非心臟手術(shù)的心血管危險(xiǎn)評(píng)價(jià)及處理第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科李虎非心臟手術(shù)心血管評(píng)價(jià)的意義臨床需求：兄弟科室最常見的會(huì)診要求心血管醫(yī)生的兩難：我怎么知道你手術(shù)能不能做？手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：非心臟手術(shù)25%～50%的圍手術(shù)期死亡來自心血管并發(fā)癥指南：1996ACC/AHA發(fā)布非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估指南，2002年更新麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)的影響抑制心肌收縮力，降低心排血量改變植物神經(jīng)功能，加快或者減慢心跳增加心肌對(duì)于兒茶酚胺類敏感性，誘發(fā)心律失常改變周圍血管張力，改變血壓和外周血流量抑制呼吸中樞，使心臟缺氧，誘發(fā)心律失常、心?；蛐呐K停搏不同麻醉劑或麻醉方式影響不盡相同乙醚：淺全麻：心率加快，心肌收縮力正常深全麻：心肌收縮力↓外周血管張力↓血壓↓氟烷：直接抑制心肌，增加對(duì)兒茶酚胺敏感性，與NE或NA合用易于出現(xiàn)室性心律失常硫噴妥鈉：抑制，劑量過大或注入過快血壓↓甚至心臟停搏麻醉對(duì)心血管系統(tǒng)的影響手術(shù)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響血壓↓甚至休克對(duì)于CHD患者可導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心力衰竭、心律失常乃至MI術(shù)后感染科誘發(fā)心力衰竭和心律失常深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞危險(xiǎn)分層患者自身危險(xiǎn)因素（預(yù)測(cè)因子）Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)非心臟手術(shù)本身的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)病人手術(shù)主要預(yù)測(cè)因子1不穩(wěn)定的冠心病急性（<7d）或近期（7～30d）MI，有重要缺血證據(jù)（臨床癥狀/無創(chuàng)性檢查證據(jù)）UAP或SAP>III級(jí)失代償性心力衰竭主要預(yù)測(cè)因子2嚴(yán)重的心律失常高度房室傳導(dǎo)阻滯器質(zhì)性心臟病的癥狀性心律失常室上性心律失常心室率未控制嚴(yán)重的瓣膜性心臟病中等預(yù)測(cè)因子輕度心絞痛（CCSI～2）陳舊性心肌梗死（病史/病理性Q波）心力衰竭代償期或既往的心力衰竭糖尿?。ㄓ绕涫切枰葝u素治療）腎功能不全次要預(yù)測(cè)因子高齡心電圖異常（左室肥厚、左束支阻滯、ST-T異常）非竇性心律運(yùn)動(dòng)耐力降低（如不能負(fù)重登一層樓）腦卒中史未控制的高血壓>10MET較大運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)（游泳、網(wǎng)球、自行車等）較繁重的日常工作Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級(jí)）5～10MET除塵或者洗碗爬樓梯或小山步行速度在6.4km/h以上短距離跑步中等運(yùn)動(dòng)量活動(dòng)（如跳舞，高爾夫等）Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級(jí)）Duke運(yùn)動(dòng)耐力指數(shù)（MET分級(jí)）1～4MET吃飯、穿衣、如廁在室內(nèi)走動(dòng)以3.2～4.8km/h速度在街區(qū)行走在室內(nèi)做非勞力家務(wù)MET≤4級(jí)是非心臟手術(shù)的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥>5%)急診大手術(shù)，尤其在高齡患者主動(dòng)脈或大血管手術(shù)外周血管手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、大量血或體液丟失的手術(shù)中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥幾率1~5%)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)胸腹腔手術(shù)外科矯形手術(shù)耳鼻喉科手術(shù)前列腺切除術(shù)心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（心血管并發(fā)癥<1%）內(nèi)窺鏡手術(shù)乳腺手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)其他淺表手術(shù)心臟病患者非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分級(jí)心血管病患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Goodman評(píng)估建議影響因素計(jì)分病史年齡>60歲56個(gè)月內(nèi)的心肌梗死10物理檢查第三心音奔馬律，頸靜脈怒張11主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄3心電圖非竇性心律，房性早搏7室性早搏>5次/min7實(shí)驗(yàn)室檢查PaO2<60mmHg/PaCO2>50mmHg;K+<3mmol/L/HCO3-<20mmol/L;BUN>50/Cr>3mg/dL;AST異常，慢性肝病，非心臟因素的長(zhǎng)期臥床3手術(shù)情況胸腹腔大型手術(shù)3急診手術(shù)4心血管病患者手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表危險(xiǎn)分級(jí)積分心臟死亡率威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥19771983I0～50.2%1%0.7%II6～122%7%5%III13～252%14%11%IV≧2656%78%22%心血管病患者的非心臟手術(shù)準(zhǔn)備要點(diǎn)缺血性心臟病瓣膜性心臟病高血壓心肌病心律失常缺血性心臟病常規(guī)檢查：血常規(guī)、胸片、12導(dǎo)聯(lián)ECG、血脂、血糖等血液動(dòng)力學(xué)檢查：血流變、纖溶系統(tǒng)功能、血小板功能超聲心動(dòng)圖：EF值預(yù)測(cè)晚期心血管事件，評(píng)估瓣膜功能、心肌肥厚等Holter和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：臨床判定為中高危的患者是必要的藥物治療：β阻滯劑可以改善缺血癥狀，降低總死亡率3.2%～8.3%（meta分析，來自Auerbachetc.）缺血性心臟病患者非心臟手術(shù)前血管重建如果有適合CABG的病變存在，中-高危非心臟手術(shù)前行CABG可能改善預(yù)后PCI術(shù)后的患者非心臟手術(shù)缺血事件率低PCI術(shù)后何時(shí)適合非心臟手術(shù)：?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張：至少一周BMS：至少4-6周DES：？急性心肌梗死康復(fù)期定義：MI發(fā)生30d~6mo危險(xiǎn)來源：神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，儲(chǔ)備不足，心肌重構(gòu)，易于發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Duke分級(jí)和手術(shù)分級(jí)同前，患者自身分級(jí)有差別時(shí)機(jī)選擇：MI1mo內(nèi)，非急診手術(shù)一般應(yīng)推遲。1mo后本身不作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌，應(yīng)做風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心肌梗死非心臟手術(shù)危險(xiǎn)分層高危

心肌梗死6周內(nèi)心絞痛分級(jí)CCSIII～I(xiàn)V梗死后新的缺血證據(jù)心力衰竭惡性心律失常血管重建6周內(nèi)（CABG&PCI）中危心肌梗死6周～3個(gè)月CCS分級(jí)1～2梗死后無新的缺血證據(jù)曾發(fā)生過圍手術(shù)期心肌缺血Holter監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)