中國臨床腫瘤學(xué)會(csco)膽道惡性腫瘤診療指南2025膽道惡性腫瘤（biliarytractcancer，BTC）是起源于膽道系統(tǒng)上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，包括肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，iCCA）、肝門部膽管癌（perihilarcholangiocarcinoma，pCCA）、遠(yuǎn)端膽管癌（distalcholangiocarcinoma，dCCA）及膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）。我國BTC發(fā)病率呈逐年上升趨勢，占消化道腫瘤的3%~5%，5年總體生存率不足10%，早期診斷率低、易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)是主要難點。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及中國人群特征，聚焦診斷、治療及全程管理，旨在為臨床實踐提供規(guī)范指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與高危因素我國BTC年發(fā)病率約為2.5/10萬，好發(fā)于50歲以上人群，女性略多于男性（男女比約1:1.2）。膽囊癌占BTC的50%~60%，肝外膽管癌（pCCA、dCCA）占30%~40%，iCCA占10%~15%。高危因素包括：①膽道系統(tǒng)慢性炎癥（如原發(fā)性硬化性膽管炎、反復(fù)發(fā)作的膽管炎）；②膽石癥（膽囊結(jié)石患者膽囊癌風(fēng)險升高7~10倍）；③膽道寄生蟲感染（如華支睪吸蟲）；④先天性膽道畸形（如膽總管囊腫）；⑤代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒎蔷凭灾靖危?；⑥遺傳易感性（BRCA1/2突變、Lynch綜合征相關(guān)基因突變）。二、診斷與分期（一）臨床表現(xiàn)與篩查早期BTC多無特異性癥狀，中晚期可表現(xiàn)為黃疸（肝外膽管癌及膽囊癌侵犯膽管時）、腹痛（右上腹隱痛或絞痛）、體重下降（>5%）、乏力及消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲減退）。對于高危人群（如合并膽石癥病史10年以上、PSC患者），建議每6~12個月行腹部超聲聯(lián)合CA19-9檢測；超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚（>4mm）、膽管擴(kuò)張或占位性病變時，需進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或MRI檢查。（二）影像學(xué)檢查1.超聲：初篩首選，可評估膽囊壁厚度、膽管擴(kuò)張程度及占位大小，但受腸氣干擾，對肝門部及遠(yuǎn)端膽管病變檢出率有限。2.增強(qiáng)CT/MRI：診斷BTC的核心手段。CT可清晰顯示腫瘤與周圍血管（門靜脈、肝動脈）的關(guān)系，評估可切除性；MRI（尤其MRCP）對膽管樹成像更優(yōu)，能精準(zhǔn)定位狹窄段及侵犯范圍，推薦用于pCCA的術(shù)前評估（證據(jù)等級1A）。3.超聲內(nèi)鏡（EUS）：對直徑<2cm的膽囊占位或壺腹部病變敏感度達(dá)90%以上，可引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢（FNA），提高病理診斷率（證據(jù)等級2A）。4.PET-CT：用于評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如淋巴結(jié)、腹膜、肺）及治療后復(fù)發(fā)，不推薦作為常規(guī)篩查，但對CA19-9持續(xù)升高而影像學(xué)陰性者可考慮（證據(jù)等級2B）。（三）病理與分子診斷1.組織學(xué)診斷：BTC主要病理類型為腺癌（占90%以上），少數(shù)為腺鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等。常規(guī)需行HE染色結(jié)合免疫組化（CK7、CK19、MUC1陽性，CK20、CDX2陰性或局灶陽性）明確膽道來源。2.分子檢測：所有不可切除或轉(zhuǎn)移性BTC患者均應(yīng)進(jìn)行分子檢測（I級推薦），檢測項目包括：-FGFR2融合/重排（發(fā)生率iCCA中約10%~15%）；-IDH1/2突變（iCCA中約15%~20%）；-BRAFV600E突變（BTC中約2%~4%）；-HER2擴(kuò)增/過表達(dá)（GBC中約5%~10%）；-NTRK融合（<1%）；-PD-L1表達(dá)（CPS評分）及MSI/MMR狀態(tài)。（四）分期系統(tǒng)采用AJCC第9版分期標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合解剖位置（iCCA、pCCA/dCCA、GBC）分別制定分期。重點關(guān)注腫瘤大小（T分期）、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）。對于pCCA，補(bǔ)充Bismuth-Corlette分型（Ⅰ型：侵犯肝總管未達(dá)分叉部；Ⅱ型：侵犯分叉部；Ⅲ型：侵犯單側(cè)二級肝管；Ⅳ型：侵犯雙側(cè)二級肝管）以指導(dǎo)手術(shù)方式選擇。三、治療策略（一）可切除BTC的治療手術(shù)切除是唯一可能治愈的手段，R0切除（切緣陰性）是改善預(yù)后的關(guān)鍵。1.肝內(nèi)膽管癌（iCCA）：-手術(shù)原則：根據(jù)腫瘤位置行解剖性肝切除（左半肝、右半肝或肝段切除），需保證切緣≥1cm，同時清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（No.12組）。-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約30%，建議清掃淋巴結(jié)≥6枚以準(zhǔn)確分期（證據(jù)等級1B）。2.肝門部膽管癌（pCCA）：-BismuthⅠ~Ⅱ型：可行肝門膽管切除+肝總管空腸吻合術(shù)；-BismuthⅢ~Ⅳ型：需聯(lián)合肝切除（如左半肝或右半肝切除）以達(dá)到R0，必要時行尾狀葉切除（尾狀葉侵犯率約40%）；-術(shù)前減黃：僅推薦用于膽紅素>200μmol/L或合并膽管炎者，優(yōu)先選擇經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），避免ERCP（增加腹腔感染風(fēng)險）（證據(jù)等級2A）。3.遠(yuǎn)端膽管癌（dCCA）：-標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)），需清掃胰頭周圍淋巴結(jié)（No.13、17組）；-腫瘤直徑>3cm、淋巴結(jié)陽性或神經(jīng)侵犯者，術(shù)后推薦輔助化療（證據(jù)等級1A）。4.膽囊癌（GBC）：-早期（T1a）：單純膽囊切除即可；-T1b~T2期：需行膽囊切除+肝IVb/V段楔形切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃（No.8、12a、13組）；-T3~T4期：根據(jù)侵犯范圍聯(lián)合肝切除、胰十二指腸切除或門靜脈重建，R0切除率<30%，術(shù)后需輔助治療。術(shù)后輔助治療：所有R0切除患者推薦輔助化療（Ⅰ級推薦），首選方案為吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑（GEMOX），療程6周期（證據(jù)等級1A）；高?；颊撸馨徒Y(jié)陽性、R1切除）可考慮聯(lián)合放療（證據(jù)等級2B）。（二）不可切除或轉(zhuǎn)移性BTC的系統(tǒng)治療1.一線治療：-無分子靶向治療靶點者：首選GEMOX方案（吉西他濱1000mg/m2d1、d8，奧沙利鉑100mg/m2d1，q3w）或mFOLFOX6方案（奧沙利鉑85mg/m2d1，亞葉酸鈣400mg/m2d1，5-FU400mg/m2ivd1，5-FU2400mg/m2civ46h，q2w）（證據(jù)等級1A）；-聯(lián)合免疫治療：PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，推薦GEMOX聯(lián)合帕博利珠單抗（KEYNOTE-966研究：中位OS12.7個月vs10.9個月，HR=0.83）（證據(jù)等級1B）；-分子靶向治療：-FGFR2融合/重排：佩米替尼（Pemigatinib）13.5mgqd，21天/周期（中位PFS6.9個月）（證據(jù)等級1A）；-IDH1突變：艾伏尼布（Ivosidenib）500mgqd（中位PFS2.7個月→經(jīng)優(yōu)化后延長至5.8個月）（證據(jù)等級1B）；-BRAFV600E突變：達(dá)拉非尼（150mgbid）+曲美替尼（2mgqd）（ORR41%）（證據(jù)等級2A）；-HER2擴(kuò)增：德曲妥珠單抗（DS-8201）5.4mg/kgq3w（ORR37%）（證據(jù)等級2B）。2.二線治療：-一線未使用GEMOX者，可換用GEMOX或單藥吉西他濱；-一線進(jìn)展后，推薦參加臨床試驗（Ⅰ級推薦）；-無可用靶點者，單藥白蛋白紫杉醇（100mg/m2d1、d8、d15，q4w）或替吉奧（40mg/m2bidd1-14，q3w）（證據(jù)等級2A）；-免疫治療經(jīng)治患者，可嘗試抗血管生成藥物（如侖伐替尼8mgqd）聯(lián)合化療（證據(jù)等級2B）。（三）局部治療1.放射治療：用于無法手術(shù)的局部晚期BTC（如pCCA侵犯門靜脈），推薦立體定向放療（SBRT）或調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），總劑量50~60Gy/25~30次，可聯(lián)合化療提高局部控制率（證據(jù)等級2A）。2.消融治療：適用于肝內(nèi)單個轉(zhuǎn)移灶（直徑≤3cm），可選射頻消融（RFA）或微波消融（MWA），需結(jié)合肝功能評估（Child-PughA/B級）。四、全程管理與隨訪（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）BTC診療需MDT團(tuán)隊（外科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科、介入科）參與，尤其在可切除性評估、分子檢測方案制定及疑難病例決策中起關(guān)鍵作用（Ⅰ級推薦）。（二）支持治療1.黃疸管理：肝外梗阻性黃疸首選膽道引流（PTCD或ERCP支架置入），目標(biāo)膽紅素降至<85μmol/L以降低手術(shù)風(fēng)險或提高化療耐受性；2.疼痛控制：遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，重度疼痛推薦阿片類藥物（如羥考酮緩釋片），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴?。?；3.營養(yǎng)支持：所有患者需評估營養(yǎng)狀態(tài)（NRS-2002評分），營養(yǎng)不良者給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），無法經(jīng)口攝入時予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）或腸外營養(yǎng)（PN），目標(biāo)熱量25~30kcal/kg/d。（三）隨訪監(jiān)測術(shù)后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次，2~5年每6~12個月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評估（腹痛、黃疸、體重變化）；-腫瘤標(biāo)志物（CA19-9、CEA，每3個月1次）；-影像學(xué)檢查（腹部超聲每3個月，增強(qiáng)CT/MRI每6個月，懷疑轉(zhuǎn)移時行PET-CT）；-肝功能、血常規(guī)及生化指標(biāo)（每3個月1次）。五、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：需行CGA（老年綜合評估），化療方案調(diào)整為單藥（吉西他濱或卡培他濱），避免雙藥聯(lián)合導(dǎo)致的骨髓抑制；2.肝功能不全（C