肺栓塞護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練腳本角色表護(hù)士長（甲）責(zé)任護(hù)士A（乙）責(zé)任護(hù)士B（丙）值班醫(yī)生（丁）呼吸治療師（戊）檢驗(yàn)科值班（己）影像科值班（庚）患者（辛）家屬（壬）旁白（癸）場景一夜班23:10心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室第3床癸：監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出尖銳報(bào)警，血氧飽和度從96%跌至82%，心率118次/分，血壓86/50mmHg，呼吸38次/分。辛（捂胸，大汗淋漓）：護(hù)士……我胸口像被石頭壓住，喘不上氣……乙（迅速拉簾、調(diào)氧流量至10L/min，更換儲(chǔ)氧面罩）：3床突發(fā)呼吸困難，血氧驟降，懷疑肺栓塞，啟動(dòng)科室紅色代碼。丙（按下紅色按鈕，同時(shí)撥打短號(hào)6699）：值班醫(yī)生、呼吸治療師、護(hù)士長速到監(jiān)護(hù)室，3床紅色代碼。甲（20秒到場，掃視監(jiān)護(hù)儀）：A護(hù)士負(fù)責(zé)氣道、循環(huán)；B護(hù)士抽血、備藥；我協(xié)調(diào)床位、記錄時(shí)間軸。丁醫(yī)生30秒到達(dá)。丁（聽診右肺呼吸音減弱，叩診濁音）：高度懷疑肺栓塞，立即行床旁心電圖、血?dú)?、D-二聚體、快速TNI、BNP，備溶栓。戊（推轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)）：已調(diào)PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?100%，備用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。乙：患者體重70kg，已建立雙通路，20G留置針在右上肢，18G在左下肢，生理鹽水500ml快速滴注。丙：血已抽完，8ml入枸櫞酸管、5ml入肝素管、2ml動(dòng)脈血?dú)猓瑯?biāo)本貼紅色急查標(biāo)識(shí)，己檢驗(yàn)科已通知。?。盒碾妶D示SIQIIITIII，V1-3T波倒置，右心負(fù)荷重，評分Wells>7，Geneva修正>10，高危。庚（床旁超聲）：右室擴(kuò)張，室間隔左移，三尖瓣反流速3.8m/s，估測肺動(dòng)脈收縮壓65mmHg，McConnell征陽性。?。悍现懈呶７嗡ㄈ瑹o絕對禁忌，準(zhǔn)備阿替普酶100mg方案，先推15mg，隨后85mg靜滴2h。甲：核對溶栓禁忌，患者10天前拔牙，無顱內(nèi)出血史，血壓82/46mmHg，已備加壓輸液、去甲腎上腺素。丙（雙人核對）：阿替普酶4mg/ml，15mg即3.75ml靜推，計(jì)時(shí)23:18；余85mg加入84ml生理鹽水，泵速42ml/h。乙：留置動(dòng)脈導(dǎo)管，實(shí)時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)血壓；導(dǎo)尿，記錄出入量；備血AB型4U、血漿400ml。癸：30分鐘后，患者血氧升至94%，心率98次/分，血壓100/60mmHg，主訴胸悶減輕。丁：復(fù)查血?dú)?，PaO?78mmHg，PaCO?30mmHg，P/F235；乳酸2.1mmol/L，較基線下降50%，溶栓有效。甲：啟動(dòng)二級(jí)預(yù)警，通知ICU備床，若2h內(nèi)再下降>20%或出現(xiàn)活動(dòng)性出血，立即轉(zhuǎn)ICU行介入或ECMO。壬（情緒激動(dòng)）：護(hù)士，他會(huì)不會(huì)死？乙（蹲姿平視）：阿姨，我們已用國家指南推薦的最佳藥物，各項(xiàng)指標(biāo)在好轉(zhuǎn)，請您相信團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)在需要您配合保持安靜，避免患者焦慮升高耗氧。癸：1h55min后泵完，患者無牙齦出血、無血尿，穿刺點(diǎn)無滲血。己（電話回報(bào)）：D-二聚體>50000ng/ml，TNI0.8ng/ml，NT-proBNP3200pg/ml，符合血栓負(fù)荷。丁：繼續(xù)低分子肝素橋接，每12h0.5mg/kg皮下注射，監(jiān)測抗Xa4h峰值0.5-1.0IU/ml。甲：演練結(jié)束，進(jìn)入復(fù)盤階段，全體移步討論室。場景二復(fù)盤室次日00:30甲：時(shí)間軸投影，紅色代碼啟動(dòng)至溶栓推注耗時(shí)7min，優(yōu)于指南推薦<10min。乙：我反思兩點(diǎn)，第一，氧源最初使用普通面罩，流量僅6L/min，未及時(shí)升級(jí)；第二，抽血時(shí)未先動(dòng)靜脈區(qū)分，導(dǎo)致血?dú)庹`抽靜脈血一次，延誤2min。丙：我備藥時(shí)未提前將阿替普酶常溫復(fù)溫，推注時(shí)藥液低溫刺激血管，患者訴疼痛，下次提前30min取出。?。横t(yī)生端問題，床旁超聲評估右室功能時(shí)，未同步測下腔靜脈變異率，對容量狀態(tài)判斷不足，若患者同時(shí)低容量，或需先小劑量液體挑戰(zhàn)。戊：呼吸機(jī)初始設(shè)置未記錄潮氣量，后續(xù)無法計(jì)算驅(qū)動(dòng)壓，建議模板增加“Vt/IBW”一欄。己：檢驗(yàn)科接收標(biāo)本到上機(jī)耗時(shí)5min，但報(bào)告審核流程需15min，建議開通“胸痛中心綠色通道”電子鎖單，可縮短至8min。庚：影像科值班人員從宿舍到科室奔跑耗時(shí)4min，建議夜班固定留守值班室，可縮短至1min。甲：綜合評分，團(tuán)隊(duì)技術(shù)90分，溝通95分，流程85分，改進(jìn)項(xiàng)5條，48h內(nèi)完成PDCA循環(huán)，責(zé)任人已對應(yīng)。癸：護(hù)士長宣布，下周三凌晨02:00進(jìn)行無預(yù)告二次演練，重點(diǎn)考核出血轉(zhuǎn)化緊急逆轉(zhuǎn)。場景三部分（滿分100分，時(shí)間45min）一、單選題（每題2分，共20分）1.高危肺栓塞溶栓時(shí)間窗最佳為：A.發(fā)病48h內(nèi)B.發(fā)病6h內(nèi)C.發(fā)病14d內(nèi)D.發(fā)病3h內(nèi)2.阿替普酶推注劑量占總量的比例是：A.5%B.10%C.15%D.20%3.使用低分子肝素抗Xa峰值采血時(shí)間：A.注射后30minB.注射后2hC.注射后4hD.注射后6h4.肺栓塞患者禁忌溶栓的收縮壓水平：A.>160mmHgB.>180mmHgC.>200mmHgD.>140mmHg5.床旁超聲McConnell征指：A.右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱而心尖運(yùn)動(dòng)正常B.室間隔左移C.三尖瓣大量反流D.下腔靜脈固定擴(kuò)張6.溶栓后最早出現(xiàn)的出血表現(xiàn)多為：A.顱內(nèi)出血B.牙齦出血C.血尿D.消化道出血7.國家胸痛中心要求D-二聚體報(bào)告時(shí)限：A.≤10minB.≤20minC.≤30minD.≤60min8.肺栓塞患者氧合目標(biāo)SpO?：A.≥88%B.≥90%C.≥92%D.≥94%9.去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈泵入時(shí)濃度常用：A.4mg/50mlB.8mg/50mlC.12mg/50mlD.16mg/50ml10.溶栓后需延遲放置動(dòng)脈導(dǎo)管的時(shí)間：A.2hB.4hC.6hD.24h二、多選題（每題3分，共15分）11.以下屬于肺栓塞溶栓絕對禁忌：A.活動(dòng)性顱內(nèi)出血B.3周內(nèi)大手術(shù)C.主動(dòng)脈夾層D.血小板<50×10?/LE.妊娠12.護(hù)士在紅色代碼啟動(dòng)后首要任務(wù)包括：A.高流量氧療B.建立雙靜脈通路C.抽血送檢D.備溶栓藥E.立即胸外按壓13.評估右心功能床旁超聲指標(biāo)：A.TAPSE<16mmB.RV/LV>1.0C.下腔靜脈變異<15%D.三尖瓣反流速>2.8m/sE.左室射血分?jǐn)?shù)<30%14.溶栓后出血逆轉(zhuǎn)措施：A.暫停溶栓及抗凝B.輸注冷沉淀C.靜推魚精蛋白D.靜推維生素KE.應(yīng)用重組因子VIIa15.肺栓塞患者出院隨訪重點(diǎn)：A.抗凝依從性B.INR或抗XaC.下肢血管超聲D.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)E.抑郁篩查三、判斷改錯(cuò)題（每題2分，共10分）16.肺栓塞患者溶栓后需絕對臥床7天。17.低分子肝素劑量按理想體重計(jì)算。18.應(yīng)用阿替普酶時(shí)可同瓶加入肝素。19.肺栓塞患者禁止采用半臥位，以免增加肺循環(huán)阻力。20.出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)立即給予氨甲環(huán)酸1g靜推。四、填空題（每空1分，共15分）21.肺栓塞三聯(lián)征指________、________、________。22.目前國際指南推薦簡化PESI評分≥________分需住院。23.阿替普酶靜滴2h總量________mg，配成________ml，泵速________ml/h。24.抗Xa目標(biāo)范圍________–________IU/ml，低于________需追加劑量。25.紅色代碼啟動(dòng)后醫(yī)生到場時(shí)限________min，溶栓藥物推注時(shí)限________min。五、簡答題（每題10分，共20分）26.敘述護(hù)士在肺栓塞溶栓后2h內(nèi)出血觀察要點(diǎn)。27.寫出肺栓塞患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室前的交接清單（至少8項(xiàng)）。六、案例分析題（20分）28.患者，男，65kg，突發(fā)胸痛2h，BP75/40mmHg，SpO?85%，RR40次/分，Wells9分，床旁超聲示右室明顯擴(kuò)張。（1）列出高危肺栓塞診斷依據(jù)（4分）；（2）寫出溶栓前必須完成的實(shí)驗(yàn)室與影像檢查（4分）；（3）計(jì)算阿替普酶劑量并給出泵速（4分）；（4）溶栓30min后患者咯血50ml，列出緊急處理步驟（8分）。場景四實(shí)操評分表（百分制，考官用）項(xiàng)目評分細(xì)則滿分得分1.紅色代碼啟動(dòng)按下按鈕≤15s，口述清晰102.氧療升級(jí)≥10L/min，儲(chǔ)氧面罩，記錄時(shí)間103.雙通路建立20G+18G，固定牢固，無滲漏104.抽血標(biāo)本貼紅色標(biāo)識(shí)，動(dòng)靜脈區(qū)分正確105.藥物準(zhǔn)備雙人核對，劑量準(zhǔn)確，復(fù)溫106.溶栓推注15mg≤3min，記錄計(jì)時(shí)單107.出血觀察每15min評估口腔、穿刺、尿色108.溝通記錄家屬安撫，記錄單簽名，時(shí)間軸完整109.應(yīng)急逆轉(zhuǎn)備血、冷沉淀、魚精蛋白口述劑量1010.團(tuán)隊(duì)配合角色明確，無重復(fù)、遺漏10場景五標(biāo)準(zhǔn)化病人腳本（供SP訓(xùn)練）SP姓名：劉某性別：男年齡：58歲主訴：突發(fā)胸悶痛2h，加重伴暈厥感10min體征：痛苦面容，呼吸急促，右下肢輕度腫脹臺(tái)詞提示：1.“醫(yī)生，我是不是心梗了？怎么越吸氣越痛？”2.“護(hù)士，別離開我，我害怕?！?.（溶栓后）“嘴里有點(diǎn)咸，是不是出血了？”4.（轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)）“我想上廁所，能不能不拔尿管？”SP需在聽到“溶栓”指令后30s內(nèi)模擬牙齦少量出血，含一口食用紅色色素水，緩慢溢出。SP需在轉(zhuǎn)運(yùn)指令發(fā)出后表現(xiàn)出焦慮性排尿感，考核護(hù)士溝通技巧。場景六護(hù)士口述報(bào)告模板（背誦版）“報(bào)告醫(yī)生，3床劉某，58歲，體重70kg，既往高血壓、10天前拔牙。突發(fā)胸悶痛2h，SpO?82