fù)用器械需先浸泡于含氯消毒劑（有效氯2000mg/L）30分鐘，再送消毒供應(yīng)中心滅菌。3.污染物處理：-患者分泌物、排泄物：用含氯消毒劑（有效氯10000mg/L）按1:2比例混合，作用2小時(shí)后倒入專用化糞池。-廢棄口罩、防護(hù)服等醫(yī)療廢物：雙層黃色醫(yī)療廢物袋封裝，外貼“感染性廢物”標(biāo)簽，由專人每日2次收集，送醫(yī)療廢物處理中心焚燒。（四）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)1.防護(hù)裝備選擇：-一般接觸患者（如詢問病史、測量體溫）：醫(yī)用外科口罩、工作帽、隔離衣、手套。-近距離操作（如吸痰、氣管插管、咽拭子采樣）：N95口罩（或KN95）、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服、雙層手套、鞋套。2.培訓(xùn)與考核：所有進(jìn)入污染區(qū)的醫(yī)務(wù)人員需接受防護(hù)知識培訓(xùn)（包括穿脫流程、手衛(wèi)生規(guī)范），考核合格后方可上崗。每2周復(fù)訓(xùn)1次，重點(diǎn)強(qiáng)化高風(fēng)險(xiǎn)操作（如氣管插管）的防護(hù)要點(diǎn)。3.健康監(jiān)測：每日2次測量體溫，記錄咳嗽、咽痛等癥狀；接觸患者后醫(yī)學(xué)觀察14天，出現(xiàn)發(fā)熱（≥37.3℃）或呼吸道癥狀時(shí)立即隔離排查。（五）患者管理1.預(yù)檢分診：在醫(yī)院入口設(shè)置體溫檢測點(diǎn)，對所有就診者測量體溫，詢問流行病學(xué)史（2周內(nèi)是否去過疫區(qū)、接觸過SARS患者）。發(fā)熱（≥37.3℃）或有流行病學(xué)史者引導(dǎo)至發(fā)熱門診，全程佩戴醫(yī)用外科口罩，避免乘坐公共電梯。2.隔離措施：-疑似患者：單間隔離，病房門關(guān)閉，床旁設(shè)置“接觸/飛沫隔離”標(biāo)識；限制家屬探視，確需探視者需穿戴防護(hù)裝備（醫(yī)用外科口罩、手套、隔離衣）。-確診患者：集中收治于負(fù)壓隔離病房（房間壓力-15Pa至-25Pa，每小時(shí)換氣≥12次），禁止外出檢查，確需檢查（如CT）時(shí)由專人陪同，沿途關(guān)閉其他病房門，檢查后設(shè)備及路徑立即消毒。3.轉(zhuǎn)運(yùn)要求：使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)車（車內(nèi)配置含氯消毒劑噴霧器、醫(yī)療廢物袋），轉(zhuǎn)運(yùn)前患者佩戴N95口罩，轉(zhuǎn)運(yùn)后車內(nèi)物體表面用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，空氣用紫外線照射30分鐘。（六）應(yīng)急處置1.發(fā)現(xiàn)疑似病例：1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，2小時(shí)