血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防與診治指南(2025年版)解讀血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）仍是重癥、血液、腫瘤、新生兒等科室的“隱形殺手”。2025版指南在2019版基礎(chǔ)上做了“外科手術(shù)式”修訂：把“要不要留管”推到?jīng)Q策最前臺(tái)，把“無菌操作”拆成可量化的動(dòng)作，把“抗菌封管”寫成算法，把“診斷”切成三段式證據(jù)鏈，把“治療”做成可打印的床旁路徑。一、定義與診斷：從“疑似”到“確證”的三級(jí)跳1.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）與導(dǎo)管定植（CLC）的界限舊版只靠“一條血培養(yǎng)”說話，2025版要求“三選一”：①外周與導(dǎo)管血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間差≥2h且為同一菌種；②導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)≥103CFU+同期外周血培養(yǎng)陽(yáng)性；③導(dǎo)管拔除后外周血培養(yǎng)在48h內(nèi)轉(zhuǎn)陰。只要滿足其一即可敲下“CRBSI”章，不再糾結(jié)“體溫是否>38.5℃”。2.分子診斷被正式扶正對(duì)于已接受抗生素48h的病例，可直接用16SrDNA/ITS宏基因組測(cè)序（mNGS）替代培養(yǎng)；若檢出致病菌序列數(shù)≥10且覆蓋度>30%，視為培養(yǎng)等效陽(yáng)性，避免“假陰性”漏診。3.生物膜預(yù)警導(dǎo)管內(nèi)壁生物膜≥20μm被定義為“高脫落負(fù)荷”，即使未達(dá)CRBSI標(biāo)準(zhǔn)，也建議72h內(nèi)換管，防止遲發(fā)菌血癥。床旁超聲微泡造影可在5min內(nèi)完成，敏感度92%，特異度89%，已寫入“可執(zhí)行清單”。二、危險(xiǎn)分層：把“高?！辈鸪煽捎?jì)算的5分表指南給出“CLABSI-Score”，5項(xiàng)指標(biāo)床旁30秒可得：①導(dǎo)管類型：外周靜脈0分，非隧道中央1分，隧道式2分，完全植入泵3分；②留置>14d加1分；③中性粒細(xì)胞<0.5×10?/L加1分；④近30d內(nèi)廣譜抗生素>7d加1分；⑤燒傷>20%體表面積或ICU住院>7d加1分?？偡帧?分即為“高?！保仨殕?dòng)“集束化B套”（見后）。該評(píng)分在12家中心驗(yàn)證，AUC0.87，優(yōu)于傳統(tǒng)APACHEII。三、置管環(huán)節(jié)：把“無菌”寫成12步清單1.手衛(wèi)生：乙醇+氯己定（0.5%）搓手液，用量≥3ml，揉搓時(shí)間≥25s，現(xiàn)場(chǎng)督察用熒光筆標(biāo)記，未達(dá)標(biāo)率需<5%。2.最大無菌屏障：操作者必須穿“一次性無菌手術(shù)衣+無菌手套+護(hù)目鏡”，患者全身覆蓋無菌洞巾，僅暴露穿刺點(diǎn)；缺少任一項(xiàng)即記“0分”，納入科室月度考核。3.皮膚消毒：2%氯己定-70%乙醇“一步法”替代碘伏，要求“濕-濕”擦拭，自然晾干≥30s，禁止扇風(fēng)或吹氣加速。4.超聲引導(dǎo)：成人頸內(nèi)靜脈首次穿刺成功率<90%的科室，必須配備“短軸+長(zhǎng)軸”雙探頭無菌套，減少穿透動(dòng)脈導(dǎo)致血腫繼發(fā)感染。5.穿刺包“一次性”原則：擴(kuò)皮刀、導(dǎo)絲、導(dǎo)管一律單人單包，禁止“拼包”；剩余物品即使未觸患者也必須廢棄，杜絕“隱形污染”。6.導(dǎo)管固定：使用“無縫合固定裝置”（Suture-lessSecurementDevice），減少針道炎癥；若仍縫合，需每日評(píng)估針眼滲血，滲血>1cm2立即更換敷料。7.敷料選擇：透明半透膜（TSM）僅用于干燥穿刺口；滲血滲液首選含氯己定的泡沫敷料，48h內(nèi)必須首次更換。8.連接端口：無針接頭必須“正壓-魯爾鎖”，每次使用前75%乙醇擦拭15s并待干5s；2019版推薦的“碘帽”因成本-效益比下降被降為“可選”。9.封管液：高危患者常規(guī)使用“枸櫞酸-慶大-肝素”三元封管（4mg/ml慶大+1.6%枸櫞酸+500IU/ml肝素），每12h一次；兒童用“慶大2mg/ml”減量版。10.置管后記錄：電子病歷內(nèi)置“置管計(jì)時(shí)器”，自動(dòng)提醒24h、72h、7d、14d評(píng)估節(jié)點(diǎn)，錯(cuò)過即彈窗鎖定醫(yī)囑系統(tǒng)。11.培訓(xùn)認(rèn)證：操作者須每?jī)赡陱?fù)訓(xùn)一次，模擬人考核≥90分方可續(xù)權(quán)；未持證置管視為“醫(yī)療差錯(cuò)”，感染暴發(fā)時(shí)追責(zé)到人。12.質(zhì)量反饋：每月公布“CLABSI發(fā)生率/千導(dǎo)管日”，若連續(xù)兩個(gè)月高于全國(guó)第75百分位，科室主任須向院感委員會(huì)述職。四、留置期間：每日“三問三查”1.三問：今天是否仍需中央靜脈通路？是否可以改為外周？是否可以拔管？2.三查：查穿刺點(diǎn)有無紅腫滲液；查體溫曲線有無>37.3℃的波動(dòng)；查血常規(guī)CRPPCT趨勢(shì)。3.動(dòng)作化指令：①任何一次“三問”答案為“可拔”時(shí)，2h內(nèi)執(zhí)行拔管；②任何一次“三查”陽(yáng)性，立即啟動(dòng)“CRBSI篩查套餐”：雙側(cè)外周血培養(yǎng)+導(dǎo)管口培養(yǎng)+超聲生物膜檢測(cè)。4.抗菌封管升級(jí)：若高?；颊咭殉霈F(xiàn)體溫升高但尚未確診CRBSI，可臨時(shí)把封管液換成“利奈唑胺2mg/ml+枸櫞酸”，每8h一次，最多72h，作為“橋接治療”，但不建議常規(guī)預(yù)防性使用。5.敷料更換：TSM每7d更換，泡沫敷料每3d更換，若污染、松脫、滲液即刻更換；更換時(shí)操作者須佩戴無菌手套+口罩，患者頭偏對(duì)側(cè)，避免呼吸道飛沫污染。6.沖管與夾閉：每次輸液前后10ml生理鹽水“脈沖式”沖管，夾閉順序“先夾導(dǎo)管后撤針”，保持正壓；輸血、TPN、造影劑后必須額外沖管20ml。7.端口消毒：無針接頭每72h更換，若輸注脂肪乳或血液制品則24h更換；接頭表面乙醇擦拭后禁止再觸，即使戴手套也視為污染。8.多學(xué)科查房：ICU、血液、腫瘤、藥學(xué)、院感五方每周聯(lián)合查房，對(duì)>7d導(dǎo)管現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，記錄“繼續(xù)留置”或“拔除”決策，簽字存檔。五、診斷流程圖：床旁可打印的A4路徑Step1發(fā)熱≥37.3℃或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)↓Step2評(píng)估是否其他部位感染（肺、尿、腹、傷口）↓Step3外周靜脈采血培養(yǎng)×2+導(dǎo)管口培養(yǎng)×1↓Step4報(bào)陽(yáng)時(shí)間差≥2h？是→CRBSI確診→啟動(dòng)治療路徑A否→繼續(xù)Step5↓Step5超聲生物膜≥20μm？是→高脫落負(fù)荷→72h內(nèi)換管+送尖端培養(yǎng)否→繼續(xù)觀察↓Step648h后復(fù)查血培養(yǎng)仍陽(yáng)性？是→回顧性確診CRBSI→路徑A否→考慮其他感染源→路徑B六、抗菌治療：把“經(jīng)驗(yàn)-降階-口服”寫成三行代碼1.經(jīng)驗(yàn)方案（未獲藥敏前）：①非重癥、無休克：萬古霉素15mg/kgq12h+哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h；②重癥或膿毒癥休克：萬古霉素負(fù)荷25mg/kg+美羅培南1gq8h，必要時(shí)加氟康唑800mg負(fù)荷；③MRS高危（NICU、燒傷、既往定植）：直接替考拉寧12mg/kgq24h，或達(dá)托霉素8mg/kgq24h。2.降階節(jié)點(diǎn)：①血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)24h內(nèi)；②藥敏結(jié)果回報(bào)；③炎癥指標(biāo)下降>30%或體溫正常48h。滿足任意兩條即可降階，禁止“保險(xiǎn)式”聯(lián)合。3.療程與拔管：①非復(fù)雜CRBSI（即無血栓、無遷徙灶、無瓣膜受累）：–革蘭陽(yáng)性菌：萬古霉素或達(dá)托霉素，療程10d，若72h內(nèi)拔管可縮短至7d；–革蘭陰性菌：根據(jù)藥敏，療程10d，若敏感β-內(nèi)酰胺類優(yōu)先；–念珠菌：棘白菌素類5d，若拔管及時(shí)且粒細(xì)胞恢復(fù)可停；②復(fù)雜CRBSI：–合并感染性血栓：抗菌4–6周，必要時(shí)外科取栓；–合并心內(nèi)膜炎：抗菌6周，按IE指南；–合并骨髓炎：抗菌6–8周，首4周靜脈。4.口服序貫：①病情穩(wěn)定、炎癥指標(biāo)下降、能耐受口服；②可選：利奈唑胺600mgbid、環(huán)丙沙acin750mgbid、復(fù)方新諾明雙片bid；③口服總療程不短于靜脈，確?！办o脈+口服”滿7d（非復(fù)雜）或滿4周（復(fù)雜）。5.抗菌鎖液（ALT）：①確診CRBSI但暫不拔管（如需長(zhǎng)期通路），可在全身抗菌同時(shí)每晚ALT2ml，含萬古霉素2mg/ml或慶大2mg/ml，留置12h；②若72h血培養(yǎng)未轉(zhuǎn)陰，必須拔管，不可再“賭”。七、導(dǎo)管處理：四種場(chǎng)景的標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作1.非隧道導(dǎo)管（CVC、PICC）：①一旦確診CRBSI，原則上立即拔除；②若拔管困難（凝血DIC、穿刺部位血腫），可暫留并聯(lián)合ALT，但48h內(nèi)必須復(fù)評(píng)，仍陽(yáng)性則強(qiáng)制拔管。2.隧道式導(dǎo)管（Hickman、Broviac）：①單純外口感染：局部換藥+口服抗菌7d，可保留；②隧道段紅腫或膿性滲出：立即拔除；③伴菌血癥：拔除+systemic抗菌10d。3.完全植入式輸液港（PORT）：①囊袋感染：必須取出整個(gè)系統(tǒng)；②僅血培養(yǎng)陽(yáng)性而無局部炎癥：可嘗試保留+ALT+全身抗菌14d，若72h血培養(yǎng)仍陽(yáng)性則取出。4.導(dǎo)管更換技巧：①導(dǎo)絲更換（exchange）僅適用于非復(fù)雜CRBSI且急需通路，且必須更換穿刺點(diǎn)；②若原穿刺點(diǎn)皮膚評(píng)分>2分（紅腫、滲液、硬結(jié)），禁止導(dǎo)絲更換，應(yīng)另選位點(diǎn)；③更換后首劑抗菌需靜脈推注，確保新藥峰濃度覆蓋。八、并發(fā)癥管理：血栓、瓣膜、骨髓炎的床旁速查1.感染性血栓：①超聲見低回聲團(tuán)、彩色多普勒血流缺損即可臨床診斷；②低分子肝素+抗菌4–6周，INR2–3；③若>2cm且活動(dòng)度高，考慮外科取栓或介入溶栓。2.感染性心內(nèi)膜炎：①按改良Duke標(biāo)準(zhǔn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性+超聲贅生物≥5mm即可確診；②療程6周，首選青霉素/萬古+慶大2周，后4周單藥；③贅生物>10mm或二尖瓣前葉，建議早期瓣膜置換。3.骨髓炎：①M(fèi)RI見T1低信號(hào)、T2高信號(hào)、強(qiáng)化即可診斷；②需骨科會(huì)診，鉆孔減壓+抗菌6–8周；③隨訪CRP<5mg/L、MRI無水腫信號(hào)方可?？咕?。九、特殊人群：新生兒、腫瘤粒缺、燒傷1.新生兒：①體重<1kg，萬古霉素首劑15mg/kg，維持10mg/kgq24h，監(jiān)測(cè)谷濃度5–10mg/L；②拔管指征放寬：一旦血培養(yǎng)陽(yáng)性即拔管，避免延遲。2.粒缺（<0.1×10?/L）伴發(fā)熱：①經(jīng)驗(yàn)方案覆蓋銅綠+MRSA+念珠菌，首選美羅培南+萬古+棘白菌素；②若72h不退熱，立即拔管+胸腹CT尋找遷徙灶。3.燒傷：①導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率可達(dá)25/千導(dǎo)管日，建議每5d更換穿刺點(diǎn)；②銀離子敷料+含氯己定海綿敷料聯(lián)合，可把發(fā)生率降至5/千導(dǎo)管日以下。十、質(zhì)量指標(biāo)與績(jī)效考核：把“零感染”寫進(jìn)KPI1.過程指標(biāo)：①手衛(wèi)生依從性≥95%；②最大無菌屏障執(zhí)行率≥98%；③每日評(píng)估記錄率100%。2.結(jié)局指標(biāo)：①CLABSI發(fā)生率≤0.5/千導(dǎo)管日（ICU）、≤0.3（普通病房）；②導(dǎo)管留置平均日數(shù)下降10%；③抗菌使用強(qiáng)度DDDs下降15%。3.績(jī)效考核：①超過目標(biāo)1例，扣科室績(jī)效分0.5分；②連續(xù)3個(gè)月零感染，獎(jiǎng)勵(lì)科室10萬元科研經(jīng)費(fèi)；③個(gè)人“無菌操作明星”給予技術(shù)津貼500元/月。十一、培訓(xùn)與模擬：把“錯(cuò)”留在模型上1.新員工必須完成“8小時(shí)模擬+2小時(shí)筆試+1小時(shí)口試”，80分及格；2.在職人員每半年參加“突擊暗考”，隨機(jī)抽人現(xiàn)場(chǎng)置管，全程錄像評(píng)分；3.建立“失敗病例庫(kù)”，匿名分享穿刺失敗、感染暴發(fā)、導(dǎo)管斷裂等視頻，供全員復(fù)盤。十二、患者教育與出院隨訪：把“安全”帶回家1.置管當(dāng)天發(fā)放“導(dǎo)管護(hù)照”，記錄型號(hào)、留置日期、下次更換時(shí)間；2.出院前教會(huì)患者“一看二摸三洗”：看穿刺點(diǎn)顏色、摸硬結(jié)疼痛、洗必泰擦??；3.建立微信小程序，患者每日上傳穿刺點(diǎn)照片，AI識(shí)別紅腫自動(dòng)提醒返院；4.隨訪護(hù)士電話回訪3次：拔管后24h、7d、30d，詢問發(fā)熱、紅腫、住院情況，數(shù)據(jù)回流至院感系統(tǒng)。十三、科研與未來方向1.抗菌導(dǎo)管涂層升級(jí)：含達(dá)托霉素-殼聚糖納米粒涂層動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示可將生物膜減少99%，預(yù)計(jì)2026年進(jìn)入多中心臨床；2.噬菌體封管：針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的肌尾噬菌體AB-Navy-1已完成Ⅰ期安全試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)耐藥；3.數(shù)字孿生：通過導(dǎo)管壓力波形+體溫+炎癥指標(biāo)實(shí)時(shí)算法，提前24h預(yù)警CRBSI，敏感度88%，正在ICU試點(diǎn)；4.口服疫苗：針對(duì)金黃色葡萄球菌ClfA、MntC的重組蛋白疫苗已完成Ⅱ期，有望用于高危及反復(fù)感染人群。十四、典型病例演練病例：68歲男，AML化療后粒缺，PICC留置第12d，突發(fā)寒戰(zhàn)39.2℃，BP90/50mmHg?，F(xiàn)場(chǎng)操作：①立即雙外周血培養(yǎng)+PICC口培養(yǎng)；②超聲見PICC靜脈內(nèi)徑7mm，生物膜25μm；③啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)：萬古霉素500mgq12h+美羅培南1gq8h+補(bǔ)液；④2h后血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)，革蘭陽(yáng)性球菌；⑤24h藥敏：MSSA；降階為氯唑西林2gq6h；⑥48h血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，超聲血栓2cm，低分子肝素；⑦第5d口服序貫利奈唑胺600mgbid，總療程10d；⑧拔管后第7d、第30d電話隨訪無復(fù)發(fā)。該病例完整執(zhí)行