老年友善醫(yī)院創(chuàng)建工作計劃匯編一、老年友善醫(yī)院創(chuàng)建背景與總體思路我國60歲以上人口已超2.8億，慢性病共病、多重用藥、跌倒、失能、認知障礙等問題交織，傳統(tǒng)以“疾病為中心”的服務(wù)流程極易造成老年人往返奔波、信息重復(fù)、感受冷漠。老年友善醫(yī)院（Age-FriendlyHospital，AFH）并非簡單“貼幾塊防滑墊、掛幾條標(biāo)語”，而是以老年綜合評估（CGA）為技術(shù)主線，以“安全、連續(xù)、可及、尊重”為價值坐標(biāo)，把老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)嵌入急診、門診、住院、圍術(shù)期、轉(zhuǎn)診、居家全流程，實現(xiàn)“醫(yī)生少跑、護士多跑、數(shù)據(jù)代跑、家屬不跑”。本院2025—2027三年行動計劃鎖定“三個一”目標(biāo)：打造一套可復(fù)制推廣的老年急慢分治模式；培養(yǎng)一支以老年醫(yī)學(xué)為核心、多學(xué)科深度協(xié)作的臨床—護理—康復(fù)—營養(yǎng)—藥學(xué)—社工“六合一”團隊；形成一條“院內(nèi)—社區(qū)—家庭”閉環(huán)管理鏈，使老年患者平均住院日下降12%，計劃外再入院率下降20%，滿意度≥95%，醫(yī)護老年友善核心知識掌握率100%。二、組織體系與職責(zé)顆粒度1.黨委書記、院長雙組長制：把老年友善創(chuàng)建寫進醫(yī)院章程，與三級公立醫(yī)院績效考核、DRG成本、醫(yī)保支付改革同部署、同督查、同獎懲。2.老年友善辦公室（常設(shè)行政職能科室）：編制8人，設(shè)綜合協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)質(zhì)控、培訓(xùn)科研、外聯(lián)社區(qū)4個小組，直接對院長負責(zé)；配備獨立預(yù)算，2025年啟動經(jīng)費600萬元，按“項目池+里程碑”撥付。3.臨床—職能—后勤“三線”網(wǎng)格：①臨床線：老年醫(yī)學(xué)科牽頭，神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、骨科、腫瘤科、麻醉科、ICU、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科共9個科室為核心科室，實行“老年照護責(zé)任醫(yī)師”制度，每個病區(qū)設(shè)置1名CGA專員。②職能線：醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、醫(yī)保辦、信息科、質(zhì)控科、院感科、公共衛(wèi)生科8個部門各確定1名聯(lián)絡(luò)員，周例會、月通報、季考核。③后勤線：總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、采購中心、餐飲中心、保潔公司組成“無障礙后勤聯(lián)盟”，統(tǒng)一接受老年友善辦公室巡查，實行“紅黃牌”限期整改。4.社區(qū)—家庭聯(lián)動端：與轄區(qū)7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、18家護理站、3家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)簽訂“老年友善醫(yī)聯(lián)體協(xié)議”，建立雙向轉(zhuǎn)診、遠程會診、家庭病床、延續(xù)護理、藥品配送五大綠色通道，信息端口對接市健康大數(shù)據(jù)平臺。三、空間環(huán)境適老化微改造清單1.院內(nèi)道路：門診廣場至住院樓增設(shè)連貫雨棚620米，地面采用高反差引導(dǎo)線，步道寬度≥1.8米，坡度≤1:12；所有臺階增設(shè)雙向緩坡，扶手高度0.85m與0.65m雙層設(shè)置。2.停車區(qū)域：改造120個“老年愛心車位”，距出入口≤50米，寬度3.6米，一側(cè)預(yù)留1.2米輪椅通道；設(shè)置“下車即輪椅”接駁點，由物業(yè)24小時值守。3.門診大廳：①綜合問詢臺高度0.75m，配備可移動座椅、手寫板、助視燈、骨傳導(dǎo)助聽器；②增設(shè)“老年休息島”6處，每處≥6m2，配置高靠背、扶手、杯架、充電插座、應(yīng)急呼叫鈴；③自助機界面默認“關(guān)懷模式”，字體≥18號，操作步驟≤4步，支持身份證“一刷到底”。4.衛(wèi)生間：全院公共衛(wèi)生間按“第三衛(wèi)生間”標(biāo)準(zhǔn)改造，安裝雙向開啟門、L型扶手、緊急呼叫拉繩、坐便器高度0.45m、洗手盆前沿空腔0.75m；干手器高度0.9m，避免彎腰；地面防滑等級R11。5.病區(qū)：①老年病房床頭配備“一鍵總控”面板，集成照明、電視、護士呼叫、窗簾、負壓吸引、氧氣接口；②走廊雙側(cè)扶手+夜間地?zé)?，床尾距對面墻體≥1.4m，方便輪椅回轉(zhuǎn)；③浴室使用折疊浴椅、恒溫閥、38℃防燙傷鎖；④配色采用“藍—黃”高對比，門牌使用圖文+盲文。6.智慧導(dǎo)向：全院布設(shè)藍牙信標(biāo)1200個，老年人手機掃碼即可開啟“語音導(dǎo)航”，關(guān)鍵節(jié)點同步震動提示；電梯轎廂增設(shè)“慢關(guān)門”模式，關(guān)門延遲5秒。四、老年綜合評估（CGA）技術(shù)路徑1.評估時機：門急診≥75歲、住院≥65歲、圍術(shù)期≥60歲、腫瘤化療≥60歲全部納入；病情危重或預(yù)期生存<3個月者采用“床邊迷你CGA”。2.評估工具：①基礎(chǔ)量表：ADL、IADL、MMSE、Mini-Cog、FRAIL、Morse、NRS2002、PHQ-9；②特色量表：本院翻譯修訂的“老年住院患者多維風(fēng)險預(yù)警指數(shù)（MHRI-36）”，含36項指標(biāo)，0—144分，≥38分觸發(fā)“橙色預(yù)警”，≥58分觸發(fā)“紅色預(yù)警”。3.評估流程：①門急診：護士站“3分鐘初篩”→紅色預(yù)警直接送老年醫(yī)學(xué)科綠色通道；②住院：入院24小時內(nèi)CGA專員完成“床旁10件套”→24小時內(nèi)MDT討論→72小時內(nèi)形成“老年照護計劃單”嵌入電子病歷；③每日晨交班：醫(yī)護共同回顧“CGA三問題”——功能下降？多重用藥？照護需求？4.信息化：CGA模塊與HIS、LIS、PACS、EMR、護理文書互通，自動生成雷達圖、趨勢圖、跌倒風(fēng)險熱圖；設(shè)置“老年dashboard”，科主任、護士長、醫(yī)務(wù)部可實時查看病區(qū)老年患者風(fēng)險分布。5.質(zhì)控：每月隨機抽取10%病歷，由老年友善辦公室、質(zhì)控科、外請專家三方盲審，CGA完成率≥98%，完整率≥95%，與科室績效掛鉤，每下降1%扣0.5分。五、多學(xué)科團隊（MDT）運行細則1.固定成員：老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、老年護理專家、臨床藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、社工師、心理師、個案管理師8類崗位；每個核心科室另設(shè)“接口人”1名。2.呼叫機制：①紅色預(yù)警8小時內(nèi)、橙色預(yù)警24小時內(nèi)、黃色預(yù)警48小時內(nèi)必須召開MDT；②急診老年患者直接啟動“卒中—跌倒—譫妄”三聯(lián)MDT；③圍術(shù)期啟動“老年手術(shù)之家”MDT，涵蓋麻醉、ICU、外科、康復(fù)。3.討論模板：采用“5W2H”記錄——What問題、Why原因、Who責(zé)任人、When時限、Where場景、How措施、Howmuch費用；討論結(jié)果寫入“老年照護計劃單”，醫(yī)患雙方簽字，同步生成二維碼，家屬手機掃碼可見。4.績效：MDT病例數(shù)、干預(yù)率、患者功能改善率、再入院率、藥占比、平均住院日6項指標(biāo)納入科室目標(biāo)責(zé)任書，權(quán)重占15%。5.培訓(xùn)：每季度舉辦“老年MDT情景模擬賽”，使用SP病人+高仿真病房，現(xiàn)場打分，優(yōu)勝團隊授予“流動紅旗”，與晉升評優(yōu)掛鉤。六、老年護理垂直管理體系1.護理部下設(shè)“老年護理?？菩〗M”，設(shè)組長1名、核心成員12名，取得“老年護理?？谱o士”資質(zhì)≥80%。2.全院推行“3+1”老年護理模式：①入院8小時內(nèi)完成“老年護理初評”→建立“防跌倒、防壓瘡、防誤吸、防譫妄”四張預(yù)警卡；②每日“一分鐘平衡操”“三分鐘吞咽操”納入晨晚間護理；③出院前“老年護理包”：含藥物清單、營養(yǎng)食譜、康復(fù)視頻二維碼、居家安全核查表；④出院后7天內(nèi)電話+微信雙隨訪，30天內(nèi)家庭訪視或遠程視頻訪視。3.護理文書：新增“老年?？谱o理記錄單”，嵌入CGA結(jié)果，自動生成“護理依賴指數(shù)”，與護理等級、績效工時直接掛鉤。4.護理科研：每年立項≥5項老年護理課題，與高校老年護理系聯(lián)合培養(yǎng)研究生；建立“老年護理創(chuàng)新工坊”，已獲國家實用新型專利12項。5.護理員管理：所有護理員統(tǒng)一培訓(xùn)“老年照護十項核心技能”，考核合格持證上崗；建立“黑名單”制度，出現(xiàn)虐老、跌倒隱瞞等行為立即辭退并上報行業(yè)平臺。七、藥學(xué)管理與處方精簡1.門診開設(shè)“老年多重用藥門診”，由藥學(xué)部、老年醫(yī)學(xué)科共管，重點面向≥5種藥物且≥75歲患者。2.建立“處方精簡四步法”：①建立完整藥歷；②評估每味藥適應(yīng)證、獲益時間、不良反應(yīng)、相互作用、依從性；③采用STOPP/STARTv2標(biāo)準(zhǔn)、Beers標(biāo)準(zhǔn)、中國PIM目錄；④醫(yī)患共同決策，優(yōu)先停用“無明確獲益且高跌倒風(fēng)險”藥物。3.住院患者：藥師參與MDT，對用藥≥10種或高風(fēng)險藥物（鎮(zhèn)靜、抗膽堿、降糖、抗凝）實施“床頭藥學(xué)查房”，48小時內(nèi)完成“處方精簡報告”。4.信息化：上線“老年用藥風(fēng)險雷達”，自動彈窗提示高風(fēng)險藥物組合；設(shè)置“老年用藥知識庫”，護士站掃碼即可查看藥品圖片、用法視頻。5.質(zhì)控：藥占比、抗菌藥使用強度、PIM使用率、用藥相關(guān)跌倒發(fā)生率4項指標(biāo)每月通報，與科室績效、藥師個人考評掛鉤。八、康復(fù)與營養(yǎng)早介入1.康復(fù)：①入院24小時內(nèi)康復(fù)師完成“功能基線測評”，制定“老年早期康復(fù)路徑”；②術(shù)后“離床>2小時”作為質(zhì)控硬指標(biāo)，未達標(biāo)系統(tǒng)自動標(biāo)紅；③建立“老年康復(fù)一日門診”，提供運動、作業(yè)、言語、認知、心肺五大模塊；④出院后社區(qū)康復(fù)師接管，數(shù)據(jù)回傳，實現(xiàn)“住院—門診—社區(qū)”康復(fù)檔案一戶一檔。2.營養(yǎng)：①入院8小時內(nèi)NRS2002初篩≥3分即啟動“老年營養(yǎng)套餐”，由營養(yǎng)師、老年醫(yī)師、臨床藥師聯(lián)合制定；②老年病房統(tǒng)一使用“軟爛碎糊”四級膳食標(biāo)準(zhǔn)，配備食物模型、彩色圖譜；③建立“老年營養(yǎng)廚房”，每日提供小鍋菜、勻漿膳、低糖低鹽套餐；④對出院后居家老人，社區(qū)護士上門做“餐盤評估”，動態(tài)調(diào)整食譜。九、智慧助老與數(shù)字鴻溝彌合1.院內(nèi)“長者模式”App：字體≥20號、高對比、語音播報、一鍵視頻客服；支持“子女遠程代辦”，實現(xiàn)預(yù)約掛號、查看報告、繳費、點餐、停車全流程。2.自助設(shè)備：保留≥30%人工窗口，自助機旁設(shè)“紅馬甲”志愿者，對不會操作老人實行“一對一”幫辦。3.遠程醫(yī)療：與社區(qū)中心共建“云診室”，老年人可在家門口做心電圖、超聲、眼底、骨密度，數(shù)據(jù)實時回傳，醫(yī)院專家15分鐘內(nèi)出具報告。4.可穿戴：為高齡出院老人免費發(fā)放“防跌倒手環(huán)”，集成步態(tài)、心率、睡眠、定位、一鍵呼救；異常數(shù)據(jù)5秒內(nèi)推送至“老年友善指揮中心”，由專班24小時值守。5.培訓(xùn)：每月舉辦“銀齡數(shù)字課堂”，教老人使用智能手機、醫(yī)保電子憑證、網(wǎng)約車、外賣；建立“老年數(shù)字輔導(dǎo)員”人才庫，由社工、大學(xué)生志愿者組成。十、員工培訓(xùn)與文化建設(shè)1.三層培訓(xùn)體系：①全院普及層：每年≥2學(xué)時“老年友善通識”線上必修，覆蓋率100%；②核心科室層：每年≥8學(xué)時“老年醫(yī)學(xué)核心技術(shù)”線下實操，合格率≥95%；③MDT精英層：每年≥16學(xué)時“老年MDT情景模擬+科研方法”，培養(yǎng)100名“老年友善種子講師”。2.文化載體：①設(shè)立“老年友善日”，每年10月第一個周五，舉辦“長者體驗”活動，員工穿高齡模擬服、耳罩、模糊眼鏡，完成掛號、繳費、取藥全流程；②建立“傾聽長者”故事墻，收集老人就醫(yī)故事，優(yōu)秀稿件編印成冊；③每季度評選“老年友善之星”，分醫(yī)生、護士、技師、后勤、志愿者5類，照片張貼在門診大屏。3.考核：將“老年友善”納入職稱晉升、評優(yōu)評先、崗位競聘，實行“一票否決”，出現(xiàn)虐老、歧視、跌倒隱瞞等行為取消當(dāng)年評優(yōu)資格。十一、社區(qū)—家庭延伸服務(wù)1.建立“老年友善社區(qū)聯(lián)盟”，統(tǒng)一服務(wù)清單、統(tǒng)一培訓(xùn)教材、統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2.家庭醫(yī)生團隊：由老年醫(yī)學(xué)科高年資醫(yī)師擔(dān)任“首席老年醫(yī)學(xué)專家”，每月下沉社區(qū)2天，帶教家醫(yī)、查房、授課。3.家庭病床：對符合醫(yī)保條件的失能老人，建立“家庭病床+護理驛站”模式，提供靜脈治療、壓瘡護理、導(dǎo)管維護、CGA復(fù)評、安寧療護。4.延續(xù)護理：出院48小時內(nèi)社區(qū)護士上門，完成“藥物、營養(yǎng)、功能、安全、心理”五大評估，數(shù)據(jù)回傳至醫(yī)院；30天內(nèi)電話隨訪率100%，家庭訪視率≥60%。5.醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)介：與轄區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)簽訂“綠色轉(zhuǎn)介協(xié)議”，老人突發(fā)急癥可經(jīng)“醫(yī)養(yǎng)直通救護車”直接入院，免去急診重復(fù)評估。十二、質(zhì)控指標(biāo)與考核辦法1.結(jié)構(gòu)指標(biāo)：老年友善制度、空間、設(shè)備、人員、培訓(xùn)5類共28項，實行“清單化”打分，≥90分為合格。2.過程指標(biāo)：CGA完成率、MDT召開率、處方精簡率、康復(fù)早介入率、營養(yǎng)風(fēng)險干預(yù)率、護理依賴評估率、社區(qū)轉(zhuǎn)診響應(yīng)時間7項，目標(biāo)值≥95%。3.結(jié)果指標(biāo)：①平均住院日下降≥12%；②計劃外30天再入院率下降≥20%；③跌倒發(fā)生率≤0.9‰；④住院老年患者滿意度≥95%；⑤醫(yī)護老年友善知識掌握率100%；⑥員工離職率≤3%。4.考核方式：采用“月度監(jiān)測+季度督導(dǎo)+年度第三方評價”，數(shù)據(jù)來源于電子病歷、HIS、隨訪系統(tǒng)、患者問卷、現(xiàn)場追蹤；考核結(jié)果與科室績效、干部任用、財政補助、醫(yī)保支付掛鉤。5.持續(xù)改進：建立“PDCA+品管圈”雙軌機制，每季度發(fā)布《老年友善質(zhì)量白皮書》，公開指標(biāo)、典型案例、改進措施；對連續(xù)兩次排名末位的科室啟動“約談—整改—降級”程序。十三、預(yù)算與資源保障1.三年總預(yù)算4800萬元，其中政府專項1800萬元、醫(yī)院自籌2200萬元、社會資本捐贈800萬元。2.投入結(jié)構(gòu)：空間改造35%、信息化28%、設(shè)備購置15%、培訓(xùn)科研12%、運營經(jīng)費10%。3.設(shè)備清單：防跌倒監(jiān)測床墊200張、移位機30臺、床邊康復(fù)踏車50臺、營養(yǎng)代謝車2臺、CGA評估Pad100臺、老年模擬體驗服200套、智慧扶手1200米。4.回報測算：預(yù)計因平均住院日縮短、藥占比下降、DRG結(jié)余、醫(yī)保獎勵、財政補助、品牌溢價等，三年累計凈收益≥6200萬元，投資回收期2.1年。5.風(fēng)險預(yù)案：設(shè)立“老年友善風(fēng)險基金”300萬元，用于突發(fā)糾紛、設(shè)備維修、疫情應(yīng)急；建立“銀發(fā)關(guān)懷保險”，為住院高齡老人統(tǒng)一投保意外責(zé)任險。十四、時間進度與里程碑2025年1—3月：完成基線調(diào)查、空間設(shè)計、制度發(fā)布、預(yù)算下達；2025年4—6月：空間改造、信息化開發(fā)、設(shè)備招標(biāo)、人員招聘、首輪培訓(xùn)；2025年7—9月：CGA系統(tǒng)上線、MDT運行、社區(qū)聯(lián)網(wǎng)、跌倒監(jiān)測試點；2025年10—12月：迎接市級初評，發(fā)布首份質(zhì)量白皮書，召開全國研討會；2026年全年：指標(biāo)全面達標(biāo)，創(chuàng)建“省級老年友善示范醫(yī)院”；2027年全年：通過國家專家組認證，形成技術(shù)輸出包，幫扶5家基層醫(yī)院，出版《老年友善醫(yī)院建設(shè)實戰(zhàn)手冊》。十五、典型案例示范（節(jié)選）1.92歲髖部骨折患者：入院→CGA紅色預(yù)警→MDT6小時完成→術(shù)前優(yōu)化（麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、藥學(xué)）→術(shù)后第1天離床坐→第3天助行器行走→第7天轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)→30天隨訪可室內(nèi)獨立步行，無并發(fā)癥。2.78歲多病共存老人：原用藥18種，經(jīng)處方精簡停用9種，添加維生素D、鈣劑，藥費下降42%，3個月內(nèi)無