人身安全緊急醫(yī)療救助協(xié)議甲方（救助方/醫(yī)療機(jī)構(gòu)/保險(xiǎn)公司等，根據(jù)實(shí)際情況確定）：_________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：_________________________乙方（被救助方/受害者）：_________________________身份證號(hào)碼：_________________________聯(lián)系地址：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________（根據(jù)實(shí)際情況，如涉及第三方責(zé)任方或參與救助的其他個(gè)人/組織，可增加以下條款）丙方（第三方責(zé)任方，如適用）：_________________________法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：_________________________丁方（參與救助的個(gè)人/組織，如適用）：_________________________鑒于乙方在_________________________（填寫(xiě)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及簡(jiǎn)要情況）發(fā)生人身安全緊急狀況，需要立即接受醫(yī)療救助，甲乙（及丙、丁，根據(jù)實(shí)際情況）各方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：第一條緊急醫(yī)療救助的啟動(dòng)與實(shí)施1.1甲乙雙方確認(rèn)，乙方在上述事由下已處于需要緊急醫(yī)療救助的狀態(tài)。1.2甲方承諾在知悉乙方需要緊急救助后，將立即采取必要的措施。若甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承諾在接到急救信息或通知后，立即對(duì)乙方進(jìn)行診斷和必要的緊急救治，保障乙方的生命安全及身體健康。1.3若甲方為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承諾在確認(rèn)情況緊急后，立即采取力所能及的初步救助措施，并盡快聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療急救服務(wù)（如撥打120）或?qū)⒁曳剿屯追街付ǖ幕蚓徒尼t(yī)療機(jī)構(gòu)。甲方有義務(wù)向乙方送至的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供與事故情況相關(guān)的必要信息。1.4乙方或其近親屬承諾積極配合甲方的救助安排，如實(shí)向接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)陳述病情及相關(guān)情況，并配合完成必要的檢查和治療。第二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接收與治療2.1若甲方為接收乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甲方承諾依據(jù)乙方病情需要，提供與其病情相符的、必要的、合理的醫(yī)療救治服務(wù)，包括但不限于診斷、檢查、治療、手術(shù)、用藥、住院等。2.2甲方在實(shí)施治療前，應(yīng)向乙方或其近親屬告知病情、主要治療方案、可能的風(fēng)險(xiǎn)、大致費(fèi)用等情況，并取得必要的同意。2.3甲方應(yīng)遵守國(guó)家和地方關(guān)于醫(yī)療救治和醫(yī)療收費(fèi)的法律法規(guī)，實(shí)行醫(yī)療價(jià)格公示制度，合理收費(fèi)。第三條費(fèi)用承擔(dān)與支付3.1本協(xié)議所指的緊急醫(yī)療救助費(fèi)用包括但不限于因乙方本次緊急情況產(chǎn)生的檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、輸血費(fèi)、醫(yī)療耗材費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等所有與救助相關(guān)的合理醫(yī)療費(fèi)用。3.2乙方及其近親屬承諾承擔(dān)因本次緊急醫(yī)療救助產(chǎn)生的全部或部分費(fèi)用。具體承擔(dān)方式及金額如下：（選擇或修改以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）（1）乙方同意自行承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，并負(fù)責(zé)辦理所有保險(xiǎn)理賠手續(xù)。（2）乙方同意自行承擔(dān)人民幣_(tái)________________________元（大寫(xiě)：_________________________）的預(yù)付費(fèi)用，剩余費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)辦理保險(xiǎn)理賠或由_________________________（指定第三方）承擔(dān)。（3）乙方同意先行墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)根據(jù)保險(xiǎn)合同或相關(guān)約定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)或追償。3.3若乙方持有有效的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方或其近親屬承諾負(fù)責(zé)在治療期間或治療后，及時(shí)向相應(yīng)的保險(xiǎn)公司辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)，所需材料清單由甲方提供。保險(xiǎn)公司賠付款項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先用于支付乙方的醫(yī)療費(fèi)用。3.4若本次緊急情況系由第三方責(zé)任造成，乙方或其近親屬承諾在獲得保險(xiǎn)公司賠付或治療費(fèi)用結(jié)算后，有權(quán)依法向該第三方追償全部或其中_________________________（比例）的費(fèi)用。甲方（若為醫(yī)療機(jī)構(gòu)）應(yīng)提供必要的協(xié)助，如提供事故相關(guān)證明材料等。3.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過(guò)程中，有權(quán)按照規(guī)定向乙方預(yù)收醫(yī)療費(fèi)用。預(yù)收金額及退費(fèi)辦法按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乙方應(yīng)積極配合預(yù)收工作的辦理。3.6因費(fèi)用支付發(fā)生的任何爭(zhēng)議，各方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第四條各方權(quán)利與義務(wù)4.1乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）享有獲得及時(shí)、必要、合理醫(yī)療救治的權(quán)利。（2）有義務(wù)如實(shí)提供個(gè)人健康信息、病情史、過(guò)敏史等，并配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)。（3）有義務(wù)按照本協(xié)議約定承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。（4）有義務(wù)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院秩序。4.2甲方的權(quán)利與義務(wù)（根據(jù)甲方身份具體化）：（1）甲方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)：*享有按照醫(yī)療規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取合理醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利。*有義務(wù)對(duì)乙方進(jìn)行必要的緊急救治。*有義務(wù)告知病情、治療方案及費(fèi)用。*有義務(wù)協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)理賠相關(guān)事宜。*有義務(wù)對(duì)乙方提供的個(gè)人信息保密。（2）甲方為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)：*享有要求乙方配合其初步救助安排的權(quán)利。*有義務(wù)采取合理的初步救助措施，并積極聯(lián)系專(zhuān)業(yè)醫(yī)療救助。*有義務(wù)向接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提供必要信息。*有義務(wù)對(duì)乙方提供的個(gè)人信息保密。4.3丙方（如約定）的權(quán)利與義務(wù)：（1）如需丙方承擔(dān)部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，丙方應(yīng)在_________________________（約定時(shí)間或條件下）向乙方或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付人民幣_(tái)________________________元（大寫(xiě)：_________________________）。（2）丙方有義務(wù)配合乙方或相關(guān)機(jī)構(gòu)就費(fèi)用承擔(dān)問(wèn)題進(jìn)行的合理協(xié)商。（3）丙方對(duì)因事故給乙方造成的其他損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任（根據(jù)法律規(guī)定或約定）。4.4丁方（如約定）的權(quán)利與義務(wù)：（1）丁方在參與救助過(guò)程中，應(yīng)采取合理的救助行為，避免造成新的損害。（2）丁方對(duì)在救助過(guò)程中獲悉的乙方個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。（3）除非協(xié)議另有約定或法律要求，丁方不對(duì)因本次事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)直接支付責(zé)任。第五條保密條款5.1各方對(duì)于在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中了解到的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私信息（特別是乙方的健康信息）以及其他不愿公開(kāi)的信息，均負(fù)有保密義務(wù)。5.2未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或?yàn)槁男斜緟f(xié)議所必需的除外。5.3本保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而失效，持續(xù)有效。第六條爭(zhēng)議解決6.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，各方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。6.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方（若為醫(yī)療機(jī)構(gòu)）所在地或乙方住所地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條協(xié)議生效與終止7.1本協(xié)議自甲乙（及丙、丁，根據(jù)實(shí)際情況）各方簽字或蓋章之日起生效。7.2本協(xié)議在以下條件滿(mǎn)足時(shí)終止：（1）乙方完成所有必要的緊急及后續(xù)醫(yī)療救治，并辦理完畢所有相關(guān)手續(xù)。（2）本協(xié)議約定的所有費(fèi)用（包括預(yù)付款、保險(xiǎn)賠付、第三方賠償?shù)龋┮讶拷Y(jié)清。（3）發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。（4）各方協(xié)商一致同意終止。第八條其他約定8.1本協(xié)議未盡事宜，可由各方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。8.2本協(xié)議一式_________________________份，甲方執(zhí)_________________________份，乙方執(zhí)_________________________份，（如涉及丙、丁方，則分別增加：丙方執(zhí)_________________________份，丁方執(zhí)_________________________份），具有同等法律效力。8.3本協(xié)議各方的通訊地址和聯(lián)系電話(huà)如下（以書(shū)面形式確認(rèn)）：甲方地址：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________乙方地址：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________（如涉及丙、丁方，則分別增加）丙方地址：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________丁方地址：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________（以下無(wú)正文）甲方（簽字/蓋章）：_________________________法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：日期：______年____月____日乙方（簽字/或按指?。篲_________________