2025/12/25呼吸支持在急性心衰中的應(yīng)用黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科章錫林12025/12/25病例介紹患者男性，17歲，學(xué)生主訴：咳嗽咽痛2天，加重伴咯血1天外院胸片示兩肺大片炎癥后轉(zhuǎn)入我院急診查體：T36.0℃P132次/分R35次/分BP105/85mmHg，神志清楚，呼吸急促，兩肺可及大量濕性啰音，心率可快到145次/分，心音低，未聞及病理性雜音22025/12/252014.1.832025/12/252014.1.842025/12/25心電監(jiān)護示竇性心動過速，145次/分，SPO268-75%緊急經(jīng)口氣管插管，管腔內(nèi)涌出大量血性泡沫痰，吸除后接氣囊輔助通氣診斷：1.急性重癥心肌炎急性左心衰（心功能KillipIII級）、2.重癥肺炎急性呼吸衰竭等，轉(zhuǎn)入病房52025/12/25入科后繼續(xù)吸除血性泡沫痰，接呼吸機輔助正壓通氣初始模式：A/C模式，PEEP8cmH2O，F(xiàn)IO245%，VT550ml，f15次/分。接呼吸機后，血壓下降80/64mmHg，予去甲腎上腺素泵入維持62025/12/25入院后實驗室檢查血常規(guī)：Hb142.0g/LRBC4.71*1012/LWBC14.42*109/LN87.61%PLT228*109/L血氣：PH7.324PaO263mmHgPaCO238.7mmHgSaPO290%Lac3.4mmol/Lpro-BNP＞35000.00pg/mlCTNT3.420ng/mlBun14.0mmol/LCr98umol/LALT606U/LhsCRP＞5.0mg/LCRP90.5mg/L72025/12/25治療措施甲強龍40mgivq8h維生素C、輔酶Q10奧司他韋75mgpoBid頭孢哌酮/舒巴坦2.0ivq8h阿奇霉素0.5ivqd左氧氟沙星0.4ivqd去甲腎上腺素泵入維持血壓還原性谷胱甘肽1.2ivqd咪達唑侖、嗎啡等鎮(zhèn)靜82025/12/252014.1.992025/12/252014.1.9

102025/12/252014.1.910:25112025/12/252014.1.109:42122025/12/252014.1.1116:11132025/12/252014.1.1210:03142025/12/252014.1.1010:20152025/12/252014.1.13162025/12/252014.1.13172025/12/25入院第二天復(fù)查：pro-BNP11973.00pg/mlCTNT1.150ng/ml入院第三天復(fù)查：pro-BNP5692.00pg/mlCTNT0.695ng/ml入院第五天復(fù)查：pro-BNP2785.00pg/mlCTNT0.340ng/ml182025/12/25入院第二天復(fù)查血氣：PH7.371PaO294mmHg（FIO245%）PaCO237.8mmHgSaO297%HCO337.8mmol/LLac1.85mmol/L入院第三天復(fù)查血氣：PH7.43PaO2185mmHg（FIO245%）PaCO238.2mmHgSaO2100%HCO323.8mmol/LLac1.84mmol/L入院第五天復(fù)查血氣：PH7.47PaO2102mmHg（FIO240%）PaCO232.8mmHgSaO298%HCO327.2mmol/LLac2.05mmol/L192025/12/25于入院第五天pro-BNP和CTNT明顯下降，胸部CT復(fù)查肺部炎癥滲出明顯吸收行T管試驗無呼吸困難，30min后復(fù)查血氣：PH7.47PaO2102mmHg（FIO233%）PaCO232.8mmHgHCO324.4mmol/LSaO298%Lac2.05mmol/L，通過了脫機篩查試驗及自主呼吸試驗，并具有一定氣道保護能力予以拔除氣管插管，停止呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)氧療拔管后2h復(fù)查血氣：PH7.482PaO2131mmHg（FIO233%）PaCO236.2mmHgHCO327.2mmol/LSaO299%Lac1.78mmol/L，202025/12/252014.1.20住院后12天212025/12/252014.1.20一周后出院222025/12/25急性重癥心力衰竭患者，發(fā)病急，病情重，合并頑固性低氧血癥和心源性肺水腫，會加重心功能損害，肺部的通氣功能可進一步惡化，導(dǎo)致惡性循環(huán)形成。這時如果嚴重的低氧血癥不能盡快緩解，可能會引起全身器官不可逆損傷，甚至心跳、呼吸停止。傳統(tǒng)強心、利尿、擴血管等治療方法，不能迅速緩解癥狀,病死率極高。近年來，機械通氣治療急性左心衰取得較大進展。應(yīng)用呼吸機輔助呼吸治療急性重癥心力衰竭，不僅能夠快速改善低氧血癥，挽救患者的生命，而且還可以控制因缺氧導(dǎo)致的其它并發(fā)癥，改善患者長期預(yù)后。

232025/12/25機械通氣治療急性心力衰竭的機制1.正壓通氣，尤其是呼氣末正壓，可使萎陷的肺泡擴張，增加氣血交換面積，促進肺泡液和間質(zhì)水腫液回流到血管腔，減少毛細血管滲出，改善通氣/血流比值,促進氧彌散，使動脈氧合迅速好轉(zhuǎn)2.同時減少肺泡和組織間隙水腫，肺順應(yīng)性得以改善，并促進膈肌下移，減少呼吸肌做功，迅速緩解呼吸困難，增加肺泡有效通氣量，有助于二氧化碳排出242025/12/25機械治療急性左心衰竭機制3.正壓通氣通過增加胸內(nèi)壓，可一定程度減少靜脈回流，從而減輕心臟前負荷4.正壓通氣使胸腔內(nèi)壓力增高，從而降低心臟后負荷使心輸出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后負荷隨呼吸大幅波動引起的血壓波動5.通過降低心臟后負荷、增加心輸出量使舒張期容積減小，心室張力下降，從而有助于改善冠狀動脈供血

252025/12/252010年

中國急性心力衰竭診斷和治療指南

對吸氧和輔助呼吸有如下建議：262025/12/25

急性左心衰竭的一般處理中：

吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度＜90%）的患者。應(yīng)盡早吸氧，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2＞90%）。272025/12/25吸氧可采用的不同方式：（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低流量（1～2L/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6～8L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。

282025/12/25急性心力衰竭機械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇時（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。292025/12/25機械通氣的方式有下列兩種：1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣：是經(jīng)口/鼻面罩給患者供氧、由患者自主呼吸觸發(fā)的機械通氣治療。2．氣道插管的人工機械通氣：應(yīng)用指征為：心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。302025/12/25無創(chuàng)機械通氣

無創(chuàng)機械通氣(NIPPV)是指通過鼻、口鼻面罩等與呼吸機連接（無需建立人工氣道）。有兩種主要工作模式：1.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）2.雙相間歇氣道正壓通氣（BiPAP）BiPAPCPAPBiPAP312025/12/25持續(xù)無創(chuàng)輔助通氣可放寬應(yīng)用指征，以縮短心衰發(fā)作時間，減少血管活性藥物的用量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。SpO2＞90%，F(xiàn)iO2從60%開始，待SpO2＞98%逐漸調(diào)低吸氧濃度。SpO2＜90%，F(xiàn)iO2從高濃度開始，盡快改善缺氧狀態(tài)，待SpO2＞95%逐漸調(diào)低吸氧濃度。322025/12/252014中國心力衰竭診斷和治療指南332025/12/25AHF防治指南幾經(jīng)變遷2005ESC首次頒布AHF的防治指南后，2008年又頒布了急、慢性心衰治療指南；中華心血管病學(xué)分會也于2010年制定了我國《急性心衰的診斷和治療指南》；并于2014年再次修訂。而在美國不斷更新的急、慢性心衰診斷治療指南也對急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)，尤其急性心源性肺水腫(acutecardiogenicpulmonaryedema，ACPE)進行了闡述，目的在于從循證醫(yī)學(xué)的角度，規(guī)范臨床醫(yī)生的診療過程。2012年歐洲急、慢性心衰診斷和治療指南明確提出了NIV和有創(chuàng)通氣兩種治療方法，但指南中對NIV的使用僅僅是概念性地提出，未突破2005年指南對NIV的闡述，沒有深入解釋實施細節(jié)，臨床上可操作性不強，影響了治療效果。342025/12/25機械通氣治療的時機要恰當把握急性左心衰竭診斷明確，經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療不能緩解或進行性加重，吸入氧濃度(FiO2)>60%，PaO2＜60mmHg，即應(yīng)選擇合適的通氣方式進行機械通氣任何時候，原有心衰加重/急性心衰發(fā)作，機械通氣均不是禁忌癥。352025/12/25機械通氣方式如何選擇：患者神志清楚，自主呼吸穩(wěn)定，有咳痰能力且痰液較少能夠合作者，均可使用無創(chuàng)機械通氣治療。但以下情況者：

①病情危重發(fā)展迅速，肺水腫明顯，咳大量粉紅色泡沫痰；

②心源性休克或嚴重心律失常；

③神志不清，淡漠或昏迷；

④肺部感染嚴重，痰多；

⑤人機配合不佳或不能耐受者；

⑥血氣指標繼續(xù)惡化，

都應(yīng)該果斷氣管插管，進行機械通氣362025/12/25下列情況需早期進行有創(chuàng)機械通氣：合并有肺水腫的STEMI，需要立即進行急診冠狀動脈造影和血運重建的患者；應(yīng)該早期直接予以氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣，保證足夠的氧供和減少氧耗；同時予以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，確保冠脈介入治療的順利進行。否則，在無創(chuàng)通氣失敗后才進行有創(chuàng)通氣，有可能延誤血運重建手術(shù)的進行，錯過手術(shù)最佳的時機。372025/12/25ESC指南建議：急性心力衰竭誘發(fā)的呼吸肌疲勞，引起高碳酸血癥、意識模糊和(或)呼吸頻率減慢的狀態(tài)，必須氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣。在有創(chuàng)通氣之前，應(yīng)先進行氧療或無創(chuàng)通氣（如CPAP或BiPAP等），糾正低氧血癥和高碳酸血癥型的呼吸衰竭。一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢，即預(yù)示著出現(xiàn)進行性二氧化碳麻醉狀態(tài)，應(yīng)立即進行氣管插管，開始進行有創(chuàng)機械通氣。而且，意識模糊的患者直接進行有創(chuàng)機械通氣可以避免胃反流引起的誤吸。382025/12/25心源性休克需要進行機械通氣的時機CS患者最佳的機械通氣時機，目前尚無大樣本前瞻性的隨機臨床試驗研究。Lesage等研究提示，AMI患者不論是否合并CS，需要進行有創(chuàng)機械通氣的患者，病死率仍很高。而Kontoyannis等研究報道，AMI合并CS患者應(yīng)用多巴胺和多巴酚丁胺難以維持的患者，應(yīng)用主動脈氣囊反搏，同時聯(lián)用呼氣末正壓通氣(PEEP）治療后，患者存活的可能性增加。這些研究至少提示：及時應(yīng)用機械通氣挽救CS患者生命的可能性增加；對需要行冠脈血運重建的呼吸衰竭和CS患者需要及時給予有創(chuàng)機械通氣治療。392025/12/25評估無創(chuàng)通氣效果的“黃金時機”很重要無創(chuàng)通氣開始后的第一個小時，這是評估患者治療效果的黃金時機。這段時間需要密切觀察病情變化，復(fù)查血氣分析，要盡早查出不能從無創(chuàng)通氣治療中受益的患者。如果評估認為病情沒有得到緩解，應(yīng)及時給予足夠的通氣支持或其他類型的呼吸支持治療。如果錯過了這個評估時機，在無創(chuàng)通氣更長時間后才評估其效果，將會延誤患者進行有創(chuàng)通氣的時機，這種延誤可能增加死亡風(fēng)險。402025/12/25機械通氣參數(shù)如何設(shè)置吸氧濃度：是維持SpO2在95％～98％，PaO2＞60mmHg的最低吸氧濃度。應(yīng)依據(jù)血氣分析和SaO2

及時減低FiO2。PEEP的選擇：4-8cmH2O為宜,不應(yīng)高于10cmH2O。BiPAP時:在保證潮氣量的前提下吸氣壓盡量<20cmH2O控制通氣時容量設(shè)定：盡可能保證平臺壓低于30cmH2O。呼吸頻率：

為15-20次/分412025/12/25有創(chuàng)通氣插管后初始階段的呼吸機參數(shù)設(shè)置插管后的初始階段，患者尚處于應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥物的階段，基礎(chǔ)通氣參數(shù)應(yīng)設(shè)為：(1)PEEP從5cmH20開始，達到優(yōu)化肺泡復(fù)張的目的，避免過高水平的PEEP，最大限度降低心血管風(fēng)險；(2)容量設(shè)定一般選擇正常潮氣量，在氣道壓很高時可選用小潮氣量（6mL／kg），盡可能保證平臺壓低于30cmH20和避免出現(xiàn)呼吸性酸中毒；(3)初始設(shè)定吸氧濃度可以為100％。呼吸頻率為12～15次／min，以保證足夠的氧供和二氧化碳清除。通氣一段時間后，必須根據(jù)上述原則個性化調(diào)整各項參數(shù)，以適應(yīng)患者的需求。同時監(jiān)測血氣分析，及時調(diào)整治療措施，保證患者適當?shù)难鹾稀?22025/12/25治療過程中監(jiān)測

動脈血氣、血乳酸水平、SVO2是必要的動脈血CO2的升高是氣管插管呼吸機輔助的指征。血乳酸水平有滯后現(xiàn)象，但仍是心衰好轉(zhuǎn)或惡化的重要生化指標，對選擇下一步的治療具有指導(dǎo)意義。SvO2的變化早于臨床癥狀的改善。432025/12/25機械通氣穩(wěn)定期應(yīng)用自主模式的時機：一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜劑逐漸減量，進入喚醒階段，就可以開始應(yīng)用自主通氣模式。然而機械通氣應(yīng)該盡早脫機，避免負面效應(yīng)出現(xiàn)(呼吸機或氣管插管相關(guān)性肺炎)；上機24h內(nèi)如果血流動力學(xué)、呼吸和代謝穩(wěn)定，就要及時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑劑量以適應(yīng)患者需要；在撤離了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑之后，心功能穩(wěn)定，就進人了脫機評估的階段。442025/12/25機械通氣時評估患者進入脫機階段的幾個因素：(1)有明確的證據(jù)證明患者的急性通氣功能衰竭處于可逆性和穩(wěn)定性的階段；(2)足夠的氣體交換，動脈血氣分析的氧合指數(shù)盡可能高于150～200mmHg，此時PEEP為5-8cmH20；(3)動脈血氣分析pH值高于7.25；(4)心血管狀況